王彥梅 周允芝 何家才

(安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 安徽省口腔疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,安徽 合肥 230032)

慢性牙周炎是口腔科常見的疾病,是導(dǎo)致患者牙列缺損缺失的主要原因〔1〕,尤其是老年患者,由于免疫功能低下及對(duì)口腔衛(wèi)生清潔認(rèn)識(shí)不足等原因,更易導(dǎo)致罹患慢性牙周炎,影響生活質(zhì)量〔2〕。近年來,多采用口腔種植技術(shù)對(duì)牙列缺損缺失進(jìn)行修復(fù),不僅具有良好的舒適度,而且能很好地滿足患者對(duì)美觀和咀嚼功能的需求〔3〕,但對(duì)于由慢性牙周炎所導(dǎo)致牙列缺損的患者,是否適合實(shí)施口腔種植治療仍存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為〔4〕,采用種植修復(fù)技術(shù)對(duì)穩(wěn)定期慢性牙周炎造成的牙列缺損進(jìn)行修復(fù),修復(fù)后的近期療效值得肯定。但有部分學(xué)者表明〔5〕,進(jìn)行口腔種植后,種植體周圍炎和牙周炎致病菌有關(guān),且致病菌可能會(huì)導(dǎo)致牙槽骨吸收,造成種植體松動(dòng),以致脫落,從而降低種植成功率。然而,有研究表明〔6〕牙周炎致病菌和種植體周圍炎之間并沒有必然的聯(lián)系,種植前對(duì)牙周炎進(jìn)行有效治療,將疾病控制在穩(wěn)定期,可以顯著降低種植體的失敗率,提高種植體固位穩(wěn)定性,取得較好的臨床效果。根據(jù)種植時(shí)機(jī)的不同可將種植治療分為延期種植、早期種植和即刻種植〔7〕,延期種植治療周期長(zhǎng),但風(fēng)險(xiǎn)偏低,是在拔除患牙后16 w或更長(zhǎng)時(shí)間將種植體植入〔8〕,即刻種植是指在患牙拔除后即刻植入種植體,雖然愈合期短,但相較于延期種植,其手術(shù)次數(shù)少,然而引起牙周炎的致病微生物可能會(huì)對(duì)骨整合產(chǎn)生干擾〔9〕,從而影響種植成功率。本文旨在深入探討種植時(shí)機(jī)對(duì)老年合并牙周感染患者種植治療的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院自2021年3月至2022年1月的86例老年牙周感染患者。納入標(biāo)準(zhǔn)〔10〕：①患者均符合慢性牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn);②慢性牙周炎病史>1年;③無種植禁忌證;④近1個(gè)月內(nèi)未使用抗菌藥物;⑤年齡65～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)〔10〕：①患牙牙根位置、角度欠佳者;②有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者;③有凝血功能障礙者;④有糖尿病或骨質(zhì)疏松等疾病者;⑤有吸煙史且難以戒斷者;⑥患者有精神疾病,存在嚴(yán)重的認(rèn)知障礙。以雙盲、隨機(jī)的方法將患者均分為兩組,患者均知情了解并配合本次研究。對(duì)照組男20例,女23例,平均年齡(69.48±3.16)歲,病情：輕中度36例,重度7例,病程1～2年,平均(1.68±0.35)年,患牙分布：上前牙12例,上前磨牙5例,上磨牙6例,下前牙10例,下前磨牙6例,下磨牙4例,種植體43枚(均為單牙種植)。觀察組男25例,女18例,平均年齡(68.18±3.24)歲,病情：輕中度35例,重度8例,病程1～2年,平均(1.52±0.43)年,患牙分布：上前牙11例,上前磨牙4例,上磨牙8例,下前牙13例,下前磨牙4例,下磨牙3例,種植體43枚(均為單牙種植)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2干預(yù)方法 患者均在種植前接受系統(tǒng)的牙周治療,于治療后4 w,通過世界衛(wèi)生組織(WHO)牙周指數(shù)〔11〕對(duì)患者牙周狀況進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估后符合種植適應(yīng)證則可進(jìn)行種植修復(fù)術(shù)。對(duì)照組進(jìn)行延期種植：對(duì)患者進(jìn)行全面口腔檢查,齦上采用潔治,齦下采用刮治,使用濃度為3%的過氧化氫溶液對(duì)牙周袋進(jìn)行充分沖洗,確保將牙周炎控制在穩(wěn)定期。術(shù)前采用X線片對(duì)患者牙列缺損情況進(jìn)行檢查,再將患牙拔除后對(duì)牙槽窩及其周圍肉芽組織進(jìn)行徹底清理,于清理后在牙槽窩處釘入小鈦釘,作為定位點(diǎn),16 w后于此點(diǎn)預(yù)備種植窩,采用黏膜下愈合的方式植入種植體,并用4-0可吸收線進(jìn)行間斷縫合,減少術(shù)中創(chuàng)傷,順利完成手術(shù)。術(shù)后1 w內(nèi)予患者漱口液含漱,保持其口腔清潔,常規(guī)使用抗生素進(jìn)行預(yù)防性抗感染,術(shù)后3～4個(gè)月完成修復(fù)。觀察組在拔除患牙后即刻進(jìn)行種植,其余同對(duì)照組。

