劉 爽,秦 兵,王珞羽,孫紅艷

0 引言

隨著激光技術的進步,激光輔助的角膜屈光手術成為矯正近視的有效手段。飛秒激光制瓣準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond laser-assisted laserinsitukeratomileusis,FS-LASIK)和飛秒激光小切口基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction,SMILE)是目前飛秒激光在角膜屈光領域應用最廣泛的手術方式。飛秒激光是一種以脈沖形式運轉的激光,利用光爆破原理產生緊密相連的微氣泡從而對角膜基質進行切割,具有較高的安全性和可預測性[1]。角膜基質不透明氣泡層(opaque bubble layer,OBL)是由于氣泡在角膜基質中聚集無法及時排除而形成的不透明區(qū)域,是飛秒激光手術特有的并發(fā)癥[2]。本文就FS-LASIK和SMILE術中OBL產生的機制、分類、影響因素及其對術中操作和術后恢復的影響作如下綜述。

1 OBL形成的機制

OBL是飛秒激光作用于角膜組織后產生的氣泡通過膠原纖維間的間隙向切削平面上下方擴散形成的氣泡聚集體[3]。當超短脈沖的激光聚焦于角膜基質時,引起光裂解爆破以及產生等離子體,最終產生主要成分為二氧化碳和水蒸汽的微空化泡,暫時不能排出的微空化泡于角膜基質中融合從而形成OBL[4]。當空化氣泡大于等離子氣泡時,下一次的激光脈沖將落在前一個激光脈沖產生的空化氣泡內,并將熱量傳遞到氣泡內從而增大氣泡體積[5],OBL的面積也隨之增大。

2 OBL的分類和分級

目前最常用的分類方法是根據OBL的性質和發(fā)生時間分為“硬性”和“軟性”,“硬性”即所謂“早期型”,出現(xiàn)時間早,結構緊密;“軟性”即所謂“延遲型”,出現(xiàn)時間晚,形狀較為透明[6-8]。

唐水晶等[9]根據FS-LASIK術中OBL產生的形態(tài)及其對后續(xù)操作的影響將OBL分為瓣外OBL、瓣內快速OBL、瓣內慢速OBL。瓣外OBL發(fā)生在角膜瓣外,角膜瓣比較容易分離,對虹膜跟蹤以及準分子激光治療基本無影響;瓣內快速OBL,角膜瓣和基質層連接緊密,不易分離,氣泡不易驅離,從而影響準分子激光對基質切削的準確性和術后視覺質量,甚至會增加術后彌漫性層間角膜炎的風險;瓣內慢速OBL角膜瓣分離的難度位于二者之間。這種分類方法綜合考慮了OBL的定位及其對后續(xù)手術操作和術后視覺質量的影響,具有一定的臨床參考意義。

Mastropasqua等[8]為量化OBL的范圍和延伸趨勢,將角膜瓣劃分為4個象限并據此對OBL進行分級,依次為無、最小、輕度和中度。無即任何象限均無OBL存在,最小即在不超過1個象限的角膜瓣中存在OBL,輕度即在2個或3個象限發(fā)現(xiàn)OBL但沒有侵犯中央角膜的趨勢,中度即在3個象限中均有OBL且有侵犯中央角膜的趨勢。

T?b?caru等[10]根據OBL的范圍和位置分為3個等級,最小(OBL位于角膜瓣的邊緣和/或寬度<2mm)、中等(OBL位于瞳孔區(qū)附近和/或寬度在2～4mm)和嚴重(OBL位于中心和/或寬度>4mm)。

根據OBL面積大小進行分類是一種常見的分級方法,因此一些學者使用計算機軟件計算OBL的面積以評估OBL的影響[6-7,11]。Slade等[11]根據OBL面積占角膜基質床面積的大小將OBL分為0～5級。0級為無OBL,1級為OBL面積占基質床面積的1%～24%,2級介于25%～49%,3級介于50%～74%,4級介于75%～99%,5級為OBL占整個基質床面積的100%。這種分類方法可以非常直觀地了解到OBL的大小,但無法定位到OBL的位置。上述方法主要是基于FS-LASIK術中OBL的分級,也有學者將此方法應用于SMILE術中[12]。然而,SMILE術中由于光破裂作用形成的是雙平面,這可能會混淆計算機軟件對面積的精確計算,這種方法分析的只是后表面,而無法同時分析前后兩個平面,因此存在一定局限性。

