張萬成,葉親穎

0 引言

根據(jù)最新《屈光手術(shù)視覺質(zhì)量評(píng)價(jià)的專家共識(shí)》[1],合理的選擇視覺質(zhì)量評(píng)估方法,能更好地協(xié)助臨床,在圍手術(shù)期的設(shè)計(jì)、實(shí)施、完善視覺質(zhì)量的進(jìn)一步提高。該共識(shí)強(qiáng)調(diào)了人眼的視覺成像和視覺感知是心理和生理因素的結(jié)合,這意味著要最真實(shí)地反映人眼的視覺質(zhì)量,就必須將主觀和客觀兩方面合理地結(jié)合起來。本篇綜述主要就關(guān)于主觀視覺質(zhì)量調(diào)查表,結(jié)合有關(guān)影響視覺質(zhì)量的相關(guān)疾病狀態(tài),例如白內(nèi)障、屈光不正、青光眼、干眼、老視、弱視、視疲勞、視網(wǎng)膜疾病等多種疾病進(jìn)行闡述。為增加量變使用的便攜性,將針對(duì)部分量變進(jìn)行引用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,目前在國內(nèi)外眼科專業(yè)中應(yīng)用頻次較高的視功能量表有:(1)視功能問卷(visual function,VF)、生存質(zhì)量問卷調(diào)查(quality of life, QOL)[2];(2)視功能指數(shù)量表(visual function index 14,VF-14)[3];(3)視功能相關(guān)生命質(zhì)量量表(national eye institute visual functioning questionnaire-25,NEI-VFQ-25)[4];(4)眼表疾病指數(shù)量表(ocular surface disease index,OSDI)[5];(5)視覺質(zhì)量(quality of vision,QoV)[6];(6)青光眼患者生活質(zhì)量評(píng)分(glaucoma quality of life-15,GQL-15)[7];(7)視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表(scale of quality of life for diseases with visual impairment, SQOL-DVI)[8];(8)屈光不正生存質(zhì)量量表-42(national eye institute refractive error quality of life instrument-42,NEI-RQL-42)[9]等。另有屈光不正生存質(zhì)量量表(RSVP)、屈光矯正對(duì)生活質(zhì)量的影響(QIRC)、日常視覺活動(dòng)量表(ADVS)、健康狀況調(diào)查表(SF-36)等量表,但因近5a研究中應(yīng)用頻次較少,在此不展開闡述。

1 目前常見視覺質(zhì)量問卷調(diào)查量表

1.1VF-QOL量表設(shè)計(jì)特點(diǎn)VF問卷內(nèi)容包括:日常生活的局限性、周圍視野、感覺適應(yīng)、立體視覺共4個(gè)方面的指標(biāo)。問卷涉及中心視力、色覺、周圍視力、立體覺和明暗適應(yīng)的各個(gè)方面,以綜合評(píng)價(jià)反映患者視功能情況。QOL問卷也包含以下幾個(gè)方面:日常生活、日?；顒?dòng)能力、社交能力、自理能力、心理方面;問卷內(nèi)容主要涉及心理方面問題。對(duì)于VF問卷和QOL問卷的每一個(gè)問題,由無困難、輕度困難、中等困難、最大困難分別記為:1、2、3和4分4個(gè)等級(jí)。其中,100分則代表的是最小困難以及視功能和生存質(zhì)量無損害,0分所代表的是最大困難,即視覺功能和生存質(zhì)量的受損程度達(dá)到了最為嚴(yán)重的程度[10]。

量表主要應(yīng)用方向和趨勢(shì):VF-QOL量表是Aravind眼科醫(yī)院與美國眼科研究所協(xié)作制定的,經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院翻譯后,目的在于供發(fā)展中國家使用。調(diào)查表分《視功能量表》(VF)和《生活質(zhì)量量表》(QOL)在早中期白內(nèi)障術(shù)前評(píng)估患者視覺質(zhì)量,術(shù)后視覺質(zhì)量情況等方面應(yīng)用效果明確,應(yīng)用較為廣泛[11]。王恩洪[11]經(jīng)研究對(duì)VF-QOL量表做出總結(jié):視力≥0.5白內(nèi)障患者若對(duì)白內(nèi)障手術(shù)與否感到迷茫時(shí),推薦將手術(shù)參考值:VF問卷分?jǐn)?shù)<73.3分,QOL問卷分?jǐn)?shù)<94.4分作為進(jìn)行手術(shù)治療的參考值,該參考值在VF-QOL量表應(yīng)用的研究中擁有較好的信度及效度。但近些年的該量表逐漸減少應(yīng)用的原因,可能是隨著患者文化程度及接受程度的提高、生活方式的多元化,需要內(nèi)容更豐富的量表來評(píng)估患者的視覺質(zhì)量有關(guān)。

