吳惠文 王玉翠 李佳蓉 丘宇茹

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）供患者靜脈輸液，其導管頭端位于上腔靜脈中下段或上腔靜脈與右心房交界處為最佳位置［1］。但送管過程中受各種原因影響，易導致患者導管尖端未能達到理想位置；增加導管相關(guān)的并發(fā)癥，縮短導管使用期限［2］。為避免或降低并發(fā)癥，置管人員必須根據(jù)胸片結(jié)果進行導管尖端位置調(diào)整。置管后導管尖端調(diào)整操作給患者帶來不舒適感、增加導管感染機會。目前腔內(nèi)心電圖引導尖端定位技術(shù)大大提高了PICC 成功率，降低異位發(fā)生率［3］。但仍有部分患者在送管過程中未出現(xiàn)特征性P 波改變，易引起導管尖端位置判斷有誤?，F(xiàn)將置管過程影響患者發(fā)生特征性P 波改變相關(guān)因素分析及處理對策報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）納入標準：年齡8 歲或以上；患者或家屬同意，獲得醫(yī)囑，經(jīng)外周靜脈置入PICC；置管過程應用腔內(nèi)心電技術(shù)；生命體征平穩(wěn)；置管側(cè)上肢無禁忌癥；置管部位皮膚正常。（2）排除標準：病情危重，生命體征不平穩(wěn)；置管上肢有乳腺癌根治手術(shù)病史；置管側(cè)肢體有血栓病史；體表心電圖波形異?；颊摺Ｔ擁椖糠厢t(yī)院倫理標準，獲得倫理批件，倫理審查意見號為SYSKY-2022-362-01。以2020 年11 月至2023 年8 月符合研究要求的神經(jīng)外科患者269 例為研究對象，其中男136 例，女133 例，平均年齡為（50.04±17.27）歲。

1.2 方法（1）置管材料：PICC 為巴德公司耐高壓末端開口單腔或雙腔導管，及其專用置管包；無菌鱷魚夾電極線1 條，MP5 飛利浦監(jiān)護儀1 臺及置管B 超機1 臺。（2）置管方法：經(jīng)過PICC 規(guī)范培訓，具有PICC 資格證護士執(zhí)行操作，常規(guī)消毒穿刺送入導管，送管過程中應用腔內(nèi)心電圖技術(shù)，導管送成功后觀察心電圖特征性P 波改變及振幅，判斷導管尖端位置。未出現(xiàn)特征性P 波患者予重新調(diào)整導管送管及觀察頸部血管聯(lián)合處理的方法。經(jīng)過調(diào)整導管后腔內(nèi)心電圖出現(xiàn)特征性P 波振幅，繼續(xù)使用特征性P 波振幅幅度判斷尖端位置。無特征性P 波振幅患者，生理鹽水推注送入導管。導管到達預測長度時，觀察頸部血管B超下的水霧情況，未發(fā)現(xiàn)水霧停止送管。按照患者置管過程第一次送管中腔內(nèi)心電圖特征性P 波振幅分為特征性P波振幅組，無特征性P 波振幅組。（3）判斷標準：特征性P波振幅是當導管尖端進入上腔靜脈時，腔內(nèi)心電圖表達為P 波振幅逐漸增高，至上腔靜脈與右心房交界處時振幅最高；導管進入右心房時P 波振幅下降或雙向P 波出現(xiàn)。置管過程中未表達P 波改變?yōu)闊oP 波振幅變化；腔內(nèi)心電圖與體表心電圖對比，有發(fā)生改變；但未表達為特征性P 波振幅時仍屬于無P 波改變。導管尖端位于上腔靜脈以外為導管異位。

1.3 統(tǒng)計學分析使用R 語言軟件進行數(shù)據(jù)處理。定量資料若為正態(tài)分布，使用（±s）否則用中位數(shù)、四分位數(shù)間距描述。定性資料用頻數(shù)、百分比描述。組間比較根據(jù)資料類型選用F 檢驗，多因素分析采用Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC置管過程中腔內(nèi)心電圖特征性P 波振幅的發(fā)生率本組269 例患者中，PICC 置管過程第一次送管中腔內(nèi)心電圖特征性P 波振幅226 例，占84.01%；無特征性P 波振幅43 例，占15.99%，其中PICC 異位22 例，經(jīng)過重新調(diào)整導管后再送管過程中腔內(nèi)心電圖又出現(xiàn)特征性P 波振幅20 例。因此，本組特征性P 波振幅為246 例，占91.45%；無特征性P 波振幅23 例，占8.55%。

