段艷鋒 黎永琳 吳曉新*

膿毒癥是一種綜合征，是感染所致機(jī)體器官功能障礙的結(jié)果，其預(yù)后受多種因素影響。在研究中，各種評(píng)分和指標(biāo)可能與膿毒癥預(yù)后有關(guān)。紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是血常規(guī)中的一個(gè)指標(biāo)，近年來的觀察研究發(fā)現(xiàn)RDW 可能與膿毒癥預(yù)后有關(guān)，其機(jī)制可能是炎癥引起紅細(xì)胞的生成與代謝紊亂，導(dǎo)致RDW 水平變化［1］。Sequential Organ Failure Assessment（SOFA 評(píng)分）是一種膿毒癥診斷的重要評(píng)分，可用于判斷危重癥患者的預(yù)后。本研究旨在回顧性分析膿毒癥患者的SOFA 評(píng)分和不同指標(biāo)的情況，以判斷其與28 天和90 天死亡情況之間的關(guān)系，以期為臨床工作提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料該研究資料全部來源于Medical Information Mart for Intensive Care III（MIMIC-III）數(shù)據(jù)庫［2］。它收集了來自貝絲以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心的住院患者信息，是一個(gè)可靠性高的公開可用數(shù)據(jù)集。該數(shù)據(jù)庫不僅樣本量大，數(shù)據(jù)類型豐富，而且數(shù)據(jù)質(zhì)量好，可靠性高。獲得該數(shù)據(jù)庫之前，研究者已經(jīng)通過保護(hù)患者隱私的相關(guān)倫理課程培訓(xùn)，并簽署數(shù)據(jù)使用協(xié)議，明確數(shù)據(jù)使用保密標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)該數(shù)據(jù)庫已經(jīng)做了患者個(gè)人隱私模糊處理，且該數(shù)據(jù)庫資料屬于回顧性研究，因此不需要通過倫理審核。

1.2 數(shù)據(jù)的提取和方法本數(shù)據(jù)庫是通過在physionet.org網(wǎng)站上獲取權(quán)限，下載MIMIC-III 數(shù)據(jù)庫。使用Postgres12.0 軟件進(jìn)行安裝、導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫，并使用NavicatPremium 軟件編寫及應(yīng)用結(jié)構(gòu)化的查詢語言Structured Query Language（SQL）的代碼進(jìn)行數(shù)據(jù)的檢索和提取，最后將提取出來的結(jié)果導(dǎo)出一個(gè)數(shù)據(jù)表進(jìn)行本研究。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)本研究納入的數(shù)據(jù)病例為MIMICIII 的回顧性隊(duì)列。（1）納入病例為符合膿毒癥3.0 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者且是第一次入住ICU 患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)包括①年齡＜18 歲，≥90 歲患者；②懷孕或哺乳期患者；③腫瘤、淋巴瘤、白血病患者；④急性心肌梗死患者。

1.4 研究分組按第28 天、第90 天是否死亡分為28 天存活組、28 天死亡組和90 天存活組、90 天死亡組。提取一般人口資料、24 小時(shí)內(nèi)最小血小板計(jì)數(shù)（PLT-min）、RDWmin、24 小時(shí)內(nèi)最大血小板計(jì)數(shù)（PLT-max）、RDW-max、SOFA 評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料在進(jìn)行相關(guān)分析前需要進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布且方差齊性的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，不符合則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。對(duì)于部分缺失數(shù)據(jù)采用期望-最大似然估計(jì)法補(bǔ)充完整。計(jì)數(shù)資料比較采用皮爾遜2 檢驗(yàn)、連續(xù)性校正2 檢驗(yàn)或Fisher 確切檢驗(yàn)法。采用二分類Logistic 回歸分析評(píng)估相關(guān)指標(biāo)與死亡率的關(guān)系，并通過受試者工作特征曲線和ROC 曲線下的面積進(jìn)行比較。AUC 的比較采用DeLong 等人的方法，由MedCalc 19.1.3 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行，而本研究其他的統(tǒng)計(jì)方法均由SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包完成，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料本研究根據(jù)28 天、90 天的存活情況分為四組，兩組間的一般基線資料及二分類logistic 回歸分析見表1、表2。在28 天死亡組、存活組里，年齡、住院天數(shù)、SOFA 評(píng)分、PLT-min、PLT-max、RDW-min、RDW-max 均有顯著差異。在90 天死亡組、生存組里，年齡、性別、住院天數(shù)、SOFA 評(píng)分、PLT-min、PLT-max、RDW-min、RDW-max 也有顯著差異。

2.2 不同指標(biāo)對(duì)28 天死亡率預(yù)測(cè)的ROC 曲線分析、AUC 的比較根據(jù)28 天預(yù)后情況，選擇SOFA 評(píng)分、RDW-max、SOFA 評(píng)分聯(lián)合RDW-max、SOFA 評(píng)分、RDW-max 聯(lián)合年齡進(jìn)行ROC 曲線描畫及AUC 比較。表4 顯示，SOFA 評(píng)分+RDW-max+年齡與單獨(dú)SOFA 評(píng)分、RDW-max 的AUC 有顯著差異。