1.2VF-14量表設(shè)計(jì)特點(diǎn)VF-14量表由美國國立眼科研究所研發(fā),目的是評(píng)估知識(shí)層次較高,生活質(zhì)量要求較高,社會(huì)活動(dòng)多元化患者的視覺質(zhì)量,該表經(jīng)過對(duì)量表的翻譯-回譯-文化適應(yīng)性修訂,形成VF-14量表中文修訂本[12]。VF-14量表是基于日常生活中可能受白內(nèi)障影響的14項(xiàng)視力相關(guān)活動(dòng)設(shè)計(jì):三種閱讀活動(dòng)(小字、報(bào)紙/書籍和大字)、識(shí)別人臉、看清臺(tái)階、看到交通/街道標(biāo)志、做精細(xì)的手工、玩游戲、做運(yùn)動(dòng)、做飯、做家務(wù)、看電視、白天開車和晚上開車等,每個(gè)項(xiàng)目從0～4分為5個(gè)等級(jí),分別為:0級(jí)沒有困難,計(jì)4分;1級(jí)有點(diǎn)困難,計(jì)3分;2級(jí)中等困難,計(jì)2分;3級(jí)非常困難,計(jì)1分;4級(jí)完全沒法完成,計(jì)0分。所有評(píng)分不適用的患者不屬統(tǒng)計(jì)范疇,最終各項(xiàng)求均值后計(jì)為0～100分,分?jǐn)?shù)愈高,反映手術(shù)預(yù)后愈好[13-14]。

量表主要應(yīng)用方向和趨勢(shì):第十五屆國際眼科學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議[15]得出:中文修訂本VF-14量表在評(píng)價(jià)白內(nèi)障患者視功能相關(guān)生存質(zhì)量方面有一定的鑒別力,具有較好的信度和效度,可適用于臨床評(píng)價(jià)白內(nèi)障患者的生活質(zhì)量的結(jié)論。研究發(fā)現(xiàn),使用該量表對(duì)白內(nèi)障患者進(jìn)行評(píng)估時(shí),不因植入的人工晶狀體(intraocular lens,IOL)不同對(duì)該量表評(píng)分意義產(chǎn)生影響[13,16],但胡曉昕等[17]指出該量表在評(píng)價(jià)患者本身存在散光等屈光不正的情況下存在不足,需謹(jǐn)慎參考,另有研究進(jìn)一步提出VF-14量表盡管作為一種國際上被廣泛使用和認(rèn)可的白內(nèi)障術(shù)后視力評(píng)價(jià)工具,但是對(duì)于文化程度低的白內(nèi)障患者或不適用,應(yīng)將患者文化程度對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響考慮在內(nèi)[18]。

1.3OSDI量表設(shè)計(jì)特點(diǎn)OSDI量表涵蓋了眼部癥狀的表現(xiàn)、視覺功能的表現(xiàn)以及環(huán)境因素的影響,眼部癥狀包括眼睛畏光、異物感、眼痛不適;視覺功能包括視物模糊、視力不良;環(huán)境誘發(fā)包括閱讀、夜間駕車、用電腦工作、看電視、遇到風(fēng)沙時(shí)、在干燥及低濕度地區(qū)時(shí)、在空調(diào)環(huán)境中;共12項(xiàng),每項(xiàng)得分為0～4分,0分為從未有,4分為持續(xù)不適?？偡e分=各方面積分之和×25/答題數(shù),滿分100分,總分為0分是沒有失能,100分是完全失能[19]。