2.2 PICC置管過程中影響腔內(nèi)心電圖發(fā)生特征性P 波振幅的單因素分析患者年齡、導管在上腔靜脈尖端的位置、導管尖端異位于上腔靜脈以外為影響患者腔內(nèi)心電圖未表達有特征性P 波振幅的相關(guān)因素（P＜0.05），見表1。

2.3 PICC置管過程中影響腔內(nèi)心電圖發(fā)生特征性P 波振幅的多因素Logistic 回歸分析患者年齡為影響相關(guān)因素（P＜0.05），見表2。

表1 影響患者PICC 尖端腔內(nèi)心電圖定位表達特征性P 波改變的單因素分析（±s）

表1 影響患者PICC 尖端腔內(nèi)心電圖定位表達特征性P 波改變的單因素分析（±s）

注：與有特異性P 波改變組比較，*P＜0.05。

年齡男女左上肢右上肢肱靜脈貴要靜脈上腔靜脈上段上腔靜脈中段上腔靜脈下段上腔靜脈與心房交界處右心房基礎(chǔ)心率大送管過程心率突然增快PICC 異位有特異性P 波改變組（n=226）226（48.788±17.41）114（0.504±0.501）112（0.496±0.501）103（0.456±0.499）123（0.544±0.499）28（0.124±0.33）198（0.876±0.33）6（0.027±0.161）19（0.084±0.278）127（0.562±0.497）36（0.159±0.367）37（0.164±0.371）39（0.173±0.379）6（0.027±0.161）0（0.00±0.00）無特異性P 波改變組（n=43）43（56.605±15.076）*23（0.535±0.505）20（0.465±0.505）17（0.395±0.495）26（0.605±0.495）9（0.209±0.412）34（0.791±0.412）3（0.07±0.258）2（0.047±0.213）9（0.209±0.412）*2（0.047±0.213）5（0.116±0.324）3（0.07±0.258）2（0.047±0.213）22（0.512±0.506）*

表2 影響患者PICC 尖端腔內(nèi)心電圖定位表達特征性P 波改變多因素Logistic 回歸分析

3 討 論

3.1 PICC 置管過程中腔內(nèi)心電圖發(fā)生特征性P 波分析心腔內(nèi)電圖定位（Intracardiac Electrocardiogram，ICECG）技術(shù)是以中心靜脈導管內(nèi)導絲作為腔內(nèi)電極，引出規(guī)律性的P 波，根據(jù)P 波變化，以提示導管尖端位置的實時定位技術(shù)［4］。 PICC 置管過程中運用腔內(nèi)心電圖技術(shù)輔助確認導管尖端位置目前國內(nèi)外均廣泛使用，確認為安全和有效，已有國內(nèi)的團體標準和PICC 置管專家共識［5，6］。但在置管過程腔內(nèi)心電未表達100%的特征性P 波振幅，PICC 尖端定位仍是以X 線檢查結(jié)果為金標準［5］。本研究結(jié)果顯示中第一次送管過程中腔內(nèi)心電圖患者特征性P波振幅率84.01%，無特征性P 波振幅患者導管尖端異位調(diào)整后，20 例患者表達特征性P 波振幅，即PICC 置管過程中腔內(nèi)心電圖特征性P 波振幅總發(fā)生率為91.45%，低于文獻報道的93.3%～97.33%［7］。本組1 例無特征性P 波振幅患者為永存雙上腔靜脈，表達為倒置P 波振幅，1 例患者腔內(nèi)心電圖表達為雙向P 波，以負向明顯；另有1 例患者腔內(nèi)心電圖表達R 波增高，為體表心電圖R 波的2 倍，無特征性P波改變。無特征性P 波振幅患者17 例導管尖端均位于上腔靜脈內(nèi)。有文獻報道central venous catheters（CVC）特征性P 波振幅為76-97.7%［8］。因此，顯示腔內(nèi)心電圖技術(shù)有適應癥。