由于SMILE術中OBL雙平面的特殊性,王雁團隊提出了一種新的SMILE手術相關的OBL分期、分級方法[13]。OBL位于透鏡后表面時為Ⅰ期,OBL位于透鏡前表面時為Ⅱ期。在Ⅰ期OBL中,根據OBL發(fā)生最大范圍至掃描透鏡邊緣的距離分為+～++++ 4個等級(圖1);Ⅱ期又分為中央型和彌散型兩種類型。該分類方法著重突出了氣泡距離透鏡邊緣的距離,當氣泡距離透鏡邊緣越近或越過透鏡邊緣時,會影響隨后的透鏡分離,造成透鏡撕裂、錯層分離或透鏡殘留。因而該分類方法對透鏡的分離和取出具有一定指導意義。

圖1 OBL Ⅰ期分級示意圖 +:OBL不超過透鏡邊緣內側或外側0.5mm,即圖示紅色和黃色區(qū)域;++:OBL不超過透鏡邊緣外側0.5mm,且不超過透鏡邊緣內側1mm,即圖示紅、黃和綠色區(qū)域;+++:OBL不超過透鏡邊緣外側0.5mm,且不超過透鏡邊緣內側1.5mm,即圖示紅、黃、綠、紫區(qū)域;++++:OBL不超過透鏡邊緣外側0.5mm,且越過透鏡邊緣內側1.5mm,即圖示4個顏色區(qū)域及中間白色區(qū)域均可見OBL。

Brar等[14]也針對SMILE手術設計了一種新的分級系統(tǒng)。沿角膜帽邊緣畫圓,通過兩條穿過中心的垂直線,把圓分成四等分,然后從中心畫出兩個等距同心圓,從而將該區(qū)域分成12個部分。根據圓的表面積,將5%、8%和12%的百分比分別分配給內圈、中圈和外圈的每個扇區(qū)。如果OBL分散在一個扇區(qū)內,則該扇區(qū)的百分比的一半用于評分(圖2)。

圖2 Brar SMILE OBL分級示意圖 該分級中若每個扇區(qū)中出現(xiàn)OBL,則該扇區(qū)百分比的一半用于賦分評級。

3 OBL形成的影響因素

OBL形成的影響因素眾多,患者術前的屈光度,角膜的各項參數如角膜厚度、角膜直徑,術中參數的設置如角膜瓣(帽)厚度、透鏡厚度、角膜(瓣)直徑、激光能量以及角膜生物力學乃至環(huán)境因素等因素均可影響OBL的形成。

3.1角膜厚度、角膜瓣(帽)厚度、透鏡厚度和殘余基質厚度王雁團隊有關SMILE術中OBL產生影響因素的多項研究均表明,較厚的中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT)是OBL產生的獨立危險因素[3,13,15-17]。此外,角膜帽厚度、透鏡厚度和殘余基質厚度(residual stromal thickness,RST)也是影響SMILE術中OBL形成的重要因素[3,12-13,15,18]。RST等于CCT減去角膜帽厚度和透鏡厚度,因此,上述因素是相互關聯(lián)的。當角膜厚度較厚或透鏡厚度較薄時,此時RST較厚,即在角膜厚度相同時去除的透鏡較薄,或角膜較厚而去除的透鏡厚度相同時,易發(fā)生OBL。研究表明,RST每增加1μm會使OBL形成的風險增加3%[13]。穆建華[18]研究發(fā)現(xiàn),在基線條件無統(tǒng)計學差異情況下,110μm的角膜帽設計較120μm設計的SMILE手術更容易出現(xiàn)OBL及透鏡分離困難,Liu等[19]報道了110μm角膜帽組OBL的發(fā)生率顯著高于150μm組,Wu等[20]的研究也表明,110μm的角膜帽設計透鏡前后表面OBL面積均比140μm角膜帽的OBL面積大。上述影響因素和角膜的生物結構密切相關。角膜基質不同部位的致密程度差異明顯,靠近前彈力層的前部基質較為致密,而深部的角膜基質較疏松[21],因此,當角膜帽厚度較薄或去除的透鏡厚度較小(即患者預矯正度數較低)時,產生的氣泡越靠近前彈力層,越不易擴散從而形成OBL,提示此時在分離透鏡時應小心謹慎,避免錯層或殘留透鏡等并發(fā)癥的發(fā)生。

