姚積龍 湯艷 葉錫勇 蔡祥春

(1江西醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校外科教研室,江西 上饒 334000;2上饒市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;3上饒市立醫(yī)院骨外科)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年髖部骨折中的常見(jiàn)類(lèi)型之一,隨著老齡化社會(huì)的到來(lái),其發(fā)生率逐年上升,據(jù)估計(jì)2050年患者數(shù)目將超過(guò)300萬(wàn)〔1,2〕。老年患者由于全身臟器功能減退,經(jīng)保守治療后骨折并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高,且會(huì)增加致殘率和死亡率,故對(duì)于能夠耐受手術(shù)的老年患者,均建議手術(shù)治療,以減少骨折后并發(fā)癥,促進(jìn)髖骨功能恢復(fù)〔3,4〕。股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定(PFNA)具有微創(chuàng)復(fù)位、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),已成為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流術(shù)式。相比于動(dòng)力髖螺釘(DHS),PFNA有更好的生物力學(xué)特性,但其對(duì)于骨折端的滑動(dòng)加壓效應(yīng)稍差〔5〕。近年,有報(bào)道〔6〕將滑動(dòng)加壓技術(shù)應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA治療中,發(fā)現(xiàn)能夠促進(jìn)骨折的愈合,但其長(zhǎng)期隨訪(fǎng)療效仍不清楚。本研究探討滑動(dòng)加壓技術(shù)對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA療效的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 上饒市立醫(yī)院2018年1月至2021年1月創(chuàng)傷骨科行PFNA治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲;(2)新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折,單側(cè)病變;(3)無(wú)明顯手術(shù)禁忌證;(4)采用PFNA治療,且術(shù)中內(nèi)側(cè)皮質(zhì)得到正性支撐復(fù)位;(5)傷前具備生活自理能力,能正常行走;(6)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開(kāi)放性、病理性及陳舊性骨折;(2)髖部畸形者;(3)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受手術(shù)者;(4)既往存在髖部骨折史者;(5)合并嚴(yán)重軀體疾病影響功能康復(fù)者。根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用滑動(dòng)加壓技術(shù),分為滑動(dòng)加壓組與對(duì)照組,兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究符合倫理規(guī)定并通過(guò)審批。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.2手術(shù)方法 兩組均由同一組醫(yī)師操作。采取椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉,患者取仰臥位,伸直健側(cè)肢體,患側(cè)肢體中立位,采取牽引閉合復(fù)位,術(shù)野予以消毒、鋪巾。于股骨轉(zhuǎn)子間外側(cè)做長(zhǎng)度約5 cm的縱行切口,依從切開(kāi)皮膚、分離筋膜層和肌肉層,顯露出大轉(zhuǎn)子尖端,于尖端處朝著股骨髓腔插入1枚定位導(dǎo)針,C型臂透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置良好,將大轉(zhuǎn)子尖端開(kāi)口,然后順導(dǎo)針?lè)较蚴謩?dòng)鉆擴(kuò)髓并置入合適的FNA主釘。C型臂透視下對(duì)骨折復(fù)位情況予以觀(guān)察,顯示部分轉(zhuǎn)子間骨折在髓內(nèi)釘擴(kuò)張作用下從解剖復(fù)位變成正性支撐復(fù)位,正側(cè)位X片上內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對(duì)位差維持在1個(gè)皮質(zhì)厚度以?xún)?nèi)即認(rèn)為復(fù)位滿(mǎn)意。透視下確認(rèn)主釘位置合適后,置入頸釘導(dǎo)針,調(diào)整導(dǎo)針位置滿(mǎn)意,然后順導(dǎo)針?lè)较驍U(kuò)孔并打入適宜的螺旋刀片,透視見(jiàn)螺旋刀片位置良好后,置入1枚鎖釘,加壓骨折端,然后在將遠(yuǎn)端鎖釘置入。兩組按上述步驟進(jìn)行術(shù)前復(fù)位、切口設(shè)計(jì)、導(dǎo)針、主釘及遠(yuǎn)端鎖釘置入?；瑒?dòng)加壓組在主釘近端放置短桿尾帽或者不予以尾帽置入,頭頸釘和主釘之間不做鎖定處理。對(duì)照組在主釘近端放置長(zhǎng)桿尾帽,并將頸釘和主釘之間做鎖定處理。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素,并予以鎮(zhèn)痛管理。術(shù)后予以低分子肝素鈉聯(lián)合足底壓力泵使用預(yù)防深靜脈血栓形成。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉,術(shù)后1 w開(kāi)始拄拐不負(fù)重站立。術(shù)后1、2、3、6和12個(gè)月定期門(mén)診復(fù)查X線(xiàn)片,以評(píng)價(jià)骨折愈合情況。