主要應(yīng)用方向和趨勢(shì):OSDI量表作為一種成熟的干眼癥狀評(píng)估工具,已被廣泛運(yùn)用,其信度、效度和診斷價(jià)值已經(jīng)得到充分驗(yàn)證。有研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于目前在國內(nèi)廣泛使用的OSDI、Salisbury眼睛評(píng)價(jià)問卷調(diào)查表(salisbury eye evaluation questionnaire,SEEQ)以及Mc Monnie干眼病史問卷調(diào)查(Mc Monnie questionnaire,MQ)三種調(diào)查表進(jìn)行比較,通過評(píng)估它們?cè)谛哦群托Ф?、眼部診斷價(jià)值以及相關(guān)性方面的表現(xiàn),得出結(jié)論:MQ和OSDI主要用于干眼的診斷,SEEQ則主要用于干眼的流行病學(xué)調(diào)查;盡管三份問卷均具有較高的干眼診斷價(jià)值,但OSDI評(píng)分高低能夠有效區(qū)分輕度干眼、中度干眼和重度干眼,在干眼的嚴(yán)重程度判別方面具有更大的意義[20],間接證明了該量表在輔助干眼診斷及治療不可或缺的地位[21]。不僅如此,趙慧等[22]使用以下三種量表:中國干眼問卷、OSDI、干眼相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分(dry eye-related quality-of life score,DEQS),用以評(píng)估干眼相關(guān)癥狀,得出中國干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)與亞洲干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)的相似率達(dá)97.2%的結(jié)論[23],反映出該量表的高價(jià)值。隨著對(duì)該量表的研究和應(yīng)用,近年來被用于糖尿病及脂代謝異常所致干眼的研究明顯增加[24-25]。因OSDI量表反映眼表情況的良好信度,目前許多研究將其用于評(píng)估角膜屈光手術(shù)的視覺質(zhì)量[26-28],亦有研究將QoV與OSDI結(jié)合使用,用于評(píng)估眼內(nèi)屈光手術(shù)的視覺質(zhì)量[28-29]。

1.4QoV量表設(shè)計(jì)特點(diǎn)QoV量表讓患者先閱讀QoV說明圖片,再填寫QoV調(diào)查問卷,其中包括光暈、眩光、星芒、視物模糊、視物朦朧、視物變形、視覺波動(dòng)、聚焦困難及立體視覺;按出現(xiàn)的頻率、嚴(yán)重程度及影響生活程度評(píng)分,每項(xiàng)得分為0～3分,0分為從未有,3分為持續(xù)、嚴(yán)重、非常影響?？偡譃楦鞣e分之和,并對(duì)白天視力和夜間視力情況進(jìn)行評(píng)分,為0～10分。0分為極差,10分為極好[30]。

量表主要應(yīng)用方向和趨勢(shì):量表有說明圖片,不僅僅只有文字描述是其特色(圖1)。有研究表明,QoV調(diào)查問卷適用于評(píng)估所有類型包括屈光矯正手術(shù)和眼睛疾病的視覺質(zhì)量[6],但近年來似乎也只是在白內(nèi)障相關(guān)研究中多見[31],總體數(shù)量不多,其原因可能是該量表內(nèi)容側(cè)重于主觀感受,而心理學(xué)和社會(huì)學(xué)內(nèi)容相對(duì)較少有關(guān)。

圖1 QoV量表圖片 圖片資源來自Colm McAlinden《The development of an instrument to measure quality of vision: the Quality of Vision (QoV) questionnaire》[6]。

1.5GQL-15量表設(shè)計(jì)特點(diǎn)量表涵蓋了中心視力和近視力(2個(gè)項(xiàng)目)、明適應(yīng)和暗適應(yīng)能力(6個(gè)項(xiàng)目)、周圍視力(6個(gè)項(xiàng)目)和戶外活動(dòng)能力(1個(gè)項(xiàng)目)4個(gè)主要方面[7],內(nèi)容貼合青光眼患者的視功能狀態(tài)。每個(gè)項(xiàng)目以五分制進(jìn)行評(píng)分(1表示無困難,5表示嚴(yán)重困難),而如果參與者因非視覺原因沒有進(jìn)行活動(dòng),則標(biāo)記為0[32]。有研究將輕度視野缺損:20.76分,中度視野缺損:28.73分,重度視野缺損:44.55分,區(qū)分具體分值的意義,得分越高代表完成該項(xiàng)目的困難越大,對(duì)應(yīng)的視覺生活質(zhì)量就越低[33]。