1.3種植成功率及術(shù)后1年種植體留存率 種植成功標(biāo)準(zhǔn)為：種植體無松動(dòng),且周圍牙槽骨橫向骨吸收小于其厚度的1/3,且X線檢查提示種植體周圍無透射區(qū);患者無明顯疼痛、異物感,可正常咀嚼,無種植體相關(guān)感染;種植體半年內(nèi)未脫落〔12〕。于術(shù)后1年隨訪,觀察患者種植體留存情況,記錄結(jié)果并匯總分析。

1.4探診深度(PD)檢測(cè)〔13,14〕在術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月,使用專用探針,測(cè)量并記錄袋底和種植體唇舌面近中、中央及遠(yuǎn)中黏膜邊緣的距離,對(duì)結(jié)果進(jìn)行匯總分析,取平均值,平均值越高表明出現(xiàn)感染的可能性越大。

1.5種植體松動(dòng)度及牙齦出血指數(shù)(BI)比較〔15〕以水平移動(dòng)距離為參考,測(cè)量并記錄種植體松動(dòng)度;使用專用探針檢測(cè)牙齦出血指數(shù)。

1.6紅色美學(xué)量表(PES)〔16〕在修復(fù)后3、6、12個(gè)月,采用PES將患牙與對(duì)側(cè)同名健牙比較,比較變量包括牙齦高度、顏色、質(zhì)地、齦緣外形和牙槽嵴缺損情況等,每個(gè)變量0～2分,總分0～14分,分值越高提示美學(xué)效果越好。

1.7種植體頸部骨吸收量〔17〕分別在術(shù)前和術(shù)后各時(shí)間點(diǎn),采用平行投照的方式拍攝患者根尖片,對(duì)患者種植體肩臺(tái)和種植體-骨結(jié)合最高點(diǎn)之間的距離進(jìn)行測(cè)量并記錄,計(jì)算術(shù)前和術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)距離之差,骨吸收量的數(shù)值即為距離差值,差值越大,表明術(shù)后恢復(fù)越好。

1.8生活質(zhì)量影響程度量表(OHIP-14)〔18〕在修復(fù)后3個(gè)月采用OHIP-14對(duì)患者生理疼痛、社交障礙、功能障礙及身心障礙進(jìn)行評(píng)分,每項(xiàng)得分0～4分,所得評(píng)分越低表明生活質(zhì)量越好。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組種植成功率及術(shù)后1年種植體留存率比較 觀察組與對(duì)照組種植成功率(均為100%)及種植體留存率〔41例(95.35%)、40例(93.02%)〕無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)點(diǎn)PD比較 術(shù)前兩組PD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3、6、12個(gè)月觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.01),見表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)點(diǎn)PD比較

2.3兩組種植體松動(dòng)度及BI比較 兩組種植體松動(dòng)度及修復(fù)后6個(gè)月BI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組修復(fù)時(shí)BI顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組種植體松動(dòng)度及BI比較

2.4兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)PES評(píng)分比較 觀察組術(shù)后3個(gè)月PES評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05),兩組術(shù)后6、12個(gè)月PES評(píng)分差異不顯著(P>0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)PES評(píng)分、頸部骨吸收量比較

2.5兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)種植體頸部骨吸收量比較 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)種植體頸部骨吸收量無顯著差異(P>0.05),見表3。

2.6兩組OHIP-14評(píng)分比較 觀察組生理疼痛、社交障礙、功能障礙、身心障礙評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.001),見表4。