表1 28 天內(nèi)死亡組和存活組的一般基線資料及二分類logistic 回歸分析

表2 90 天內(nèi)死亡組和存活組的一般基線資料及二分類logistic 回歸分析

2.3 不同指標(biāo)對(duì)90 天死亡率預(yù)測(cè)的ROC 曲線分析、AUC的比較根據(jù)90 天預(yù)后情況，選擇SOFA 評(píng)分、RDW-max、SOFA 評(píng)分聯(lián)合RDW-max、SOFA 評(píng)分、RDW-max 聯(lián)合年齡進(jìn)行ROC 曲線描畫及AUC 比較。表6 顯示，SOFA 評(píng)分+RDW-max+年齡和單獨(dú)SOFA 評(píng)分、RDW-max 的AUC 對(duì)比有差異。

3 討 論

圖2 不同指標(biāo)對(duì)90 天死亡率的預(yù)測(cè)

表3 不同指標(biāo)對(duì)28 天死亡率預(yù)測(cè)的AUC

3.1 RDW 在28 天、90 天內(nèi)生存組和死亡組的差異本研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥患者中，入院24 小時(shí)內(nèi)檢測(cè)的RDW與28 天和90 天死亡組均存在相關(guān)性。RDW 是血液中紅細(xì)胞大小異質(zhì)性的測(cè)量指標(biāo)。近年來，研究表明RDW 在多種疾病的預(yù)后中有顯著的相關(guān)性，包括血液透析、腹膜透析、冠心病、心衰等［3-5］。其中炎癥細(xì)胞因子可以通過抑制骨髓促紅細(xì)胞生成素誘導(dǎo)的紅細(xì)胞成熟來影響RDW。此外，膿毒癥誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激對(duì)紅細(xì)胞功能也有影響。RDW 的增加與膿毒癥期間紅細(xì)胞機(jī)械性能變化相關(guān)，表現(xiàn)為RBC 剛度增加和RBC 變形能力降低，可能是導(dǎo)致RDW 升高的潛在機(jī)制［6］。研究也發(fā)現(xiàn)［7］，維生素E 可以改善膿毒癥患者的預(yù)后和RBC 的可變形性。膿毒癥引起的炎癥風(fēng)暴可能導(dǎo)致紅細(xì)胞生成和代謝紊亂，增加未成熟紅細(xì)胞向外周循環(huán)的數(shù)量，從而引起RDW 水平的變化［8］。

3.2 不同指標(biāo)對(duì)膿毒癥患者28天、90 天死亡的預(yù)測(cè) 在這項(xiàng)研究中，我們發(fā)現(xiàn)使用SOFA 評(píng)分可以預(yù)測(cè)膿毒癥患者在28 天和90 天內(nèi)的死亡情況，其AUC 值分別為0.69 和0.656。而單獨(dú)使用RDW-max 指標(biāo)的預(yù)測(cè)能力稍低，其AUC 值分別為0.653 和0.667。但是，當(dāng)我們將SOFA 評(píng)分與RDW-max 指標(biāo)聯(lián)合使用時(shí)，可以提高對(duì)患者死亡情況的敏感度和特異度，AUC 值分別為0.711 和0.699。RDWmax 在很多研究中也觀察到膿毒癥患者預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)效果［9，10］。另外，我們還發(fā)現(xiàn)將年齡因素加入SOFA 評(píng)分和RDW-max 指標(biāo)的預(yù)測(cè)模型中，可以進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)效果，其AUC 值分別為0.745 和0.735。在28 天和90 天觀察時(shí)間內(nèi)，我們也觀察到使用SOFA 評(píng)分、RDW-max 和年齡因素的預(yù)測(cè)模型與單獨(dú)使用SOFA 評(píng)分和RDW-max 指標(biāo)的預(yù)測(cè)模型有顯著差異?？偟膩碚f，SOFA 評(píng)分和RDWmax 指標(biāo)在預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后方面具有一定的預(yù)測(cè)能力，但將年齡因素加入模型可以進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)效果。

表4 不同AUC 對(duì)28 天死亡率的預(yù)測(cè)比較

表5 不同指標(biāo)對(duì)90 天死亡率預(yù)測(cè)的AUC

表6 不同AUC 對(duì)90 天死亡率的預(yù)測(cè)比較

綜上所述，在我們的研究中，我們發(fā)現(xiàn)SOFA 評(píng)分聯(lián)合RDW-max 和患者年齡可以對(duì)膿毒癥患者28 天、90 天的死亡較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究屬于回顧性研究，仍需要進(jìn)一步的前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。