上述因素同樣影響FS-LASIK術中OBL的形成,尤其是CCT。多項研究發(fā)現(xiàn),較厚的CCT也是FS-LASIK術中OBL形成的獨立危險因素[22-24],可以解釋為較厚的CCT具有更大的阻力和更緊密的角膜,增加了氣泡逸出的阻力。Lim等[5]進行的一項前瞻性研究表明,制作80μm角膜瓣厚度組出現(xiàn)OBL的概率高于120μm組,這與SMILE中的研究結果類似。作者的另一項研究進行的單因素分析也表明,角膜瓣厚度小于80μm的比大于80μm更容易發(fā)生OBL[25]。Visμmax的Flap2.0制瓣技術是蔡司公司最新研發(fā)的制瓣模式,該模式在8.1mm直徑角膜瓣的基礎上擴大0.3mm的角膜基質層掃描直徑[26]。制瓣模式的升級雖然在一定程度上降低了OBL的形成概率,但沒有改變角膜瓣厚度對OBL形成的影響[26-27]。李仕明等[27]發(fā)現(xiàn),在傳統(tǒng)制瓣模式(Flap1.0)下,角膜瓣厚度與角膜厚度的比值較小為OBL發(fā)生的危險因素。Wang等[26]進行的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn),新型制瓣模式(Flap2.0)下,較薄的角膜瓣依然是OBL發(fā)生的危險因素。唐水晶等[9]研究發(fā)現(xiàn),角膜越厚,角膜瓣越薄,越容易產生瓣內快速OBL。據此提出,在角膜厚度允許情況下,適當增加角膜瓣厚度以減少瓣內快速OBL。隨后又將此結論類推之SMILE術中,建議在角膜厚度允許情況下適當增加角膜帽厚度,減少瓣內快速OBL從而減少透鏡分離困難。但角膜帽厚度改變隨之導致透鏡位置改變,對屈光矯正的精確性也有一定影響。此外,增加角膜帽或角膜瓣厚度會影響角膜生物力學穩(wěn)定性,甚至引起角膜擴張[28-29]。由于影響OBL的因素眾多,單純通過增加角膜瓣或角膜帽厚度以減少OBL的方法是否有利于術中操作以及術后效果的提高還有待進一步研究。

3.2角膜直徑和角膜瓣直徑在FS-LASIK術中,有研究表明,無論OBL類型如何,角膜直徑越小,越容易發(fā)生OBL[23,30]。李仕明等[27]研究了新型制瓣模式(Flap2.0)下OBL發(fā)生的影響因素,結果發(fā)現(xiàn),較小的角膜直徑為OBL發(fā)生的危險因素。Mastropasqua等[8]也發(fā)現(xiàn),當角膜瓣直徑增加時,OBL的發(fā)生率顯著降低,表明較小角膜和角膜瓣可能是OBL形成的危險因素。在負壓吸引過程中,角膜較小者留在壓平錐鏡外的角膜組織更少,錐鏡內的區(qū)域相對高壓而其外的區(qū)域相對低壓,較小的低壓區(qū)面積使得氣泡疏散空間減少,因而更容易出現(xiàn)OBL。當角膜直徑較小時,對應的角膜瓣也相對較小,因而瓣下空間更小,氣體不易消散排出。He等[22]的研究與上述研究相反,在基線數據無差異情況下,與軟性OBL組相比,硬性OBL組患者具有更大的角膜直徑;而將兩組患者合并進行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),較大的角膜直徑是OBL發(fā)生的危險因素。這可能與作者在進行數據處理時沒有將采用新、舊兩種制瓣模式的患者進行區(qū)別分析有關,進而導致得出了非科學的結論。

