周蓓蓓 竇會(huì) 馮玉玉 許承志

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院 1超聲科,安徽 宿州 234000;2心內(nèi)科)

心力衰竭是冠心病、高血壓、心瓣膜病等心血管疾病的終末階段,多發(fā)于老年人群〔1〕。我國(guó)心力衰竭發(fā)病率快速上升,患者5年生存率低于50%,約20%患者確診后1年內(nèi)死亡,嚴(yán)重威脅老年人的生命安全〔2〕。以超聲心動(dòng)圖參數(shù)組成的心力衰竭超聲指數(shù)能夠客觀評(píng)價(jià)患者的心功能情況,為臨床診治提供參考指標(biāo)〔3〕。血清心肌肌鈣蛋白是心肌損傷的標(biāo)志物,可用于心肌炎、心肌梗死等多種心血管疾病的診斷和病情評(píng)估〔4〕。B型腦鈉肽(BNP)含量變化可用于心力衰竭的診斷和心功能評(píng)價(jià)〔5〕。肌酸激酶(CK)廣泛分布于心肌、骨骼肌等組織細(xì)胞中,能夠產(chǎn)生3種同功酶,其中肌酸激酶同工酶(CK-MB)主要分布于心肌中〔5〕。目前關(guān)于血清心肌肌鈣蛋白、BNP、CK-MB、CK-MB/CK(B/K)應(yīng)用于心力衰竭診斷和病情評(píng)估的研究較多,但心力衰竭超聲指數(shù)聯(lián)合上述指標(biāo)在老年心力衰竭患者診治中應(yīng)用價(jià)值的研究仍十分少見(jiàn)。本研究旨在探討心力衰竭超聲指數(shù)聯(lián)合心臟標(biāo)志物對(duì)老年心力衰竭患者心功能分級(jí)和預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2020年12月至2022年12月皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院收治的老年心力衰竭患者92例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲,符合2014版中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn);②自愿接受心臟彩超檢查;③行心力衰竭超聲指數(shù)評(píng)估;④理解能力正常,完成1年的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要組織器官功能異常;②合并嚴(yán)重感染性疾病,免疫性疾病。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)分為Ⅰ級(jí)組10例,Ⅱ級(jí)組15例,Ⅲ級(jí)組38例,Ⅳ級(jí)組29例。心功能Ⅰ級(jí)組男8例,女2例;年齡60～75歲,平均(66.18±5.92)歲。心功能Ⅱ級(jí)組男12例,女3例;年齡61～75歲,平均(65.72±6.18)歲。心功能Ⅲ級(jí)組男29例,女9例;年齡61～74歲,平均(66.39±5.41)歲。心功能Ⅳ級(jí)組男21例,女8例;年齡61～75歲,平均年齡(66.38±5.19)歲。另收集同期非心力衰竭患者30例為對(duì)照組,均無(wú)重要組織器官功能異常,其中男20例,女10例;年齡60～74歲,平均(65.34±6.80)歲。各組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2超聲心動(dòng)圖檢查及心力衰竭超聲指數(shù)評(píng)分 分別對(duì)老年心力衰竭患者和健康志愿者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,使用西門子SC2000、飛利浦EPIQ7C型或GEE90彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率2～4 MHz。先行常規(guī)掃描,探查胸骨旁短軸切面與左心室長(zhǎng)軸,心尖四腔切面,軟件分析得出左室收縮末期容積、左室舒張末期容積、左室射血分?jǐn)?shù)同時(shí)測(cè)量左心室后壁厚度、室間隔厚度、左心室內(nèi)徑。心力衰竭超聲指數(shù)評(píng)分按照2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),包括：左室重構(gòu)、左室充盈、左室收縮功能、瓣膜因素、肺動(dòng)脈高壓〔6〕。

1.3血清心臟標(biāo)志物檢測(cè) 抽取老年心力衰竭患者和對(duì)照組空腹肘靜脈血4 ml,轉(zhuǎn)入有抗凝劑的試管中,室溫下靜置約10 min,2 500 r/min離心15 min,分離血清,4 ℃保存待測(cè)。免疫熒光法測(cè)定心肌肌鈣蛋白、BNP;全自動(dòng)生化檢測(cè)儀及相關(guān)試劑測(cè)定CK、CK-MB,計(jì)算B/K比值。

1.4隨訪與記錄 老年心力衰竭患者出院后進(jìn)行1年隨訪,隨訪方式包括線上交流、電話溝通、門診定期復(fù)查。記錄患者心血管不良事件的發(fā)生情況,包括致死性心律失常、急性心肌梗死、心源性死亡等。分為無(wú)心血管不良事件組、心血管不良事件組?；颊呔浜贤瓿呻S訪,相關(guān)資料完整。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)性分析及受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結(jié) 果

