李文靜,劉 洋,王政來,張金金,馬 臻,周玲婕,蔡 博,莊文娟

0 引言

近視是目前全球關(guān)注的一個重大公共衛(wèi)生問題,全世界約有14.06億人患有近視,約占世界人口的22.9%[1],而我國也是一個近視大國[2],隨著人們對生活質(zhì)量的要求越來越高, 更多的人會選擇角膜屈光手術(shù)進(jìn)行近視矯正。飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction, SMILE)和飛秒激光制瓣準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laser-assisted laserinsitukeratomileusis, FS-LASIK)作為目前臨床上主流的角膜屈光手術(shù)得到越來越廣泛的認(rèn)可[3],但術(shù)后由于角膜厚度變薄導(dǎo)致的生物力學(xué)穩(wěn)定性降低而發(fā)生的醫(yī)源性角膜擴(kuò)張[4]等嚴(yán)重并發(fā)癥也同樣被屈光醫(yī)師越來越重視。關(guān)于SMILE和FS-LASIK術(shù)后的角膜生物力學(xué)特性的改變,Liu等[5]研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性沒有顯著差異,而He等[6]發(fā)現(xiàn)與FS-LASIK相比,SMILE術(shù)后角膜生物力學(xué)更加穩(wěn)定,因此本研究通過可視化角膜生物力學(xué)分析儀(Corvis ST)對中度近視患者SMILE和FS-LASIK手術(shù)前后角膜生物力學(xué)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行觀察,分析兩種手術(shù)術(shù)后生物力學(xué)的變化特點(diǎn),試圖為臨床上個性化的屈光手術(shù)方式選擇提供更多的理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2020-11/2021-11在寧夏眼科醫(yī)院視光中心就診且行FS-LASIK或SMILE中度近視患者65例130眼作為研究對象,考慮雙眼存在關(guān)聯(lián),雙眼同時(shí)滿足條件選右眼進(jìn)行研究,按照患者自愿選擇手術(shù)方式的不同,分為SMILE組30眼,FS-LASIK組35眼。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡:18～45歲;(2)術(shù)前等效球鏡-3.00～-6.00D;(3)1a以內(nèi)屈光度變化≤0.5D;(4)術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)≥0.8;(5)術(shù)前軟性角膜接觸鏡停戴2wk以上,硬性角膜接觸鏡停戴4wk以上,角膜塑形鏡停戴3mo以上。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)術(shù)前角膜厚度<480μm,預(yù)計(jì)術(shù)后角膜殘留基質(zhì)床厚度<280μm;(2)嚴(yán)重的角膜疾病,任何眼手術(shù)史、眼腫瘤史、眼前節(jié)疾病、活動性眼部病變或感染、眼底病變者;(3)處于妊娠期和產(chǎn)后哺乳期。本研究符合《赫爾辛基宣言》,已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:2020-KY-GZR019),所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法所有患者術(shù)前均行裸眼視力(uncorrected visual acuity, UCVA)、綜合驗(yàn)光、非接觸式眼壓、裂隙燈檢查、三面鏡眼底檢查、眼軸、OCT、角膜地形圖(Pentacam)和新型可視化角膜生物力學(xué)分析儀(Corvis ST)等常規(guī)檢查。術(shù)前常規(guī)沖洗結(jié)膜囊、消毒,采用4g/L鹽酸奧布卡因表面麻醉。手術(shù)室的溫度和濕度均控制在機(jī)器要求的正常范圍之內(nèi),術(shù)前機(jī)器均完成能量測試。所有患者手術(shù)均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。

1.2.1SMILE手術(shù)方法采用Visu Max飛秒激光機(jī)器。(1)患者仰臥位,頭位固定后鋪無菌洞巾,囑患者注視固視燈,行雙眼中心定位后非壓平錐鏡吸引并固定眼球;(2)透鏡和角膜帽參數(shù)設(shè)定為:透鏡直徑為6.0～6.5mm,角膜帽厚度為120μm,直徑大于透鏡1mm;(3)激光掃描的順序?yàn)橥哥R后表面、透鏡邊切及前表面,最后在120°位置形成角膜小切口,寬度2.0mm;掃描完成后經(jīng)小切口分離并取出透鏡,術(shù)畢妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼。