FS-LASIK術中角膜瓣直徑常因角膜直徑變化而變化,而SMILE手術的角膜帽直徑則相對固定,因而Brar等[14]研究了錐鏡大小對OBL產生的影響,結果發(fā)現(xiàn),與中等尺寸錐鏡相比,使用小錐鏡可以減輕OBL的發(fā)生,因為較大尺寸會增加矢狀高度,并導致相對陡峭的擬合,這可能會妨礙氣泡逸出從而導致更嚴重的OBL。有關角膜直徑對SMILE術中OBL發(fā)生率的影響及其機制還有待進一步研究。

3.3屈光度和角膜曲率王雁等[15]先前的研究表明,屈光度對OBL形成無明顯影響,但隨后的研究發(fā)現(xiàn)球鏡和等效球鏡度數越高,越不容易發(fā)生OBL,且柱鏡度數對OBL的影響大于球鏡[3,17]。Wu等[23]研究也證實,柱鏡度數較高組OBL的發(fā)生率顯著降低。Wei等[31]發(fā)現(xiàn),角膜散光是OBL形成的獨立保護因素,可能與角膜散光可促進氣泡擴散有關。Son等[12]也報道了OBL面積大于5%角膜面積組的等效球鏡度數和散光值都明顯小于OBL面積較小組。上述現(xiàn)象的原因是,當散光值較大時,某一軸向的角膜形態(tài)更加突出,在負壓吸引時與環(huán)的接觸面之間存在空隙,因而降低了這一區(qū)域在負壓吸引后的壓力,從而易于氣泡的擴散[3]。屈光度對OBL形成的影響還與去除的透鏡厚度密切相關。當患者的角膜瓣(帽)厚度設定相同時,預矯正屈光度數越高,去除的透鏡厚度越厚,則RST越小,OBL形成的概率越小。

角膜曲率對OBL的影響尚存在爭議。在針對SMILE的研究中,王雁等[15]研究表明,與正常組相比,OBL組角膜角膜曲率(K)值無明顯差異,而劉莛等[32]的一項前瞻性研究表明,角膜高曲率組OBL發(fā)生率顯著高于低曲率組,但該研究樣本量較少,結論還需更多高質量的大樣本予以證實。在FS-LASIK術中,Jung等[24]的研究結果表明,高角膜曲率是OBL形成的危險因素。唐水晶等[9]也發(fā)現(xiàn),角膜曲率越大,越容易發(fā)生瓣內快速OBL。Courtin等[33]的研究表明OBL組和對照組相比K1和K2均無統(tǒng)計學差異。Wang等[26]對使用Flap2.0模式制瓣行FS-LSAIK手術的729眼進行回顧性分析則發(fā)現(xiàn),水平角膜曲率(K1)、垂直角膜曲率(K2)越大,發(fā)生OBL的概率越高。因此角膜曲率對OBL的影響以及在SMILE和FS-LASIK中是否存在差異還需進一步研究。

3.4角膜生物力學因素角膜阻力因子(corneal resistance factor,CRF)和角膜滯后量(corneal hysteresis,CH)是反映角膜生物力學特性的主要參數,也是影響OBL形成一個主要因素[23,33]。中央角膜厚度和CRF、CH成正比[34],這也從側面說明CRF、CH會影響OBL的形成。Courtin等[33]分析了生物力學因素對FS-LASIK術中OBL形成的影響,結果表明,CRF和CH是OBL形成的危險因素,且與OBL的面積顯著正相關,這與Wu等[23]的研究結果相一致。CH值與角膜的黏度成正比,與其彈性成反比。當CH值較大,即黏度較大,彈性較小時,OBL擴散的阻力增大,增加了OBL形成的風險。CRF是角膜受到的黏性阻力和彈性阻力之和,CRF越大,則角膜剛性越大、彈性越小,角膜的可逆變形能力越低,基質層之間的氣泡滲透越大,OBL形成的風險和面積越大[23]。

馬嬌楠等[3]使用Corvis ST測量壓平角膜時的偏移幅度、偏移面積以及角膜剛性參數,用以反映SMILE術中OBL的產生與角膜生物力學的關系,結果表明,偏移幅度和偏移面積與OBL的無明顯相關性,但和角膜剛性參數關系密切。角膜剛性參數代表角膜抵抗彈性形變的能力,剛性越大,彈性越小,組織間橋較厚,氣泡無法擴散從而形成OBL,這與Courtin等[33]和Wu等[23]的研究結果一致。但角膜的偏移幅度和面積在一定程度上反映了角膜彈性和黏滯性[3]。因此,二者與OBL的關系值得進一步研究。