表4 兩組OHIP-14評(píng)分比較分,n=43)

3 討 論

慢性牙周炎是常見的口腔慢性疾病,具有感染性和破壞性,引起牙周炎的致病微生物會(huì)侵犯牙槽骨及牙齒支持組織,也因此導(dǎo)致中老年人群的牙列缺損〔18〕。目前對(duì)牙列缺損進(jìn)行修復(fù)的主要技術(shù)是口腔種植修復(fù),且根據(jù)種植時(shí)間的不同,分為即刻和延期種植〔19〕。有研究報(bào)道〔20〕,牙周健康者在拔牙后進(jìn)行口腔種植修復(fù),長(zhǎng)期療效比牙周炎患者顯著,這是由于引起牙周炎的致病微生物,對(duì)種植后骨整合有一定程度干擾,會(huì)降低種植體的成功率。因此,曾經(jīng)認(rèn)為重度慢性牙周炎患者不適宜進(jìn)行即刻種植。但也有研究發(fā)現(xiàn)〔21〕,即刻種植與延期種植的遠(yuǎn)期療效并沒有顯著差異,且即刻種植可以避免延期種植需要二次手術(shù)的問題,不僅如此,即刻種植還可以有效避免拔除患牙后面臨的牙槽骨過度吸收問題。盡管如此,在進(jìn)行種植修復(fù)術(shù)時(shí)為保持種植后種植體初期有良好的穩(wěn)定性,應(yīng)盡量減少術(shù)中拔牙時(shí)所造成的創(chuàng)傷,減少創(chuàng)傷也對(duì)創(chuàng)面縫合有利,從而減少種植后感染的發(fā)生率。有研究證實(shí)〔22〕,術(shù)前和術(shù)后有效控制感染是提高種植成功率的關(guān)鍵,同時(shí),對(duì)殘留在牙槽窩內(nèi)的肉芽組織進(jìn)行徹底清除也是成功的重要因素〔22〕。

本研究顯示,延期與即刻種植均有較好的種植效果。牙周探診是臨床上用來檢查牙周炎的一種常用方法,當(dāng)PD>4 mm時(shí),表明存在感染,PD越大,提示有較高的種植體周圍炎發(fā)生率〔23〕。本研究顯示相比于延期種植,即刻種植所造成的PD較大。此外,提示患者種植體周圍組織均無明顯細(xì)菌感染,可以看出種植前后對(duì)患者進(jìn)行感染控制均取得了良好效果。本文結(jié)果提示即刻種植牙齦出血量高于延期種植,分析原因在于延期種植延長(zhǎng)了牙槽窩愈合時(shí)間,有助于種植的初期穩(wěn)定,減少牙齦出血。

隨著種植技術(shù)的不斷發(fā)展,人們進(jìn)行種植修復(fù)不僅注重于恢復(fù)咀嚼功能,同時(shí)也更加注重口腔的美學(xué)效果〔24〕。可以使用牙齦PES評(píng)分對(duì)種植體周圍的軟組織健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。本研究結(jié)果表明即刻種植相較于延期種植,可以更快取得較好的美學(xué)效果,分析原因在于即刻種植不僅可以減少牙槽骨的吸收,有效避免了附著齦的喪失,同時(shí)也有助于軟組織的重塑,利于種植體周圍的軟組織恢復(fù)〔25〕。本研究還表明,即刻種植與延期種植均對(duì)種植體頸部骨吸收有較好的促進(jìn)作用。觀察組修復(fù)后3個(gè)月的OHIP-14評(píng)分顯著低于對(duì)照組,原因在于相比于延期種植,即刻種植可以縮短治療時(shí)間,減少手術(shù)次數(shù),因此可以減輕患者疼痛,提高患者的生活質(zhì)量。

綜上,老年慢性牙周炎患者在病情處于穩(wěn)定期后,進(jìn)行拔牙后即刻種植與延期種植均可以取得良好的臨床療效,即刻種植會(huì)導(dǎo)致較大的PD和牙齦出血量,但可以縮短治療時(shí)間,提高生活質(zhì)量。延期種植與即刻種植均需在種植前根據(jù)患者具體情況,選擇適合的治療方案,控制牙周炎使其處于穩(wěn)定期,術(shù)中徹底清理牙槽窩組織,術(shù)后囑患者含漱口水清潔口腔,合理使用抗生素對(duì)感染進(jìn)行控制,以確保種植效果。