楊醒鴻 顏國平 李煥生

(萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江西 萍鄉(xiāng) 337000)

近年來,人們生活節(jié)奏的加快及生活方式的改變,以眩暈為主訴的患者越來越多,流行病學(xué)調(diào)查顯示,在65～79歲的人群中,眩暈為導(dǎo)致殘疾負(fù)擔(dān)最大的因素之一〔1〕。良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)為一種相對于重力方向頭位變化導(dǎo)致的外周性前庭疾病,以反復(fù)發(fā)作短暫性眩暈、特征性眼球震顫為主要癥狀,具有自限性、易復(fù)發(fā)等特點,但關(guān)于其發(fā)病機制尚未明確,極不利于患者正常生活〔2,3〕。依據(jù)BPPV所累及部位主要分為后半規(guī)管BPPV、上半規(guī)管BPPV、混合型BPPV及水平半規(guī)管(HSC)BPPV,對于HSC-BPPV患者,手法復(fù)位為主要治療手段,多數(shù)患者通過手法復(fù)位可獲得痊愈,但不同復(fù)位方法的療效有一定差異〔4〕。Gufoni與Barbecue法為臨床常用的兩種復(fù)位手法,但針對其具體應(yīng)用價值相關(guān)專家研究學(xué)者有不同看法,且關(guān)于Barbecue法治療HSC-BPPV對視頻眼震電圖檢查變化研究鮮見,本文擬分析Barbecue法治療HSC-BPPV的效果,癥狀改善及視頻眼震電圖檢查變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2021年7月至2022年12月萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的100例HSC-BPPV患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《頭暈/眩暈基層診療指南(2019年)》〔5〕中HSC-BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：已明確診斷;年齡≥60歲;具有眩暈、眼震等臨床表現(xiàn);行仰臥側(cè)頭試驗,有雙側(cè)變向性水平眼震;均知曉且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有突發(fā)性耳聾、中樞性眩暈等周圍性眩暈疾病;背地性眼震者;由于梅尼埃病、偏頭痛等導(dǎo)致的眩暈;合并頸椎病、過度肥胖等,無法耐受復(fù)位手法;嚴(yán)重腦血管、肺疾病;具有精神類疾病或病史;認(rèn)知障礙、語言障礙;臨床資料缺失;依從性較差。以隨機擲骰子法將患者等分為對照組和觀察組。對照組男22例,女28例;年齡60～78歲,平均(69.00±5.21)歲;病程0.5～5.0年,平均(2.51±0.43)年;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17～23 kg/m2,平均(20.00±1.21)kg/m2。觀察組男24例,女26例;年齡61～78歲,平均(69.50±5.30)歲;病程0.5～5.1年,平均(2.52±0.41)年;BMI 18～22 kg/m2,平均(20.00±1.19)kg/m2;兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2變位試驗 指導(dǎo)患者進(jìn)行滾轉(zhuǎn)試驗,選擇水平方向眼震比較強的一側(cè)作為患側(cè),若雙側(cè)眼震強度接近無法判別,行低頭-后仰試驗加以辨別。低頭-后仰試驗方法：指導(dǎo)患者保持坐位,檢查醫(yī)師站立于患者后方,雙手將其頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)45 °,協(xié)助患者快速轉(zhuǎn)變?yōu)檠雠P位,使頭部與水平面呈30 °,向后懸空于床沿外,始終保持頭位不變,詢問患者是否有眩暈感,仔細(xì)觀察患者眼震及方向,持續(xù)1 min。之后將頭部向前低90 °,對水平方向眼震情況進(jìn)行仔細(xì)觀察,其朝向側(cè)便為患側(cè),之后將其頭部向后仰45 °,對其水平方向眼震進(jìn)行觀察,朝向側(cè)即為健側(cè)。