3.2 影響PICC 置管過程中腔內(nèi)心電圖發(fā)生特征性P 波相關(guān)因素分析本研究單因素分析結(jié)果顯示腔內(nèi)心電圖發(fā)生特征性P 波與患者年齡、導管尖端位置位于上腔靜脈下段、導管尖端異位于上腔靜脈外因素相關(guān)（P＜0.05）。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果只有年齡因素相關(guān)（P＜0.05）。其原因可能與本研究對象為神經(jīng)外科患者，高年齡段患者多。排除0-10 歲，90-100 歲樣本量過少因素，隨著年齡增加，腔內(nèi)心電圖特征性P 波發(fā)生率成顯著下降趨勢。PICC 尖端腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在患者心臟節(jié)律異常、體表心電圖不易觀察P 波患者中不適宜使用［9］。神經(jīng)外科患者大部分年齡屬于高齡患者，尤其腦血管病患者基礎(chǔ)疾病多，血管彈性差，心臟問題多。表1 無特征性P 波振幅組患者中導管尖端位于上腔靜脈中段至上腔靜脈與右心房交界處共13 例，尖端位于右心房5 例，置管全過程均未表達有特征性P 波振幅。1 例重癥患者，伴有心臟功能不全，左右側(cè)上肢分別行PICC 置管，導管尖端初始位置均位于右心房，但2 次置管均未表達特征性P 波振幅。表1 單因素分析導管異位（P＜0.05），多因素Logistic 回歸分析導管異位（P＞0.05）。這可能是本項目樣本量年齡數(shù)據(jù)大所影響，有特征性P 波振幅平均年齡為（48.788±17.41），導管尖端異位0；無特征性P 波振幅平均年齡（56.605±15.076），導管尖端異位平均數(shù)（0.512±0.506）。本研究項目樣本量因素分組存在局限性，但也無證據(jù)說明導管尖端異位于上腔靜脈以外不是影響腔內(nèi)心電圖特征性P 波振幅因素。心臟生理電活動原理及文獻也支持導管尖端異位于上腔靜脈外不出現(xiàn)特征性P 波振幅。無特征性P 波振幅43 例導管尖端異位22 例中，尖端調(diào)整后表達特征性P 波振幅20例，提示導管異位于上腔靜脈以外仍為腔內(nèi)心電圖無特征性P 波振幅的相關(guān)因素。單因素分析導管尖端上腔靜脈下段為相關(guān)因素（P＜0.05），文獻支持導管尖端在上腔靜脈與心房交界處特征性P 波振幅最高［8］。P 波是反應心房除極過程，心臟電生理活動通過PICC 導絲引導出來［9］。本研究結(jié)果顯示，有特征異性P 波組導管尖端位于右心房37例，為該組患者16.37%。主要原因為樣本量PICC 材料均為末端開口耐高壓導管，置管過程中導絲比導管短1 cm；特征性P 波振幅表達高度與導管長度比例不匹配。因此判斷特征性P 波振幅必須將患者個體自身腔內(nèi)心電圖P 波波形及體表心電圖P 波波形聯(lián)合判斷。根據(jù)心臟生理電活動的規(guī)律，避免導管過短導致無特征性P 波振幅。在PICC 置管前預測導管長度，穿刺成功才測量真正導管長度，這樣可避免導管過短。另外，臨床操作中顯示監(jiān)護儀的機型、患者煩躁、電極片、患者體型均影響腔內(nèi)心電圖的穩(wěn)定性［9，10］。因此，建議PICC 置管過程中腔內(nèi)心電圖應用專用監(jiān)護儀，或?qū)C使用減少影響腔內(nèi)心電圖的穩(wěn)定性。

綜上所述，PICC 置管過程中應用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)提高了導管尖端位置的準確性，但腔內(nèi)心電圖穩(wěn)定性受多因素干擾。腔內(nèi)心電圖未表現(xiàn)特征性P 波，首先考慮影響因素導管尖端異位，初始處理可提高導管尖端的準確率，減少導管感染或患者不適感。由于本項目局限于單一專科疾病人群，樣本量偏少，可能存在被忽略的因素，確切的結(jié)論及導管尖端異位于上腔靜脈以外影響特征性P 波振幅相關(guān)性有待進一步研究。