1.2.2FS-LASIK手術(shù)方法采用Wavelight FS200聯(lián)合Wavelight EX500準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)。(1)患者仰臥位,固定頭位,鋪無菌洞巾,負(fù)壓環(huán)檢測完成后負(fù)壓環(huán)吸引眼球形成第一負(fù)壓,顯微鏡下將術(shù)眼角膜置于視野中央移動手柄形成第二負(fù)壓飛秒激光掃描制作角膜瓣,角膜瓣參數(shù)設(shè)置為厚度100～105μm,大小依據(jù)術(shù)前患者角膜及屈光度個性化設(shè)置;(2)虹膜恢復(fù)器鈍性分離并掀開角膜瓣,Wavelight EX500準(zhǔn)分子激光切削角膜組織,平衡鹽溶液沖洗角膜基質(zhì)面,復(fù)位角膜瓣,術(shù)畢妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼。

1.2.3術(shù)后用藥所有患者術(shù)后使用0.3%左氧氟沙星滴眼液4次/天,共2wk;0.1%氟米龍滴眼液4次/天,每周遞減1次,共1mo;0.1%玻璃酸鈉滴眼液4次/天,共1mo,個別患者根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況藥物有所調(diào)整。

1.2.4觀察指標(biāo)分別于術(shù)后1、3mo對所有患者進(jìn)行UCVA、眼壓(intraocular pressure, IOP)、電腦驗(yàn)光、裂隙燈顯微鏡、角膜生物力學(xué)檢查。每種設(shè)備檢查均由同一位專業(yè)熟練的技師完成。Corvis ST檢查過程:受檢者將下頜置于下頜托上,前額緊貼額托,多次眨眼后睜開雙眼注視紅色固視目標(biāo),直到屏幕中4條線交叉處的圓圈中間顯示“+”字,自動檢測并獲得測量結(jié)果。每例患者每眼測量3次質(zhì)量“OK”后取平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所得生物力學(xué)參數(shù)包括中央角膜厚度(central corneal thickness, CCT)、綜合半徑(integrated radius, IR)、反向凹面半徑(inverse concave radius, ICR)、最大壓陷曲率半徑(central curvature radius at highest concavity, HC-Radius)、形變幅度比值(deformation amplitude ratio 2mm, DAR2)、硬度指數(shù)(stiffness parameter at first applanation,SP-A1)、相關(guān)厚度-水平方向(ambrosio relational thickness,ARTh)值。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前基線資料比較本研究收集中度近視患者65例65眼,FS-LASIK組35例35眼,年齡18～37歲,等效球鏡-3.00～-5.75D;SMILE組30例30眼,年齡18～39歲,等效球鏡-3.00～-5.50D。兩組患者術(shù)前基線資料以及角膜生物力學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1～7。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較

2.2兩組患者手術(shù)前后角膜生物力學(xué)參數(shù)比較

2.2.1兩組患者手術(shù)前后IR比較兩組患者手術(shù)前后IR組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1.956,P組間=0.167),時(shí)間和交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=186.149,P時(shí)間<0.001;F交互=4.286,P交互=0.018)。SMILE組術(shù)后1、3mo IR值均較術(shù)前明顯增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),術(shù)后3mo與術(shù)后1mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.161)。FS-LASIK組術(shù)后1、3mo IR值均較術(shù)前明顯增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),術(shù)后3mo與術(shù)后1mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.533),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后IR比較

2.2.2兩組患者手術(shù)前后ICR比較兩組患者手術(shù)前后ICR組間和交互作用比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.002,P組間=0.965;F交互=1.533,P交互=0.223),時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=48.954,P時(shí)間<0.001)。SMILE組術(shù)后1、3mo ICR值均較術(shù)前明顯增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),術(shù)后3mo與術(shù)后1mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.227)。FS-LASIK組術(shù)后1、3mo ICR值均較術(shù)前明顯增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),術(shù)后3mo與術(shù)后1mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.528),見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后ICR比較