1.4觀(guān)察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和骨折復(fù)位質(zhì)量;其中骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：局部無(wú)壓痛,活動(dòng)正常,股骨正側(cè)位X片提示骨質(zhì)中存在連續(xù)骨痂經(jīng)過(guò)骨折斷端;骨折復(fù)位質(zhì)量評(píng)價(jià)參照Baumgaertner標(biāo)準(zhǔn)〔6〕,分優(yōu)、良、可三個(gè)等級(jí),并計(jì)算優(yōu)良率。(2)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。記錄患者術(shù)后1、3、6和12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分,以評(píng)定術(shù)后髖部功能,該評(píng)分涉及疼痛、功能、肢體畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度四個(gè)方面,總分為100分,得分越高說(shuō)明髖關(guān)節(jié)功能越好〔8〕。(3)Barthel指數(shù)。記錄患者術(shù)后1、3、6和12個(gè)月Barthel指數(shù),以對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)估,總分為100分,評(píng)分越高日常生活能力越好〔9〕。(4)術(shù)后并發(fā)癥。包括肺部感染、大轉(zhuǎn)子尖端疼痛等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期指標(biāo) 與對(duì)照組比較,滑動(dòng)加壓組骨折愈合時(shí)間明顯縮短(P<0.05);兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和骨折復(fù)位優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及Barthel指數(shù) 兩組術(shù)后1、6和12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及術(shù)后1、3、6和12個(gè)月Barthel指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但滑動(dòng)加壓組術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及Barthel指數(shù)比較分)

2.3術(shù)后并發(fā)癥 與對(duì)照組比較,滑動(dòng)加壓組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率〔9例(19.57%)vs 17例(40.48%);其中肺部感染3 vs 7例,深靜脈血栓形成1 vs 4例、大轉(zhuǎn)子尖端疼痛1 vs 2例、退釘2 vs 0例、螺釘切割0 vs 4例)〕顯著降低(χ2=4.612,P=0.032)。

3 討 論

采取保守治療的患者6個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá)44.78%,故股骨轉(zhuǎn)子間骨折被稱(chēng)之為“人生最后一次骨折”〔10〕。因此,專(zhuān)家共識(shí)是排除手術(shù)禁忌,應(yīng)及早手術(shù),并鼓勵(lì)術(shù)后早期康復(fù)鍛煉,以避免由于長(zhǎng)期臥床相關(guān)的并發(fā)癥,促進(jìn)患者功能恢復(fù)至傷前水平〔11〕。PFNA是由股骨近端髓內(nèi)釘改良而成的髓內(nèi)固定系統(tǒng),提高了防旋性能,簡(jiǎn)便了手術(shù)步驟,同時(shí)具有良好的生物力學(xué)傳導(dǎo)性,是目前治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流術(shù)式,受到廣大醫(yī)師青睞。

后內(nèi)側(cè)壁在內(nèi)固定中的作用日益受到重視,特別是小轉(zhuǎn)子股骨塊和后內(nèi)側(cè)股骨矩,發(fā)揮著承重和負(fù)荷傳導(dǎo)的作用。后內(nèi)側(cè)壁出現(xiàn)破裂會(huì)累及股骨矩,進(jìn)而影響骨折軸向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,負(fù)重時(shí)由于壓力側(cè)支撐的丟失,容易導(dǎo)致螺旋刀片切割等并發(fā)癥〔12〕。然而,目前針對(duì)小轉(zhuǎn)子骨折塊,臨床尚缺乏有效固定方法。有研究表明〔13〕,股骨近端應(yīng)用內(nèi)側(cè)支撐鋼板有助于分散股骨近端的應(yīng)力,從而給內(nèi)側(cè)壁創(chuàng)造良好支撐條件。PFNA內(nèi)固定中應(yīng)用內(nèi)側(cè)鋼板可增強(qiáng)內(nèi)外側(cè)壁的固定,使不穩(wěn)定性骨折的穩(wěn)定性得以提高,然而目前,內(nèi)側(cè)鋼板的研發(fā)和應(yīng)用療效仍有待不斷驗(yàn)證。因此,在后內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子骨折不予以復(fù)位固定的當(dāng)前狀況下,就需十分重視股骨近端前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐復(fù)位?！皟?nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐”理論也被提出,是指手術(shù)中在股骨干骨折塊內(nèi)上方放置頭頸骨折,在X線(xiàn)片上呈現(xiàn)“上蓋下”,被認(rèn)為有助于提高術(shù)后穩(wěn)定性〔14〕。研究表明〔15〕,相比負(fù)性支撐,正性支撐可產(chǎn)生更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。而通過(guò)術(shù)前縱向牽引復(fù)位,和主釘偏內(nèi)置釘?shù)膿伍_(kāi)效應(yīng)等,可實(shí)現(xiàn)術(shù)中正性支撐復(fù)位,操作簡(jiǎn)單易行。

