楊茹 王明玉 任孝林 董青 籍牛 周芯羽

(連云港市第一人民醫(yī)院 1神經(jīng)功能科,江蘇 連云港 222001;2神經(jīng)內(nèi)科)

《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2019》〔1〕概要顯示,相較于出血性腦卒中,我國(guó)缺血性腦卒中的發(fā)病率和致殘率呈明顯升高趨勢(shì),因此提高對(duì)腦血管疾病的早期篩查效率,并盡早給予針對(duì)性干預(yù)措施,是降低腦卒中發(fā)病率的重要環(huán)節(jié)。腦血管狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生的重要原因,CT血管造影術(shù)(CTA)、數(shù)字血管造影術(shù)(DSA)及磁共振血管成像(MRA)等影像學(xué)方法及經(jīng)顱彩色超聲多普勒系統(tǒng)(TCD)是目前臨床上診斷腦血管狹窄的常用手段〔2,3〕。其中DSA是診斷顱內(nèi)血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),可充分了解血管的生理狀態(tài)、解剖變化、側(cè)支循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)變化,但該檢查是一種有創(chuàng)檢查,價(jià)格較高,且術(shù)中會(huì)顯著增加血管痙攣和腦卒中進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn),在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法反復(fù)操作,在臨床應(yīng)用較為局限〔4〕。CTA檢測(cè)是一種需通過(guò)注射劑注入來(lái)觀察顱內(nèi)血管斑塊和狹窄情況的檢查,可有效診斷血管狹窄,但其費(fèi)用昂貴,且成像時(shí)間較長(zhǎng),故無(wú)法作為篩查血管狹窄的常規(guī)檢查〔5〕。MRA是一種無(wú)創(chuàng)檢查,且成像時(shí)間也較短,但假陽(yáng)性可能性大,且費(fèi)用也較高,無(wú)法作為常規(guī)的血管狹窄篩查工具。TCD是一種具有無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性高且操作簡(jiǎn)便顯著特點(diǎn)的檢查方法,價(jià)格低廉,且陰性預(yù)測(cè)值較高,現(xiàn)已成為初步篩查血管狹窄的常用工具〔6〕。研究顯示〔7〕,腦血管病患者早期神經(jīng)功能惡化與基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的狹窄明顯相關(guān)。本研究旨在探討TCD監(jiān)測(cè)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)評(píng)估腦血管病患者頸動(dòng)脈狹窄程度及神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性納入2018年12月至2020年12月連云港市第一人民醫(yī)院收治的122例腦血管病患者,根據(jù)頸動(dòng)脈的狹窄程度分為輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組,并納入同期健康體檢者60例為對(duì)照組,比較4組顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。4組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)該方案。

表1 4組一般情況及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

1.2納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例組均符合《中國(guó)腦血管疾病防治指南》〔8〕中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)未合并惡性腫瘤;(3)合并局部神經(jīng)癥狀和臨床體征,但發(fā)作次數(shù)較少,每次癥狀相關(guān),且在24 h內(nèi)完全消失;(4)臨床資料完整,依從性良好;(5)患者及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前2 w內(nèi)發(fā)生過(guò)與狹窄相關(guān)的新發(fā)腦梗死者;(2)存在嚴(yán)重出血傾向者;(3)合并嚴(yán)重心臟病者;(4)存在肺部感染者。

1.3頸動(dòng)脈狹窄程度及神經(jīng)功能惡化評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) (1)頸動(dòng)脈狹窄程度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：以血管造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),血管狹窄程度=(參考段血管直徑—狹窄處直徑)/參考段血管直徑×100%,根據(jù)血管造影結(jié)果對(duì)狹窄程度進(jìn)行判斷,分為正輕度狹窄(狹窄程度<50%)、中度狹窄(50%≤狹窄程度<75%)、重度狹窄(75%≤狹窄程度)。(2)神經(jīng)功能惡化的定義：加拿大腦卒中量表(CSS)評(píng)分減少1分或更多;斯堪的納維亞腦卒中量表評(píng)分(SSS)下降2分或更多;美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分下降3分或更多。

1.4研究方法 所有對(duì)象接受TCD檢測(cè)顱內(nèi)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的腦血流參數(shù),包括舒張期血流速度(FVd)、收縮期血流速度(FVs)、平均流速(FVm)、收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張期峰值血流速度(EDV)、平均血流速度(MV)、阻力指數(shù)(RI)和搏動(dòng)指數(shù)(PI)等。每次TCD監(jiān)測(cè)前均完善動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查,二氧化碳分壓(PaCO2)水平35～40 mmHg。若兩側(cè)大腦中腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)不一致,以異常度較大一側(cè)為分析依據(jù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)性分析、單因素分析及Logistic回歸分析,應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線分析危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)效能。

2 結(jié) 果

2.14組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 輕、中、重度狹窄組EDV、PSV及MV水平均較對(duì)照組偏低,PI和RI指標(biāo)較對(duì)照組偏高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);重度狹窄組PSV、MV、EDV水平較輕、中度狹窄組顯著偏低,PI及RI水平顯著偏高(P<0.05)。見表1。

2.2腦血管病患者血流動(dòng)力學(xué)與頸動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)性分析 PSV、EDV及MV與頸動(dòng)脈狹窄程度呈顯著正相關(guān)(r=0.541、0.763、0.822,均P<0.05),PI及RI與頸動(dòng)脈狹窄程度呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.133、-0.375,均P<0.05)。