3.5儀器設備和激光能量及脈沖頻率不同儀器設備產生OBL的概率也不盡相同。Ziemer和FS200飛秒激光機由于在角膜基質層間切削前作了氣體排出通道,所以產生OBL的概率較低,而Zeiss Visμmax是先進行層間切削而后進行瓣邊緣切削,因而產生OBL概率較高[9]。其次,Visμmax能量較低,抽吸壓力小,因而氣泡不易被吸出,殘留于基質內[24]。Kanellopoulos等[7]基于FS200飛秒激光機研究排氣管道寬度對OBL的影響,結果表明,1.7mm排氣管道組與1.3mm組相比,OBL的發(fā)生率和范圍都顯著降低。張鈺等[35]的研究發(fā)現(xiàn),術中排氣隧道的外口沒有與壓平錐外緣的空氣或液體連通而處于關閉狀態(tài)時會導致嚴重的OBL。以上研究證明角膜基質層間切削前是否設置排氣管道以及管道的寬度和質量是影響OBL形成的重要因素。Ziemer和FS200雖然都事先作了排氣管道,但由于激光能力和脈沖頻率的差異,OBL的發(fā)生概率也有較大差異。于秋菊等[36]研究發(fā)現(xiàn),使用FS200組發(fā)生OBL的概率遠高于Ziemer組,這種差異源于激光能量和脈沖頻率的差異。FS200為高能量低頻率,角膜切削過程是通過擴展的氣泡裂解組織,所以在激光運行中更可能會產生大量氣泡,而Ziemer由于低能量、高頻率的特性在切削角膜時是先做邊切后做床切,形成的氣泡少,角膜瓣也更容易分離,有利于氣泡排出,因而很少形成OBL[36]。

上述事實表明,不同設備使用的激光能量和脈沖頻率各異,對OBL的產生和后續(xù)操作均會產生影響。齊國武[37]發(fā)現(xiàn),相較于FS60飛秒激光機,新一代IFS激光機在制作角膜瓣時出現(xiàn)OBL的頻率更低,這可能是由于新一代激光機的頻率更高、掃描時間更短,因而降低了OBL的發(fā)生率;此外,IFS激光機的點間距小,更小的點間距減少了組織間連接,使得組織分離更加順易,角膜瓣更加均一、規(guī)整,有利于氣泡的排出。趙波[38]發(fā)現(xiàn),當點間距和行間距較大時,氣泡的融合作用減小,更易形成OBL。類似地,Kanellopoulos等[7]的研究證實在FS-LASIK術中,較小的點間距和行間距能顯著減低OBL的發(fā)生率。當脈沖頻率較低時,較寬的點間距和行間距可能會導致基質橋在分離面上的一些滯留,從而影響氣泡的逸出,而較高的脈沖速率形成的密集的點間距和行間距提高了分離面的質量,更有利于氣泡的排出[39]。更快的脈沖頻率也有利于在OBL擴散造成模糊效應之前進行角膜消融,最大限度減少OBL對手術操作的影響[40]。

Ma等[13]發(fā)現(xiàn),在SMILE術中,激光能量也會影響OBL的形成,較高的激光能量會增加OBL形成的風險。鐘梅等[41]發(fā)現(xiàn),SMILE術中部分OBL的形成是激光能量過高所致。刑星等[42]的研究表明SMILE術中激光能量過高易導致較為密集的OBL。當能量較大時,聚焦區(qū)產生大量的等離子體,激光在等離子體表面將發(fā)生強烈反射,使隨后發(fā)生爆破作用位置的能量密度減小,產生大量氣泡形成OBL[43]。雖然高能量會使透鏡的分離更加容易[44],但高脈沖能量伴隨著較快的氣泡產生速度,氣泡無法及時排出,從而在角膜層面產生壓痕,影響視覺質量[45];且高能量更容易導致炎癥反應,這也是FS-LASIK術后早期視力回復及視覺質量不佳的主要原因[46]。王佼佼等[47]的一項回顧性研究顯示:在最常見4.5μm點間距前提下,在常用能量范圍內(130～150nJ),5nJ的能量設置參數差異對Ⅰ期OBL的產生沒有明顯影響。這一結論與上述研究結果迥異,可能是上述研究并未對OBL進行分期,對Ⅰ期OBL和Ⅱ期OBL進行了混合處理。但這一結果表明點間距和能量之間可能存在一定的匹配關系。當點間距過小時,氣泡會迅速融合形成較大的OBL,影響激光對鄰近組織的氣化作用;若點間距過大,則容易形成黑斑和暗區(qū)。較小的能量意味著更小的氣泡,但當氣泡的直徑小于相鄰2個點的間距時,將會影響組織的切割;而過高的能量則會產生大量的氣泡,不僅影響術中操作,而且影響基質床表面光滑程度。未來可開展進一步研究,以確定點間距和最佳能量設置范圍,減少OBL的產生,提高視覺質量。

