周毛 溫婧 嚴(yán)文嬋 孟詩(shī)雨

手術(shù)麻醉中患者的腦功能狀態(tài)越來(lái)越得到臨床醫(yī)師的重視。對(duì)麻醉過(guò)程中腦電分段功率譜變化及麻醉深度的監(jiān)測(cè)，是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)客觀(guān)定量麻醉的重要依據(jù)。麻醉鎮(zhèn)靜藥可誘導(dǎo)出典型的腦電圖（EEG）變化，并發(fā)現(xiàn)可通過(guò)腦電圖的改變判斷麻醉的深度［1，2］。Narcotrend 是一種客觀(guān)評(píng)估麻醉鎮(zhèn)靜深度的儀器，已作為目前麻醉中腦電意識(shí)深度的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床［3］。右旋美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)無(wú)呼吸抑制并易被喚醒而廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，但對(duì)其腦電分段功率譜的研究較少。本研究主要觀(guān)察右旋美托咪定和丙泊酚在患者術(shù)中鎮(zhèn)靜達(dá)到滿(mǎn)意效果時(shí)，Narcotrend 腦電監(jiān)測(cè)儀所提供的腦電分段功率譜的變化及意義分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)高血壓、糖尿病和心臟病等基礎(chǔ)??；②無(wú)對(duì)丙泊酚、右旋美托咪定過(guò)敏史；③無(wú)精神系統(tǒng)疾?。虎軣o(wú)哮喘等病史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者一般情況差，合并嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史者；②既往有癡呆、精神病、或者其他中樞神經(jīng)病史者；③正在服用藥物、抗抑郁藥或激素者、嗜酒或藥物依賴(lài)者、不能配合者；④身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2；⑤研究者認(rèn)為存在影響受試者參加實(shí)驗(yàn)或者結(jié)果評(píng)價(jià)的任何因素者。本研究經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者知情并簽署知情同意書(shū)。以2020 年12 月至2022 年6 月符合研究要求的在腰硬聯(lián)合麻醉下行擇期下腹部手術(shù)或下肢手術(shù)的患者60 例為研究對(duì)象，并隨機(jī)分為右旋美托咪定組（D 組，n=30）和丙泊酚組（P 組，n=30），年齡分別為（41.04±10.12）和（41.43±12.46）歲，BMI 分別為（22.42±1.78）和（21.77±1.82）kg/m2，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），資料具有可比性。

1.2 方法患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）和Narcotrend。吸氧后實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，待麻醉平面穩(wěn)定且確保麻醉效果后，D 組給予誘導(dǎo)劑量的右旋美托咪定1 μg/kg，10 min 輸完，隨后以0.5 μg/（kg·h）的速度泵注，直至鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意（RSS4-5 分）后停藥；P 組給予靶控泵注丙泊酚，靶控起始效應(yīng)室濃度為0.5 μg/ml，隨后以0.5 μg/ml的變化量逐漸遞增直至鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意后停藥。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)記錄基礎(chǔ)狀態(tài)、停藥即刻、停藥即刻喚醒時(shí)、停藥5 min、停藥10 min、停藥15 min五個(gè)時(shí)刻點(diǎn)的生命體征和Narcotrend 的腦電分段功率譜參數(shù)；記錄術(shù)中發(fā)生的不良反應(yīng)嗆咳、惡心、躁動(dòng)、心動(dòng)過(guò)緩（心率低于基礎(chǔ)值30%）、低血壓（平均動(dòng)脈壓低于基礎(chǔ)值30%）、高血壓（平均動(dòng)脈壓高于基礎(chǔ)值30%）、低氧血癥（SpO2低于90%）、呼吸暫停＞20 s、RR＜10 次/分及舌根后綴。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，構(gòu)成比資料采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)；組間比較計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析，構(gòu)成比資料采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例用藥后達(dá)到滿(mǎn)意鎮(zhèn)靜時(shí)兩組間的血壓、呼吸、心率、PaCO2變化比較見(jiàn)表1。

表1 兩組病例鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意后生命體征的比較（n=30，±s）

表1 兩組病例鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意后生命體征的比較（n=30，±s）

變量△MAP（mmHg）△RR（次/分）△HR（次/分）△PaCO2（mmHg）D 組-6.71±13.95-2.79±3.93-15.43±12.84 2.95±3.33 P 組-14.36±5.80-1.57±2.77-12.60±14.10 4.68±2.33

2.2 兩組病例基礎(chǔ)狀態(tài)及停藥即刻β、α、θ、δ功率百分比兩組間變化比較基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)兩組的β、α、θ、δ 功率百分比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。停藥即刻，D 組的α 功率百分比、β 功率百分比均低于P 組，而θ 功率百分比、δ 功率百分比均高于P 組（P均＜0.05）見(jiàn)圖1。

2.3 兩組患者達(dá)到鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意時(shí)喚醒與停藥即刻腦電分段功率譜構(gòu)成比資料比較與停藥即刻相比，D 組患者在喚醒時(shí)α、β、θ 功率百分比升高，δ功率百分比降低（P均＜0.05）。而P 組患者的腦電分段功率譜變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）見(jiàn)表2。

圖1 兩組病例之間基礎(chǔ)及停藥即刻腦電分段功率百分比的比較

表2 兩組病例停藥即刻與喚醒時(shí)腦電功率構(gòu)成比比較M（P25，P75）

2.4 兩組患者停藥即刻N(yùn)TI兩組間比較以及在停藥即刻喚醒患者NTI 的變化值的比較 D 組患者的NTI 低于P 組，△NTI 高于P 組（P均＜0.05）見(jiàn)圖2。