量表主要應(yīng)用方向和趨勢(shì):GQL-15通常指2003年由Nelson和Aspinall設(shè)計(jì)的版本[34],中文版與英文版的信效度水平表現(xiàn)接近,故可以作為評(píng)價(jià)青光眼患者與視覺有關(guān)生活質(zhì)量的有效、可靠測(cè)量工具[35]。有研究顯示:采用GQL-15和綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)對(duì)患者的視覺生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),研究發(fā)現(xiàn)GQL-15評(píng)分與焦慮癥狀評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),提示青光眼患者GQL-15評(píng)分的高低在很大程度上與焦慮情緒有關(guān),可以判別焦慮有無影響評(píng)分,另有研究指出GQL-15評(píng)分高低與患者視野缺損類型有關(guān)[36]。此外,在GQL-15與NEI-VFQ-25相比較的研究中,發(fā)現(xiàn)兩者在評(píng)估輕、中、重度青光眼均可靠,在大多數(shù)相關(guān)的子量表、領(lǐng)域和問題中,他們彼此之間有很強(qiáng)的相關(guān)性;但NEI-VFQ-25能提供關(guān)于疾病一般情況、心理和社會(huì)影響的信息,這也提示了GQL-15在這些方面的不足[37]。

1.6SQOL-DVI量表設(shè)計(jì)特點(diǎn)該評(píng)估量表以4個(gè)維度對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,其中包括8個(gè)條目的臨床癥狀和視功能、4個(gè)條目的身體機(jī)能、4個(gè)條目的社會(huì)活動(dòng)和4個(gè)條目的精神心理,每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分在0～10分之間,總分高達(dá)200分,得分愈高則代表生活質(zhì)量愈好[38]。

量表主要應(yīng)用方向和趨勢(shì):SQOL-DVI量表是于強(qiáng)等[39]為視功能損害患者設(shè)計(jì),用于評(píng)價(jià)不同視覺損害的白內(nèi)障及視野損害的青光眼患者,結(jié)合近年來的研究,更傾向于使用該量表評(píng)價(jià)甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid associated ophthalmopathy, TAO)患者,并總結(jié)出:SQOL-DV1量表為評(píng)價(jià)TAO患者生活質(zhì)量提供了一個(gè)有效且值得信賴的工具,可以應(yīng)用于TAO患者臨床生活質(zhì)量測(cè)量及相關(guān)研究中[40-41]。在另一個(gè)應(yīng)用趨勢(shì)上,有學(xué)者將該表用于評(píng)價(jià)干眼的治療效果和指標(biāo),有較好的信度和效度[38,42]。但相較其他量表,其10個(gè)等級(jí)的評(píng)分規(guī)則可能顯得繁復(fù)或不夠嚴(yán)謹(jǐn),評(píng)估結(jié)果需謹(jǐn)慎參考。

1.7NEI-RQL-42量表設(shè)計(jì)特點(diǎn)量表目的是測(cè)量屈光不正患者相關(guān)的生活質(zhì)量。共分為13個(gè)項(xiàng)目,共42題,包括矯正依從性、矯正不良、視力清晰度、近視、遠(yuǎn)視、視覺波動(dòng)、行動(dòng)受限、眩光、癥狀、焦慮、預(yù)期、外觀、滿意度等,最終的分值以每道題的總分值相加[43-44]。

量表主要應(yīng)用方向和趨勢(shì):該表主要應(yīng)用于屈光性手術(shù)中,包括角膜屈光手術(shù)[44]及晶狀體源性屈光手術(shù),其效度及信度良好,特別是在屈光性白內(nèi)障手術(shù)的研究中,該量表體現(xiàn)了良好的適應(yīng)性[45]。研究顯示,對(duì)于不同類型的人工晶狀體,該表的信度及效度同樣良好,然而,該問卷的心理測(cè)量方面被發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不足[43,46-47],這可能是該量表沒有被廣泛使用的原因。