3.6其它因素Zeiss公司對Visμmax制瓣軟件進行了升級,升級后的新型制瓣模式(Flap2.0)掃描的角膜基質直徑比術前設計的角膜瓣直徑略大,但邊切直徑不變,因此在原設計的角膜瓣外圍產生一個環(huán)狀疏松區(qū)。而傳統(tǒng)制瓣模式(Flap1.0)未使用擴大的基質掃描技術。在此背景下,翟長斌教授團隊根據制瓣模式的不同將擬行FS-LASIK手術患者分為新型制瓣組(64眼)和傳統(tǒng)制瓣組(64眼),分析不同制瓣模式對OBL產生的影響,結果發(fā)現(xiàn),新型制瓣組OBL發(fā)生率明顯降低,這與環(huán)狀疏松區(qū)能夠及時將氣泡疏導出去密切相關[22,27]。俞瑩教授團隊納入715例接受FS-LASIK的患者(共1400眼)進行了更大樣本量的回顧性研究,同樣發(fā)現(xiàn),與Flap 1.0相比,使用Flap 2.0技術顯著降低了術中OBL的發(fā)生率(63.7%vs31.4%)[26]。由于Flap 2.0技術擴大了飛秒激光在角膜基質層間掃描的直徑,使掃描邊緣盡可能地靠近負壓吸引帽的邊緣,促進了氣泡的排出。因此,新型制瓣模式能有效減少OBL的發(fā)生率。

Jung等[24]和Lim等[25]均發(fā)現(xiàn),hard-docking是FS-LASIK術中OBL形成的又一危險因素,且這一因素在角膜瓣厚度大于80μm時影響更加明顯[25]。因此,在LASIK術中使用soft-docking技術能顯著減少OBL形成的概率。

Lin等[48]探究了FS-LASIK術中蒂角度大小和角膜瓣形狀對OBL形成的影響。該研究根據角膜瓣形狀(圓形對橢圓形)和蒂角度大小(50°對60°)將研究對象分為四組,結果表明,60°蒂角度、橢圓形角膜瓣組OBL面積明顯小于其它三組,表明較大的鉸鏈角的橢圓形角膜瓣不易發(fā)生OBL。較大的蒂角度由于提供了更寬的氣體排除通道,因而OBL面積較小,橢圓形角膜瓣的橫徑較圓形直徑增加了4%,所形成的層袋狀空間的邊緣位于圓形更外圍的位置,因而瓣下空間更大,這與角膜瓣對OBL的影響類似。但作者也謹慎指出,該結論可能只適用于基于EX500系統(tǒng)150Hz條件下,因而該結論在其它設備和系統(tǒng)條件下是否適用尚需進一步研究。

王雁教授團隊[15]的一項研究還發(fā)現(xiàn),OBL組和對照組眼壓差異具有統(tǒng)計學意義,但目前未見其它報道眼壓對OBL形成的影響,可能是由于樣本量較小造成的偶然誤差。

手術室環(huán)境的溫度和濕度可能也會影響OBL的產生[49-51],溫度與濕度的變化會影響激光能量的輸出,從而間接影響OBL的發(fā)生。因此提示我們要保證手術室溫度和濕度符合要求并保持穩(wěn)定。