1.3復(fù)位手法 復(fù)位前,詳細(xì)告知患者復(fù)位手法內(nèi)容、方法,叮囑應(yīng)注意事項,確?；颊叻e極配合。對照組采用Gufoni法：指導(dǎo)并協(xié)助患者保持坐位狀態(tài),使其雙腿自然下垂,之后由正坐位向患側(cè)位側(cè)臥轉(zhuǎn)換,持續(xù)2 min。再將頭部快速向上旋轉(zhuǎn),角度45 °,至少保持2 min,最后保持初始坐位狀態(tài)。觀察組采用Barbecue法：指導(dǎo)患者保持平臥位,繞身體進(jìn)行縱軸旋轉(zhuǎn),頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)90 °,并由仰臥位的狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位,頭部繼續(xù)轉(zhuǎn)向健側(cè),角度90 °;之后將體位轉(zhuǎn)換為仰臥位,使其頭部繼續(xù)轉(zhuǎn)向健側(cè)90 °。以上復(fù)位方法保持時間均為眩暈癥狀消失后30 s,持續(xù)完成4個步驟為1個循環(huán)。所有患者在就診當(dāng)天進(jìn)行2次手法復(fù)位?；颊邚?fù)位30 min后,對其進(jìn)行滾轉(zhuǎn)試驗,若仍存在向地性眼震,需繼續(xù)進(jìn)行強迫健側(cè)臥位法。

1.4觀察指標(biāo) (1)比較兩組臨床療效：于治療后第3、5、7天及1個月,統(tǒng)計兩組治療效果。治愈：患者眩暈、位置性眼震等癥狀完全消失;顯效：患者眩暈、位置性眼震等癥狀明顯減輕,但未完全消失;無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。(2)比較兩組癥狀改善情況：記錄兩組眩暈癥狀減輕、消失的時間,變向性位置性眼震(DCPN)減輕、消失的時間。(3)比較兩組視頻眼震電圖檢查變化情況：治療后,對患者進(jìn)行視頻眼震電圖檢查,統(tǒng)計兩組BPPV類型轉(zhuǎn)換情況。(4)比較兩組治療后不同時間眩暈復(fù)發(fā)率：持續(xù)對患者隨訪3個月,于治療后1、2、3個月,以電話隨訪或家訪的形式統(tǒng)計兩組眩暈復(fù)發(fā)情況;復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)與初次發(fā)作相同的變位性眩暈。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗、Fisher檢驗及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 治療后第3、5天,對照組總有效率更高(P<0.05),但兩組治療后第7天、1個月總有效率差異不明顯(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療后不同時間總有效率療效比較〔n(%),n=50〕

2.2兩組癥狀改善情況比較 對照組腦暈癥狀減輕時間、消失時間及DCPN減輕、消失時間明顯短于觀察組(均P<0.05),見表2。

表2 兩組癥狀改善情況比較

2.3兩組視頻眼震電圖檢查情況比較 視頻眼震電圖檢查下,對照組BPPV類型轉(zhuǎn)換發(fā)生率〔2例(4.00%)為后半規(guī)管BPPV〕與觀察組〔4例(8.00%)為水地性眼震型HSC-BPPV〕無明顯差異(χ2=0.177,P=0.673)。

2.4兩組治療后不同時間眩暈復(fù)發(fā)率比較 治療后1、2個月,兩組眩暈復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后3個月,觀察組眩暈復(fù)發(fā)率較對照組更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后不同時間眩暈復(fù)發(fā)率比較〔n(%),n=50〕

3 討 論

眩暈為臨床上常見癥狀,發(fā)病率較高,據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示,美國成人頭暈/平衡障礙患病人數(shù)超過3 300萬,年患病率高達(dá)14.80%〔7,8〕。單希征等〔9〕對6 056例住院眩暈病理進(jìn)行流行病學(xué)分析,數(shù)據(jù)顯示6 056例患者中以50～59歲者居多,60～69歲者次之,其中BPPV患者占比37.60%。BPPV為某一特定頭位變動導(dǎo)致的陣發(fā)性眩暈,具有較高發(fā)病率,常會合并發(fā)生發(fā)作性位置性眼震,且BPPV會累積三對半規(guī)管的任何一個,1985年國外學(xué)者首先報道了,位置性試驗誘發(fā)出水平眼震的BPPV患者,此后,HSC-BPPV逐漸受到關(guān)注〔10〕。