3 討 論

圖2 兩組病例之間基礎(chǔ)及停藥即刻N(yùn)TI 以及喚醒后△NTI 的比較

3.1 右旋美托咪定和丙泊酚可誘導(dǎo)不同的腦電圖模式右旋美托咪定，由于其在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)無(wú)呼吸抑制并容易被喚醒而廣泛應(yīng)用于臨床麻醉和重癥監(jiān)護(hù)室。與丙泊酚作用機(jī)制不同，右旋美托咪定作用于腦橋第四腦室腹外側(cè)的藍(lán)斑核［4］，藍(lán)斑核富含高密度的α2 腎上腺素受體［5］，而且藍(lán)斑核是前腦去甲腎上腺素能神經(jīng)支配的主要來(lái)源和重要的的睡眠和覺(jué)醒調(diào)節(jié)器官。已經(jīng)有研究表明右旋美托咪定通過(guò)激活內(nèi)源性睡眠通路產(chǎn)生與自然睡眠非動(dòng)眼睡眠的N2 時(shí)相相似的腦電波［6］。與其它鎮(zhèn)靜麻醉藥不同，在使用右旋美托咪定鎮(zhèn)靜的患者即使在較深的無(wú)意識(shí)狀態(tài)下，也能通過(guò)語(yǔ)言或觸覺(jué)刺激喚醒。其喚醒的難易與自然睡眠相似，而且右旋美托咪定鎮(zhèn)靜下的心血管和呼吸系統(tǒng)也是模仿自然睡眠，只是其誘導(dǎo)的右旋美托咪定-紡錘波時(shí)間稍長(zhǎng)于自然睡眠紡錘波［7］。本研究結(jié)果顯示，患者使用藥物后達(dá)到滿(mǎn)意時(shí)，右旋美托咪定呈現(xiàn)以δ 功率百分比為主的腦電波，丙泊酚呈現(xiàn)以α 功率百分比為主；右旋美托咪定組的患者NTI、α、β、θ 功率百分比迅速升高，δ 功率百分比迅速降低，丙泊酚組患者NTI 及腦電分段功率譜無(wú)明顯改變，提示右旋美托咪定的可喚醒性。

3.2 右旋美托咪定的可喚醒性與其腦電的不穩(wěn)定性有關(guān)本研究發(fā)現(xiàn)，在鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意時(shí)，右旋美托咪定組的NTI 明顯低于丙泊酚組。Xu J 等研究發(fā)現(xiàn)在RSS 同為4 分或5 分時(shí)，右旋美托咪定誘導(dǎo)的BIS 比丙泊酚低［8］。本次研究在鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意時(shí)，右旋美托咪定組的NTI（49.51±15.95）明顯低于丙泊酚組（75.29±13.64）。由數(shù)值得出右旋美托咪定組位于一般全身麻醉狀態(tài)，而丙泊酚組位于淺麻醉狀態(tài)。結(jié)合鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意時(shí)的臨床表現(xiàn)及腦電分段功率譜說(shuō)明丙泊酚的NTI 更能反映真實(shí)的鎮(zhèn)靜深度，相關(guān)性良好。而臨床上大部分醫(yī)師由于丙泊酚的呼吸抑制而限制應(yīng)用，或許可以根據(jù)NTI 及腦電分段功率譜預(yù)測(cè)呼吸抑制的發(fā)生。本研究在鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意時(shí)丙泊酚組和右旋美托咪定組的PaCO2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，或許說(shuō)明了在丙泊酚在NTI 為（75.29±13.64）時(shí)不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制。在丙泊酚鎮(zhèn)靜過(guò)程中使用Narcotrend 既可監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度，也可根據(jù)鎮(zhèn)靜深度預(yù)測(cè)呼吸抑制。臨床上對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)估時(shí)，常使用的傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜評(píng)分方法如語(yǔ)言或者行為刺激導(dǎo)致患者蘇醒，或許會(huì)引起患者不愉快的記憶或躁動(dòng)［9］。與丙泊酚相比，右旋美托咪定誘導(dǎo)的NTI 降低且由NTI 反映的鎮(zhèn)靜深度相對(duì)較低，而且本研究發(fā)現(xiàn)在鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意時(shí)，與丙泊酚組相比，右旋美托咪定組的ΔNTI 升高，說(shuō)明了在使用右旋美托咪定鎮(zhèn)靜過(guò)程中使用傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜評(píng)分方法會(huì)導(dǎo)致NTI 較大的變化而穩(wěn)定性不佳，或許是由右旋美托咪定的可喚醒性導(dǎo)致的。因此Narcotrend 用于評(píng)估丙泊酚鎮(zhèn)靜深度相關(guān)性較好，相較于傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜評(píng)分，Narcotrend 可提高患者的舒適度及滿(mǎn)意度。與丙泊酚相同的RSS 鎮(zhèn)靜深度時(shí)，右旋美托咪定誘導(dǎo)的NTI 更低，且NTI 隨喚醒的變化較大而穩(wěn)定性不佳，不適用于右旋美托咪定鎮(zhèn)靜下患者的監(jiān)測(cè)。

綜上所述，右旋美托咪定在臨床應(yīng)用中相較丙泊酚有可喚醒性，這與右旋美托咪定誘導(dǎo)的較低的α 功率百分比且易阻斷的α 波及神經(jīng)元興奮性較高的δ 波相關(guān)。Narcotrend 用于評(píng)估丙泊酚鎮(zhèn)靜深度相關(guān)性較好，相較于傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜評(píng)分，Narcotrend 可提高患者的舒適度及滿(mǎn)意度。與丙泊酚相同的RSS 鎮(zhèn)靜深度時(shí)，右旋美托咪定誘導(dǎo)的NTI更低，且NTI 隨喚醒的變化較大而穩(wěn)定性不佳，不適用于右旋美托咪定鎮(zhèn)靜患者的監(jiān)測(cè)。