2.2.3兩組患者手術(shù)前后DAR2比較兩組患者手術(shù)前后DAR2組間和交互作用比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.562,P組間=0.456;F交互=0.614,P交互=0.544),時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=129.026,P時(shí)間<0.001)。SMILE組術(shù)后1、3mo DAR2值均較術(shù)前明顯增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),術(shù)后3mo與術(shù)后1mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。FS-LASIK組術(shù)后1、3mo DAR2值均較術(shù)前明顯增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),術(shù)后3mo與術(shù)后1mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000),見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后DAR2比較

2.2.4兩組患者手術(shù)前后SP-A1比較兩組患者手術(shù)前后SP-A1組間和交互作用比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.000,P組間=0.997;F交互=1.492,P交互=0.233),時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=108.967,P時(shí)間<0.001)。SMILE組術(shù)后1、3mo SP-A1值均較術(shù)前明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),術(shù)后3mo與術(shù)后1mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.728)。FS-LASIK組術(shù)后1、3mo SP-A1值均較術(shù)前明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),術(shù)后3mo與術(shù)后1mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000),見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后SP-A1比較

2.2.5兩組患者手術(shù)前后ARTh比較兩組患者手術(shù)前后ARTh組間和交互作用比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1.169,P組間=0.284;F交互=0.864,P交互=0.426),時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=243.832,P時(shí)間<0.001)。SMILE組術(shù)后1、3mo ARTh值均較術(shù)前明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),術(shù)后3mo與術(shù)后1mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。FS-LASIK組術(shù)后1、3mo ARTh值均較術(shù)前明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),術(shù)后3mo與術(shù)后1mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.838),見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后ARTh比較

2.2.6兩組患者手術(shù)前后HC-Radius比較兩組患者手術(shù)前后HC-Radius組間和交互作用比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.247,P組間=0.621;F交互=0.910,P交互=0.408),時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=68.691,P時(shí)間<0.001)。SMILE組術(shù)后1、3mo HC-Radius值均較術(shù)前明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),術(shù)后3mo與術(shù)后1mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.052)。FS-LASIK組術(shù)后1、3mo HC-Radius值均較術(shù)前明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),術(shù)后3mo與術(shù)后1mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000),見表7。

表7 兩組患者手術(shù)前后HC-Radius比較

2.3兩組患者術(shù)后3moCCT與生物力學(xué)參數(shù)相關(guān)性分析兩組患者術(shù)后3mo CCT(FS-LASIK組:438.47±29.69μm;SMILE組:453.56±32.82μm)與SP-A1、ARTh均呈正相關(guān),與IR和ICR均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),見圖1、表8。

表8 兩組患者術(shù)后3mo CCT與生物力學(xué)參數(shù)相關(guān)性分析

3 討論

本研究應(yīng)用Corvis ST觀察中度近視患者SMILE和FS-LASIK術(shù)后角膜生物力學(xué)參數(shù)的變化,研究結(jié)果顯示SMILE組與FS-LASIK組術(shù)后生物力學(xué)穩(wěn)定性均下降,與既往報(bào)道[8]相一致。