但目前為止,HSC-BPPV發(fā)病原因尚不明確,其中特發(fā)性占據(jù)多數(shù),少數(shù)則會繼發(fā)于梅尼埃病、偏頭痛等,而HSC-BPPV最為明顯的臨床體征為、DCPN,根據(jù)其眼震形式可以將其分為向地性、背地性DCPN。向地性DCPN發(fā)生機制為“管石癥學(xué)說”理論,其脫落的耳石在半規(guī)管內(nèi)淋巴液中懸浮,若頭部處于誘發(fā)位置,耳石移動,會產(chǎn)生遠(yuǎn)離壺腹的內(nèi)淋巴流,嵴帽偏移,導(dǎo)致短暫性眼震、眩暈。另一方面,對于背地性DCPN HSC的患者并無法進(jìn)行直接復(fù)位,僅可采用搖頭法,以促使壺腹嵴結(jié)石脫落,之后使眼震轉(zhuǎn)化成為向地性,再予以對應(yīng)治療。

對于HSC-BPPV患者,既往臨床主要采用翻滾復(fù)位法,該治療方法主要依靠轉(zhuǎn)頭的慣性、重力作用進(jìn)行治療,因此,治療時旋頭的動作是否迅速、翻身過程可否保持頭位固定對于復(fù)位能否成功十分重要。Gufoni復(fù)位方法主要依賴耳石于重力作用下移位,且加速側(cè)倒-急停運動、旋頭動作等,從而產(chǎn)生慣性以發(fā)揮到復(fù)位的效果〔11,12〕。Barbecue復(fù)位手法主要經(jīng)過快速轉(zhuǎn)頭、向體位變換等,以使耳石向橢圓囊的開口逐步移動,最終可回納入橢圓囊〔13〕。耿娟娟等〔14〕研究中選取66例HSC-BPPV患者進(jìn)行Barbecue法復(fù)位治療,治療后30 d對患者隨訪時,統(tǒng)計總有效率為95.45%。本研究結(jié)果提示Gufoni法復(fù)位短期療效明顯,而Barbecue法復(fù)位對患者遠(yuǎn)期療效與Gufoni的療效相當(dāng),與耿娟娟等〔14〕報道有一致性。分析原因主要是Barbecue法為臨床常用的一種方法,將快速轉(zhuǎn)頭、向體位變換進(jìn)行結(jié)合,可以使耳石逐步移動至橢圓囊的開口處,但該復(fù)位方法成功率不高,且治療時極易轉(zhuǎn)變?yōu)楸车匦匝壅鹦虷SC-BPPV,進(jìn)行復(fù)位治療時,則會使患者眩暈癥狀明顯加重,引起患者不耐受的情況〔15〕。而Gufoni法主要是利用慣性原理,可以使耳石盡快移位,從而可使耳石返回橢圓囊,有助于提高臨床治療效果。

本研究結(jié)果表明,Barbecue法在快速減輕患者臨床癥狀方面有一定局限性。Barbecue法治療中HSC-BPPV極易轉(zhuǎn)變?yōu)楸车匦匝壅鹦汀?6〕。分析產(chǎn)生此種現(xiàn)象可能是Barbecue法復(fù)位期間,耳石會從半規(guī)管進(jìn)入橢圓囊,而HSC的開口與半規(guī)管的總腳相比更高,且后半規(guī)管的解剖位置更低,從而極易促使耳石進(jìn)入總腳、后半規(guī)管。此外還可能是因為耳石已復(fù)位進(jìn)入橢圓囊,進(jìn)行變位試驗時,頭位發(fā)生變化,耳石又會從橢圓囊、重新進(jìn)入后半規(guī)管/HSC,導(dǎo)致耳石半規(guī)管轉(zhuǎn)換失敗,增加了復(fù)位次數(shù),從而會影響患者癥狀開始改善的時間。而BPPV類型轉(zhuǎn)變?yōu)楸车匦匝壅鸬脑蚩赡苁菑?fù)位期間,耳石從半規(guī)管后臂進(jìn)入前臂,或耳石黏附于壺腹嵴帽等因素相關(guān)。

綜上,與Gufoni復(fù)位方法相比,Barbecue復(fù)位法治療HSC-BPPV的近期療效欠佳,且Barbecue復(fù)位法治療中,患者臨床癥狀改善時間相對更長,向地性極易轉(zhuǎn)換為背地性眼震型,但Barbecue復(fù)位法治療該病遠(yuǎn)期效果較好。臨床可根據(jù)患者實際情況選擇更佳的復(fù)位方法。