4 OBL對術中和術后的影響

4.1OBL對術中的影響在FS-LASIK術中,OBL一般會隨著角膜瓣的掀起而自動消失,但掀瓣時OBL區(qū)的阻力較透明區(qū)明顯較大[52],如果OBL過多,會造成緊密的瓣黏附,從而造成撕瓣困難,甚至導致不規(guī)則的皮瓣界面。過多的OBL還會誤導或模糊激光軌跡,導致不完整的皮瓣切割,使掀瓣過程更加困難,產生撕裂皮瓣[22]。其次,OBL會影響術中殘留基質床厚度的精確測量。此外,OBL可能會影響準分子激光儀的虹膜定位跟蹤系統(tǒng),影響隨后的準分子激光消融的性能,從而延遲手術過程[7,48,53]。王萌萌等[54]研究還發(fā)現(xiàn),OBL會嚴重影響準分子激光機(Schwind Amaris 750)的靜態(tài)自旋追蹤矯正功能,而對動態(tài)自旋追蹤矯正功能無明顯影響。

在SMILE術中,OBL多為彌散狀,密度小,程度較輕,在分離透鏡前表面后基本消失,但出現(xiàn)在側切部位的OBL會妨礙隨后激光脈沖的正常通過,導致透鏡分離困難甚至無法分離,或形成透鏡撕裂、錯層分離或透鏡殘留[3,18]。Son等[12]研究發(fā)現(xiàn),OBL面積較大容易出現(xiàn)皮瓣撕裂。Ma等[13]的研究也表明,OBL會明顯增加透鏡分離的難度;Reinstein等[55]則報道了OBL引起的透鏡分離困難導致手術被迫停止而進行二次手術的案例。此外,后平面形成的OBL會干擾靶向前平面的激光,這可能會增加透鏡殘留的概率。

4.2OBL對術后的影響在FS-LASIK術中,趙波等[30]發(fā)現(xiàn),OBL對術后視力和屈光度均無影響;Jung等[24]的研究也認為,OBL對術后視力和視覺質量均無影響;王衛(wèi)群等[4]研究表明,OBL對術后視力和術后1mo總高階像差、球差和慧差均無影響;Kaiserman等[56]也發(fā)現(xiàn),OBL對術后視力無影響,但OBL組術后三葉草像差增加;Liu等[39]也報道了OBL未影響術后視力,但術后1mo時暗視對比敏感度稍下降。Son等[12]的研究發(fā)現(xiàn),OBL面積大小對術后3mo視力的影響無明顯差異。

在SMILE術中,郭云林等[57]研究發(fā)現(xiàn),OBL組和對照組術前和術后各時間點最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)比較差異均無統(tǒng)計學意義,調制傳遞函數截止空間頻率、眼內客觀散射指數也無明顯差異,但總高階像差相比具有統(tǒng)計學差異,說明OBL對視力和眼內散射均無明顯影響,但會對視覺質量產生輕度影響;穆建華[18]的研究則表明,角膜帽厚度差異導致的OBL會影響術后裸眼視力恢復的速度,但遠期裸眼視力也無明顯差異;Ma等[13]報道了OBL對術后遠期視覺效果無明顯影響。

以上研究均顯示,OBL對術后視力無明顯影響,但對視覺質量的影響尚存在一定爭議。實際臨床工作中,由于OBL的影響,在FS-LASIK術中掀瓣或SMILE術中透鏡分離時往往會造成過多的人工操作,導致基質上留下機械性劃痕;此外,硬性OBL或較大的氣泡會在角膜基質上形成凹槽,進一步加重了角膜基質表面的不規(guī)則指數的增加,從而影響術后視覺質量。

5 總結

OBL形成的影響因素眾多、相互影響,且和術者的操作技巧以及患者的配合程度密切相關。因此,術前應熟悉OBL的危險因素,在設計手術方案和儀器參數時應謹慎為之。當術中發(fā)生OBL時,在掀瓣或分離透鏡時要謹慎小心,不要使用過于銳利的器械,也不要過力分離,避免錯層;此外,要盡量減少操作,以免過多干擾角膜組織而影響術后恢復;當OBL出現(xiàn)在透鏡邊緣時,要小心操作,避免組織殘留。有關OBL的分級、分類尚需進一步探討以確定統(tǒng)一標準,以便開展臨床研究。如何避免OBL的危險因素以降低OBL的發(fā)生率以及不同類型、不同部位的OBL對術后恢復的影響還需大量臨床研究及長期觀察。