本研究發(fā)現(xiàn)FS-LASIK術(shù)后IR、ICR和DAR2值較術(shù)前增加,SP-A1、ARTh和HC-Radius值較術(shù)前降低,表明FS-LASIK術(shù)后角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性下降。FS-LASIK制作角膜瓣時(shí)切斷周邊部纖維組織連接只保留角膜瓣蒂所在部位的膠原纖維,同時(shí)激光切削對基質(zhì)層膠原纖維造成一定損傷,使得角膜黏度和彈性減弱,術(shù)后角膜的抗張力減小導(dǎo)致角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性下降。本研究發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后IR、ICR和DAR2值明顯增加,SP-A1、ARTh和HC-Radius值明顯降低表明SMILE術(shù)后角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性下降,與Abd El-Fattah等[9]研究結(jié)果相似。分析原因可能是SMILE術(shù)中飛秒激光制作基質(zhì)透鏡時(shí)切斷角膜帽與殘余基質(zhì)間的膠原纖維,使得角膜基質(zhì)中央?yún)^(qū)貼合較周邊松弛,導(dǎo)致角膜的黏合力下降,生物力學(xué)穩(wěn)定性降低;有研究者提出SMILE透鏡取出后基質(zhì)床與帽之間殘留一個潛在的腔隙[10],推測這個腔隙與角膜生物力學(xué)特性改變有關(guān)。Cao等[11]應(yīng)用Corvis ST觀察SMILE和FS-LASIK術(shù)中角膜生物力學(xué)變化,發(fā)現(xiàn)基質(zhì)透鏡制作和角膜瓣制作后生物力學(xué)參數(shù)較術(shù)前未見顯著變化,當(dāng)基質(zhì)透鏡取出及飛秒激光切削后DAR2和ICR值較術(shù)前明顯下降,HC-Radius值較術(shù)前明顯增加,說明屈光術(shù)后角膜生物力學(xué)降低與基質(zhì)透鏡取出和飛秒激光切削有很大關(guān)系,這與我們的結(jié)果相符。ARTh和SP-A1評估角膜硬度的重要參數(shù),IR和ICR反應(yīng)角膜抵抗形變的能力。我們研究發(fā)現(xiàn)ARTh和SP-A1與術(shù)后CCT呈正相關(guān),IR和ICR與術(shù)后CCT呈負(fù)相關(guān),這與之前的研究結(jié)果一致[9]?？赡芙悄で庑g(shù)后CCT減少,使得角膜抗形變能力下降,從而導(dǎo)致生物力學(xué)穩(wěn)定性下降。

研究發(fā)現(xiàn),在中度近視患者中SMILE和FS-LASIK兩組術(shù)后生物力學(xué)參數(shù)之間沒有顯著差異,這表明兩種手術(shù)方式對角膜生物力學(xué)的影響沒有差異。本研究結(jié)果與Pedersen等[12]相似,其應(yīng)用Corvis ST對SMILE和FS-LASIK術(shù)后反向曲率半徑、第一壓平時(shí)間、第二壓平時(shí)間等參數(shù)進(jìn)行比較,同樣發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)術(shù)后角膜生物力學(xué)參數(shù)無明顯差異。然而,有研究認(rèn)為與FS-LASIK相比,SMILE不掀開角膜瓣,使得前部基質(zhì)膠原的連續(xù)性得到最大程度的保留[13],具有更好的角膜生物力學(xué)性能[14],與我們的結(jié)果不一致?？赡苡捎趦蓚€研究使用的測量工具不同,李福生等[14]研究中采用的眼反應(yīng)分析儀(ORA)測量工具不能觀察角膜受外力作用時(shí)的動態(tài)變化過程,有學(xué)者認(rèn)為ORA到目前還沒有建立測量參數(shù)與經(jīng)典生物力學(xué)參數(shù)之間的有效關(guān)系,無法直接反映角膜生物力學(xué)特性[15]。也有可能是研究對象未進(jìn)行屈光度的選擇,角膜屈光術(shù)后生物力學(xué)的變化不僅與殘余基質(zhì)層厚度有關(guān),還可能與術(shù)中激光切削量等因素有關(guān)[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)來把兩組患者術(shù)后1、3mo角膜生物力學(xué)參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cao等[11]應(yīng)用Corvis ST隨訪觀察FS-LASIK組和SMILE組各30例患者,發(fā)現(xiàn)術(shù)后1mo ICR、DAR2及HC-Radius值與術(shù)后3mo無差異,與我們的研究結(jié)果一致,說明兩種術(shù)式術(shù)后1mo時(shí)角膜生物力學(xué)已趨于穩(wěn)定。

本研究也有一定的局限性,樣本量相對較小且觀察時(shí)間較短,我們將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量并且延長隨訪時(shí)間觀察角膜屈光術(shù)后生物力學(xué)特性和不同程度近視之間的相關(guān)性。在研究設(shè)計(jì)上,我們對角膜厚度、切削深度可以分組討論,為臨床上個性化的屈光手術(shù)方式的選擇提供更多可參考的理論依據(jù)。

綜上所述本研究發(fā)現(xiàn)對于中度近視患者來說,SMILE與FS-LASIK手術(shù)均會導(dǎo)致術(shù)后角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性降低,但兩種手術(shù)方式對角膜生物力學(xué)的影響無明顯差異,并且于術(shù)后1mo時(shí)已趨于穩(wěn)定。