2.3影響腦血管病患者神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析 神經(jīng)功能惡化組平均年齡、入院GCS評(píng)分、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)長(zhǎng)明顯高于神經(jīng)功能未惡化組(P<0.05);FVs、PI顯著高于神經(jīng)功能未惡化組,FVd、FVm明顯低于神經(jīng)功能未惡化組(P<0.05)。見表2。

表2 影響腦血管病患者神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

2.4影響腦血管病患者神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析 通過(guò)單因素分析,將其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)指標(biāo)代入Logistic模型進(jìn)行多因素分析,結(jié)果顯示,ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、FVs、FVd、PI均是影響腦血管病患者神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

2.5腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示,FVs、FVd、FVm及PI對(duì)預(yù)測(cè)腦血管病患者發(fā)生神經(jīng)功能的ROC AUC分別為0.643(95%CI0.481～0.805)、0.834(95%CI0.718～0.950)、0.336(95%CI0.167～0.505)、0.866(95%CI0.764～0.968;均P<0.05),最佳截?cái)嘀禐?11.03 cm/s、35.78 cm/s、59.42 cm/s、1.26,診斷效能：PI>FVd>FVs>FVm。見圖1。

圖1 腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)預(yù)測(cè)神經(jīng)功能功惡化的ROC曲線

3 討 論

我國(guó)心腦血管疾病的發(fā)生率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì),其中約70%為缺血性腦卒中,是導(dǎo)致我國(guó)腦卒中患者殘疾和死亡的主要原因〔9,10〕。盡管目前臨床上針對(duì)缺血性腦卒中的救治也取得了較大進(jìn)步,但仍存在2.7%～37.5%的患者在治療后出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化〔11〕。關(guān)于早期神經(jīng)功能惡化的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的主要機(jī)制可分為血流動(dòng)力學(xué)異常和生物代謝異常兩種,其中血流動(dòng)力學(xué)異常主要與供血?jiǎng)用}不穩(wěn)定斑塊、顱內(nèi)外大血管閉塞和狹窄、側(cè)支循環(huán)代償、短期內(nèi)腦卒中再次復(fù)發(fā)、梗死后腦細(xì)胞水腫、繼發(fā)癲癇、出血或出血轉(zhuǎn)化等存在一定相關(guān)性〔12,13〕。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn),合并不同危險(xiǎn)因素的急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)也存在一定差異〔14〕。有報(bào)道指出〔15〕,神經(jīng)影像學(xué)對(duì)急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,但目前仍缺少相對(duì)有效的評(píng)估指標(biāo)。

由于TCD檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可在床邊反復(fù)檢測(cè)及安全性高等顯著特點(diǎn),現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)、外科重癥患者的治療中。血流動(dòng)力學(xué)的改變與各種原因所致的動(dòng)脈狹窄存在密切聯(lián)系,可通過(guò)檢測(cè)PSV、MV、EDV、RI、PI等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來(lái)評(píng)估頸動(dòng)脈的狹窄程度〔16〕。PSV和EDV均是反映動(dòng)脈狹窄的重要指標(biāo),其中MV與管腔狹窄程度呈反比,而PI、RI值與遠(yuǎn)端血管阻力呈負(fù)相關(guān),可有效反映血管外周阻力和動(dòng)脈硬化情況。本研究腦血流速度會(huì)隨著頸動(dòng)脈狹窄程度的增加而逐漸降低,而血管外周阻力會(huì)明顯升高,分析其原因可能在于血管硬化狹窄處的粥樣硬化斑塊和腹壁血栓脫落,致使血流速度降低,外周阻力升高,與張瑩等〔17〕研究結(jié)論基本相符。進(jìn)一步分析血流動(dòng)學(xué)力參數(shù)與頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的相關(guān)性,EDV、PSV及MV與頸動(dòng)脈狹窄程度呈顯著正相關(guān),這可能是因?yàn)榛颊叩难獕翰▌?dòng)導(dǎo)致血管內(nèi)壁承受的剪切力增加,致使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,進(jìn)而導(dǎo)致血管順應(yīng)性降低,血流阻力增加,促使頸動(dòng)脈狹窄形成速度加快;PI及RI與頸動(dòng)脈狹窄程度呈顯著負(fù)相關(guān),這可能是因?yàn)轭i動(dòng)脈狹窄時(shí)可產(chǎn)生血流漩渦,而血流動(dòng)力學(xué)的改變導(dǎo)致血液渦流速度加快,導(dǎo)致該區(qū)動(dòng)脈壁受到的刺激增強(qiáng),致使動(dòng)脈局部痙攣,引發(fā)短暫性腦出血。

早期神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化(END)指的是神經(jīng)功能癥狀在起病后72 h內(nèi)表現(xiàn)為階梯式或持續(xù)性加重,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表評(píng)分增幅>2分。報(bào)道顯示〔18〕,END的發(fā)生率為10%～40%。既往研究顯示,高血糖、血壓變異、初始腦卒中嚴(yán)重程度、大動(dòng)脈粥樣硬化腦卒中亞型、頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞等因素是導(dǎo)致急性腦梗死早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生的危險(xiǎn)因素。王琴等〔19〕發(fā)現(xiàn),TCD相關(guān)參數(shù)對(duì)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上,TCD腦血流監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可作為早期篩查腦血管病患者頸動(dòng)脈狹窄的常規(guī)檢查,其中PI和FVd等腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可作為輔助臨床評(píng)估腦血管患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的有效參考指標(biāo)。