股骨近端在內(nèi)側(cè)壁出現(xiàn)損傷時(shí),內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的應(yīng)力承載出現(xiàn)下降,這使得螺旋刀片和股骨頭松質(zhì)骨之間的壓力負(fù)荷明顯增加。老年患者由于多伴有骨質(zhì)疏松,股骨頭松質(zhì)骨的應(yīng)力承載更低。先前研究報(bào)道〔16〕,將滑動(dòng)加壓技術(shù)應(yīng)用于PFNA內(nèi)固定中具有優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用長(zhǎng)桿尾帽時(shí),主釘和頭頸釘滑槽之間不滑動(dòng)。在負(fù)重情況下,軸向負(fù)荷向螺旋刀片傳導(dǎo),不能退釘,此時(shí)軸向負(fù)荷繼續(xù)增大,超過(guò)極限承載能力后,容易致使螺旋刀片發(fā)生切割,甚至可能切出股骨頭,到達(dá)髖臼。應(yīng)用短桿尾帽時(shí),主釘和頭頸釘之間未實(shí)現(xiàn)鎖定,負(fù)重情況下,螺旋刀片可順著主釘滑槽出現(xiàn)退釘,此時(shí)骨折端受到更大壓力,使得螺旋刀片和骨界面之間的壓力負(fù)荷得以分散,從而降低螺旋刀片切割及切出率。如果骨折端、螺旋刀片的承載能力能夠?qū)馆S向負(fù)荷時(shí),則退釘停止并逐漸趨向穩(wěn)定。就理論而言,正性支撐能夠得到即刻穩(wěn)定,本質(zhì)上是負(fù)重以后股骨近端的滑動(dòng)加壓效應(yīng)促使股骨頭順著螺旋刀片的軸移得到二次穩(wěn)定。螺旋刀片鎖定系統(tǒng)所產(chǎn)生靜態(tài)加壓、近端滑動(dòng)加壓以及關(guān)節(jié)肌肉收縮產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)加壓效應(yīng),這對(duì)于骨折愈合有促進(jìn)作用〔17〕。

本研究表明,滑動(dòng)加壓技術(shù)能夠促進(jìn)患者骨折愈合,且不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷,這與既往報(bào)道〔16〕相符。盡可能促進(jìn)髖部功能恢復(fù),提高患者日常生活能力是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的目標(biāo)。本研究提示滑動(dòng)加壓技術(shù)雖不會(huì)影響最終的康復(fù)效果,但可能會(huì)加快患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。出現(xiàn)這種情況的原因可能是：滑動(dòng)加壓促使骨折斷端有著更為緊密的貼合,在應(yīng)力刺激下骨折愈合加快,而骨折愈合加快有利于患者自主功能康復(fù),所有在早期(術(shù)后3個(gè)月)獲得更好的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明,滑動(dòng)加壓技術(shù)有助于降低老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA術(shù)后并發(fā)癥。本文中滑動(dòng)加壓組出現(xiàn)了2例退釘,均于術(shù)后1個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn),退釘同時(shí)伴隨螺釘切割,經(jīng)臥床休息以后,推遲負(fù)重時(shí)間,骨折獲得愈合。分析原因：主釘和髓腔良好匹配性,主釘遠(yuǎn)端靜力鎖定對(duì)滑動(dòng)加壓下的主釘輕微下沉產(chǎn)生限制,若螺旋刀片退釘對(duì)骨折端造成加壓后,骨折端和螺旋刀片的應(yīng)力難以承受軸向負(fù)荷的增加,會(huì)繼發(fā)性引起螺旋刀片切割〔18〕。故在遠(yuǎn)端適宜用動(dòng)力螺釘,旨在為滑動(dòng)加壓下引起的主釘下沉效應(yīng)預(yù)留空間。對(duì)照組出現(xiàn)4例螺釘切割,分析原因可能是老年患者伴隨骨質(zhì)疏松,骨折已經(jīng)累及后內(nèi)側(cè)壁,復(fù)位后穩(wěn)定性差,股骨頭骨質(zhì)等應(yīng)力承載能力差,使得負(fù)重后發(fā)生螺釘切割的情況。

綜上,滑動(dòng)加壓技術(shù)應(yīng)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定治療中,有助于促進(jìn)患者骨折愈合,一定程度上加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),且并發(fā)癥發(fā)生率較低,具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究作為回顧性研究,納入樣本量小,因此后期仍需多中心、大樣本和前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步來(lái)驗(yàn)證。