張洋 張金 肖文艷 楊旻*

膿毒癥是由宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)引起的器官功能障礙，具有很高的發(fā)病率和病死率。在膿毒癥患者中約有21%需要進行機械通氣，而這部分患者的死亡率顯著高于未進行機械通氣的患者［1］。近年來的研究顯示，使用右美托咪定可能對機械通氣患者的預(yù)后產(chǎn)生積極影響，包括縮短機械通氣時間、降低死亡率［2］。但是右美托咪定對膿毒癥機械通氣患者機械通氣時間及預(yù)后的影響仍有爭議。因此，我們進行了一項回顧性研究，探索了右美托咪定與其他常用鎮(zhèn)靜藥物對膿毒癥機械通氣患者機械通氣時間和預(yù)后的影響和差異。

1 臨床資料

1.1 數(shù)據(jù)來源數(shù)據(jù)來源于eICU 協(xié)作研究數(shù)據(jù)庫（eICU collaborative research database，eICU -CRD），研究者已獲得使用該數(shù)據(jù)庫的權(quán)利（證書編號53496787）。本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)（SL-YX2021-057）。

1.2 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為膿毒癥（膿毒癥3.0 診斷標(biāo)準(zhǔn)）；（2）進行機械通氣；（3）機械通氣期間使用右美托咪定、丙泊酚或咪達(dá)唑侖。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲；（2）重復(fù)入住ICU；（3）ICU 住院時間＜24 小時；（4）使用兩種及以上鎮(zhèn)靜藥物。

1.3 數(shù)據(jù)提取和處理提取以下數(shù)據(jù)：（1）患者基本信息；（2）入ICU24 小時內(nèi)的生命體征、實驗室檢查結(jié)果、序貫性器官衰竭評分（SOFA），腎臟替代治療和血管加壓藥使用情況；（3）合并疾??；（4）結(jié)局：主要結(jié)局為ICU28 天死亡率、機械通氣時間，次要結(jié)局為住院死亡率、ICU 住院時間、住院時間、譫妄發(fā)生率。排除缺失值超過25%的變量，其他缺失值采用多重插補處理。

1.4 統(tǒng)計分析連續(xù)變量以中位數(shù)及四分位數(shù)描述，并用Kruskal-Wallis H 檢驗進行多組比較。分類變量以頻數(shù)和百分比表示，用卡方或費舍爾精確檢驗進行組間比較。對于P＜0.05 的結(jié)果，進一步進行經(jīng)Bonferroni 校正的兩兩比較。使用Kaplan-Meier 方法和對數(shù)秩檢驗比較右美托咪定、丙泊酚、咪達(dá)唑侖三組的ICU 28 天和住院生存曲線。采用單因素Cox 分析評估三組與ICU28 天死亡率和住院死亡率的相關(guān)性，計算風(fēng)險比（HR）和95%置信區(qū)間（CI）。單因素線性回歸評估三組與機械通氣時間、ICU 住院時間和住院時間的相關(guān)性，計算回歸系數(shù)（β）和95%CI。單因素邏輯回歸評估三組與譫妄發(fā)生率的相關(guān)性，計算比值比（OR）和95%CI。將P＜0.05 的變量輸入多因素模型進行多因素回歸。所有統(tǒng)計分析使用R 4.2.3進行，P＜0.05 被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者基線資料比較共納入1455 例患者，表1 對三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行了兩兩比較。

2.2 結(jié)局事件的比較見表2。圖1、圖2 分別顯示了三組患者的ICU28 天和住院生存率的Kaplan-Meier 曲線。

2.3 相關(guān)性分析見表3、4。

3 討 論

近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定對膿毒癥患者存在積極的影響，包括降低炎癥反應(yīng)、改善器官功能以及預(yù)后等。Hu 等人［3］的研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以改善膿毒癥急性腎損傷患者的腎功能以及住院生存率。另一項研究則發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以降低膿毒癥機械通氣患者的炎癥反應(yīng)［4］。

但右美托咪定對膿毒癥機械通氣患者機械通氣時間及預(yù)后的影響仍然存在爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，相比于勞拉西泮，右美托咪定可以降低膿毒癥患者的機械通氣時間和死亡風(fēng)險［5］。但另一項研究則指出，右美托咪定并不能改善膿毒癥機械通氣患者的28 天死亡率和機械通氣時間［6］。

在本研究中則發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以改善膿毒癥機械通氣患者的死亡率及縮短機械通氣時間。此外，我們的研究還發(fā)現(xiàn)相比于丙泊酚或咪達(dá)唑侖，右美托咪定與譫妄發(fā)生率之間無顯著相關(guān)，這與早期一項研究的結(jié)果不同［7］。但另一項研究發(fā)現(xiàn)，使用右美托咪定與丙泊酚和咪達(dá)唑侖在無譫妄天數(shù)上無顯著差異［6］。因此，對于右美托咪定對膿毒癥機械通氣患者的具體影響，還需依賴未來更多的研究進行探討。

表1 基線資料比較

表2 結(jié)局事件的比較

圖1 三組患者的ICU28 天生存曲線

圖2 三組患者的住院生存曲線

綜上所述，對于膿毒癥機械通氣患者，使用右美托咪定相較于丙泊酚或咪達(dá)唑侖能夠有效降低ICU28 天死亡率和住院死亡率。與丙泊酚相比，右美托咪定的使用還有助于縮短機械通氣的時間。

表3 不同鎮(zhèn)靜藥物組與結(jié)局事件的Cox 相關(guān)性分析

表4 不同鎮(zhèn)靜藥物組與結(jié)局事件的相關(guān)性分析