苗燕 胡燕 吳元新

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,江蘇 南京 210019)

慢性充血性心力衰竭(CHF)是多種因素引起心肌結(jié)構(gòu)和功能性損傷,導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下的臨床綜合征〔1〕。長期體循環(huán)淤血可增加胃腸道負(fù)擔(dān),引發(fā)食欲不振、惡心、嘔吐等臨床癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸源性蛋白丟失,使患者處于負(fù)氮平衡狀態(tài),進(jìn)一步加重心臟代謝障礙〔2,3〕。因此,對(duì)于營養(yǎng)不良或嚴(yán)重消瘦的CHF患者應(yīng)給予營養(yǎng)支持,對(duì)維持機(jī)體正常生理代謝、改善預(yù)后具有重要作用。腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法是一種采用口服或管飼等途徑為人體代謝提供必要營養(yǎng)素的營養(yǎng)治療方式,符合人體生理狀態(tài),有助于改善腸道功能,同時(shí)價(jià)格低廉,耐受性好,便于在臨床中推廣〔4,5〕。因此,本研究旨在探討腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)老年CHF患者心功能及炎性細(xì)胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月至2022年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院收治的老年CHF患者108例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各54例;兩組年齡、心功能分級(jí)等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》〔6〕中關(guān)于CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡>60歲;(3)符合紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí);(4)有明確心血管疾病病史;(5)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表(NRS)評(píng)分≥3分;(6)患者及家屬知情,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心包積液、縮窄性心包炎等其他心血管疾病;(2)肝腎功能不全、急慢性感染性疾病史;(3)自發(fā)性免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者;(4)既往接受營養(yǎng)調(diào)節(jié)療法治療者;(5)精神疾病及意識(shí)障礙者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組一般資料比較〔n(%),n=54〕

1.2方法 兩組患者入院后均給予減輕心臟負(fù)荷、擴(kuò)張血管、利尿、強(qiáng)心等糾正心力衰竭治療,在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組給予控制鈉鹽攝入、限水自由飲食。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(商品名：能全素,生產(chǎn)廠家：德國Milupa GmbH,進(jìn)口批號(hào)：H20030467),根據(jù)患者胃腸耐受情況調(diào)整攝入量,保持能量供給20 kCal/(kg·d),熱量密度1 kCal/ml;無法口服者給予鼻飼供給,供給前以50 ml生理鹽水沖洗管道,兩組均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) (1)營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定：分別于治療前后采用老年簡易營養(yǎng)評(píng)估(MNA)量表〔7〕對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,營養(yǎng)良好：≥24分,營養(yǎng)不良：<24分;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：測定患者身高及體質(zhì)量,并計(jì)算BMI。(2)營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：包括血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)的變化情況;方法：分別于治療前后采集患者靜脈血5 ml,以半徑為15 cm、轉(zhuǎn)速為3 000 r/min的速率,離心8 min,采集血清標(biāo)本;采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀對(duì)ALB、TP進(jìn)行檢測,依據(jù)《全國臨床試驗(yàn)操作規(guī)程》〔8〕要求,依據(jù)試劑盒說明書測定。(3)心功能指標(biāo)：使用上述血液標(biāo)本,采用酶聯(lián)免疫熒光分析法(法國生物梅里埃公司酶聯(lián)免疫熒光分析儀)對(duì)氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)進(jìn)行檢測;6 min步行距離(6MWD)檢測方法為試驗(yàn)前測量患者脈搏和血壓,使用計(jì)時(shí)器設(shè)定6 min,囑咐患者在起步線上行走,6 min時(shí)試驗(yàn)結(jié)束,統(tǒng)計(jì)患者總步行距離,并監(jiān)測記錄患者血壓、心率。(4)血清炎性因子：使用上述血液標(biāo)本,采用放射免疫法(試劑盒：德國DRG公司)檢測胰島素生長因子(IGF)-1水平,采用雙抗體夾心法(試劑盒：上海酶聯(lián)生物科技有限公司)檢測白細(xì)胞介素(IL)-17水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前,兩組BMI、TP、ALB及MNA評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后,兩組BMI、TP、ALB及MNA評(píng)分均明顯升高,且觀察組BMI、TP、ALB及MNA評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較情況

2.2兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前,兩組NT-proBNP、6MWD水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后,兩組NT-proBNP水平明顯降低,6MWD明顯升高,且觀察組NT-proBNP水平明顯低于對(duì)照組,6MWD明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.3兩組治療前后血清炎性因子比較 治療前,兩組血清IL-17、IGF-1水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后,兩組IL-17水平明顯降低,IGF-1水平明顯升高,且觀察組IL-17水平明顯低于對(duì)照組,IGF-1水平明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清炎性因子比較情況