1.8NEI-VFQ-25量表設(shè)計(jì)特點(diǎn)NEI-VFQ-25量表共12個(gè)維度,由26個(gè)條目組成1個(gè)“總體健康”分量表和11個(gè)視覺相關(guān)分量表,這11個(gè)與視覺有關(guān)的組成部分是整體視覺、眼部疼痛、近距離活動(dòng)、遠(yuǎn)距離活動(dòng)、社交功能、視覺依賴、駕駛能力、色覺、心理健康、角色困難、周邊視覺。根據(jù)受試者的反應(yīng),每個(gè)條目都轉(zhuǎn)化成一個(gè)分?jǐn)?shù),26個(gè)條目得分范圍均為0～100分,若患者應(yīng)答1、2、3、4、5,則分別計(jì)0、25、50、75、100分。量表的分?jǐn)?shù)越高,則說明其對(duì)應(yīng)的視覺相關(guān)生存質(zhì)量越好,分?jǐn)?shù)越低,則反映其對(duì)應(yīng)的視覺相關(guān)生存質(zhì)量越差[48-49]。

量表主要應(yīng)用方向和趨勢(shì):NEI-VFQ-25量表是NEI-VFQ-51量表的簡(jiǎn)縮版本,最初由13個(gè)分量表51個(gè)條目組成,但由于條目較多,完成評(píng)估耗時(shí)較長(zhǎng),不適用于臨床上使用,后經(jīng)改進(jìn)縮減形成了現(xiàn)在的NEI-VFQ-25,該量表的中文版本經(jīng)證實(shí)其信效度水平良好[50-51]。研究發(fā)現(xiàn)[52],通過比較NEI-VFQ-25、SQOL-DVI、VF-QOL發(fā)現(xiàn),三種量表各有優(yōu)缺點(diǎn),能夠從不同角度評(píng)價(jià)患者的身心健康狀況,但相較而言,NEI-VFQ-25量表更全面。該量表在臨床中使用普及廣泛,近年來,越來越多的眼科醫(yī)生借助NEI-VFQ-25量表來全面地分析疾病或手術(shù)對(duì)患者視覺質(zhì)量的影響,比如評(píng)估白內(nèi)障[53]、青光眼[54]、角膜移植[52]等,在糖尿病視網(wǎng)膜病變[55-56]、黃斑病變[57]、Graves眼病[58]、免疫性眼病[59]、視網(wǎng)膜色素變性[60]、干眼[61]等慢性眼病中也有應(yīng)用[60,62-63],可見該量表的應(yīng)用頻次高,涵蓋面廣。有一項(xiàng)研究表明,該量表不適用于評(píng)估典型中國白內(nèi)障患者,但還需進(jìn)一步驗(yàn)證[64]。此外,該量表在屈光性白內(nèi)障、飛秒屈光手術(shù)所致干眼中研究的價(jià)值還有待挖掘,是否可以添加或修改部分內(nèi)容來彌補(bǔ)其在屈光不正方面的不足還有待研究。

2 總結(jié)與展望

綜上所述,我們得知:視覺問卷調(diào)查量表的使用范圍不再限于一種疾病,更多的是對(duì)總體視覺質(zhì)量的全面評(píng)價(jià)的結(jié)果,一份適合患者的量表在臨床工作中是尤為重要的,不僅可幫助臨床醫(yī)生選擇治療方案,對(duì)于疾病預(yù)后的指導(dǎo)工作也起到重要作用。目前應(yīng)用頻次最高的量表為NEI-VFQ-25,量表的組成結(jié)構(gòu)全面,內(nèi)容貼切患者的主觀感覺、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)內(nèi)容,其信度和效度高。QoV量表附帶說明圖片的形式是其特點(diǎn),比純粹的文字表述更形象、淺顯易懂,或許在未來的視覺問卷調(diào)查表中加入說明圖片的形式是一個(gè)新方向。目前人們?cè)絹碓疥P(guān)注視覺功能,隨著我們對(duì)眼科疾病認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步加深,視覺問卷調(diào)查表的設(shè)計(jì)也必將會(huì)有進(jìn)一步的改良和調(diào)整,近年來,人工智能(artificial intelligence, AI)在白內(nèi)障[65]、青光眼[10]、糖尿病視網(wǎng)膜病變[66]等眼科學(xué)研究中逐漸推廣,AI使眼科醫(yī)生能夠提供高質(zhì)量的診斷或治療,并應(yīng)對(duì)21世紀(jì)眼科的復(fù)雜性[67],因此使用AI選擇、制定適合患者的視覺量表或是新的創(chuàng)新方向。