3 討 論

CHF出院后6個(gè)月內(nèi),有44%的患者至少有1次再住院,重癥患者1年內(nèi)的病死率高達(dá)50%〔9〕。CHF發(fā)生、發(fā)展過程中,心肌能量代謝途徑發(fā)生改變,導(dǎo)致心肌重塑進(jìn)程加快,體循環(huán)淤血程度進(jìn)一步加劇,而增加胃腸道負(fù)擔(dān),出現(xiàn)厭食、消化不良等癥狀,故CHF患者多存在營養(yǎng)不良。臨床研究表明,腸內(nèi)營養(yǎng)支持能滿足人體腸道黏膜的營養(yǎng)需求,在CHF患者治療中具有關(guān)鍵作用〔10〕。因此,臨床應(yīng)重視對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良患者采取有效的營養(yǎng)支持。

本文研究結(jié)果說明,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能有效改善老年CHF患者營養(yǎng)狀態(tài)。分析其原因可能為：(1)CHF會(huì)導(dǎo)致胃腸淤血,尤其是老年患者存在不同程度的胃腸功能障礙,極易誘發(fā)腸道黏膜脫落,影響正常飲食;而腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善患者負(fù)氮平衡,預(yù)防腸內(nèi)正常菌群過度繁殖,使機(jī)體營養(yǎng)供需達(dá)到平衡狀態(tài),延緩心源性病質(zhì)的發(fā)展。(2)腸內(nèi)營養(yǎng)劑中富含維生素及膳食纖維,可促進(jìn)腸蠕動(dòng),保護(hù)腸黏膜的完整性及維持腸屏障功能,進(jìn)而改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)。(3)腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激消化液和胃腸道激素分泌,有助于消化功能。(4)操作與監(jiān)測簡單、安全,不需通過靜脈補(bǔ)給,避免加重心臟負(fù)擔(dān)〔11,12〕。

心室壓力和容量負(fù)荷過重是機(jī)體釋放NT-proBNP的重要刺激因素,NT-proBNP在老年CHF患者血漿中濃度升高,且隨著心功能的惡化,其濃度越高〔13〕。劉芳等〔14〕研究表明,腸內(nèi)營養(yǎng)支持可保證心肌收縮所需的能量,輔助達(dá)到改善心功能的作用。羅丹等〔15〕的研究也證實(shí),對(duì)于老年CHF患者,提供合適的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,可改善NT-proBNP、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等心功能指標(biāo),從而延緩心衰進(jìn)程。本文研究結(jié)果與以上研究結(jié)果一致,說明腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可減少心肌損傷,對(duì)心功能具有改善作用。

研究表明,炎癥反應(yīng)和免疫系統(tǒng)激活在CHF疾病發(fā)展中起重要作用,機(jī)體炎癥反應(yīng)可刺激糖皮質(zhì)激素分泌量增加,兒茶酚胺合成、釋放加速,機(jī)體處于高分解狀態(tài),從而出現(xiàn)營養(yǎng)不良〔16〕。IGF-1作為重要的心源性激素,對(duì)血管平滑肌增殖具有促進(jìn)作用,能抑制心肌細(xì)胞凋亡,改善心肌細(xì)胞供血供氧,從而減少局部心肌缺血。而上述過程均需要機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的參與。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明,IGF-1能促進(jìn)脂肪組織的糖代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)和合成,而營養(yǎng)不良又可降低IGF-1水平,導(dǎo)致炎癥細(xì)胞抑制作用下降,從而加速CHF進(jìn)程〔17～19〕。血清IL-17是由T細(xì)胞產(chǎn)生的一種前炎癥細(xì)胞因子,參與形成CHF的病理生理過程,能促進(jìn)心肌細(xì)胞纖維化,進(jìn)而發(fā)展至心肌重塑。研究表明,IL-17水平隨心功能的下降呈上升趨勢,高濃度IL-17可作為心力衰竭預(yù)后不良的高危因素之一〔20〕。本研究結(jié)果說明,腸內(nèi)營養(yǎng)支持可抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)。其作用機(jī)制可能為,腸內(nèi)營養(yǎng)支持可減輕腸道缺血再灌注損傷導(dǎo)致的腸黏膜破壞,打破損傷內(nèi)毒素移位-炎癥的惡性循環(huán),從而改善腸道屏障功能,而抑制局部炎癥反應(yīng)。本研究存在一定的局限性,如納入樣本量較小、未對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的遠(yuǎn)期干預(yù)效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。今后需擴(kuò)大樣本量,延長隨訪時(shí)間,進(jìn)一步探討其臨床價(jià)值。