2.1對(duì)照組及不同心功能分級(jí)組超聲心動(dòng)圖左心功能指標(biāo)和心力衰竭超聲指數(shù)比較 老年心力衰竭患者左室收縮末期容積、左室舒張末期容積、心力衰竭超聲指數(shù)明顯高于對(duì)照組,左室射血分?jǐn)?shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05);老年心力衰竭患者隨著心功能分級(jí)的增加左室收縮末期容積、左室舒張末期容積、心力衰竭超聲指數(shù)明顯升高,左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組及不同心功能分級(jí)組超聲心動(dòng)圖左心功能指標(biāo)和心力衰竭超聲指數(shù)比較

2.2對(duì)照組及不同心功能分級(jí)組血清心臟標(biāo)志物水平比較 老年心力衰竭患者血清心肌肌鈣蛋白、BNP、CK-MB、B/K明顯高于對(duì)照組,CK明顯低于對(duì)照組(P<0.01);老年心力衰竭患者隨著心功能分級(jí)的增加血清心肌肌鈣蛋白、BNP、CK-MB、B/K明顯升高,CK明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組及不同心功能分級(jí)組患者血清心臟標(biāo)志物水平比較

2.3心力衰竭超聲指數(shù)與血清心臟標(biāo)志物的相關(guān)性 心力衰竭超聲指數(shù)與血清心肌肌鈣蛋白、BNP、CK-MB、B/K呈正相關(guān)(r=0.841、0.773、0.816、0.832,P=0.000、0.004、0.001、0.000),與CK呈負(fù)相關(guān)(r=-0.758,P=0.006)。

2.4不同預(yù)后組超聲心動(dòng)圖左心功能指標(biāo)和心力衰竭超聲指數(shù)比較 心血管不良事件組左室收縮末期容積、左室舒張末期容積、心力衰竭超聲指數(shù)明顯高于無(wú)心血管不良事件組,左室射血分?jǐn)?shù)明顯低于無(wú)心血管不良事件組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 不同預(yù)后組超聲心動(dòng)圖左心功能指標(biāo)和心衰超聲指數(shù)比較

2.5不同預(yù)后組血清心臟標(biāo)志物水平比較 心血管不良事件組血清心肌肌鈣蛋白、BNP、CK-MB、B/K明顯高于無(wú)心血管不良事件組,CK明顯低于無(wú)心血管不良事件組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 不同預(yù)后組血清心臟標(biāo)志物水平比較

2.6心力衰竭超聲指數(shù)聯(lián)合心臟標(biāo)志物對(duì)老年心力衰竭患者心血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示,心力衰竭超聲指數(shù)及血清心肌肌鈣蛋白、BNP、CK、CK-MB、B/K單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年心力衰竭患者心血管不良事件均具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值(P<0.05);其中聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高,特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)。見(jiàn)表5、圖1。

圖1 心力衰竭超聲指數(shù)聯(lián)合心臟標(biāo)志物對(duì)老年心力衰竭患者心血管不良事件預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

表5 心力衰竭超聲指數(shù)聯(lián)合心臟標(biāo)志物對(duì)老年心力衰竭患者心血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

老年人心臟收縮和舒張功能下降,且多存在基礎(chǔ)疾病,心力衰竭的發(fā)生率較高〔7〕。隨著年齡的增加器官功能逐漸衰退,導(dǎo)致老年心力衰竭患者的救治難度大,預(yù)后不理想。近年來(lái)再灌注技術(shù)得到了快速發(fā)展,有效改善了心力衰竭患者的治療預(yù)后,準(zhǔn)確評(píng)估患者的心功能狀態(tài)和預(yù)后水平對(duì)治療方案的合理制定,延長(zhǎng)生存時(shí)間具有重要意義〔8〕。臨床對(duì)心功能的評(píng)估主要包括有創(chuàng)檢查和無(wú)創(chuàng)檢查,其中心導(dǎo)管檢查的準(zhǔn)確度高,但因創(chuàng)傷導(dǎo)致患者依從性偏低,難以多次評(píng)估〔9〕。無(wú)創(chuàng)性檢查包括磁共振、超聲心動(dòng)圖等,其中超聲心動(dòng)圖以其檢查方便、價(jià)格較低、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)在臨床中的使用率較高〔10〕。通過(guò)左室收縮末期容積、舒張末期容積及左室射血分?jǐn)?shù)可評(píng)估左心功能,但會(huì)受到心房收縮、左心室松弛等影響。心力衰竭超聲指數(shù)能夠評(píng)估左心室充盈情況、心室重構(gòu)情況、心臟收縮功能等,在超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步反映心臟實(shí)際結(jié)構(gòu),提高對(duì)心功能評(píng)估的準(zhǔn)確性〔11〕。本研究結(jié)果提示,超聲心動(dòng)圖和心力衰竭超聲指數(shù)可用于老年心力衰竭患者心功能評(píng)估,指導(dǎo)臨床診治。

心肌肌鈣蛋白水平變化與心肌細(xì)胞損傷有關(guān),是心肌損傷的標(biāo)志物;血清心肌肌鈣蛋白濃度不受患者人口學(xué)特征的影響,具有較高的穩(wěn)定性〔12〕。心臟具有泵血功能的同時(shí)還具有內(nèi)分泌功能,BNP是心肌細(xì)胞分泌的短肽激素,其濃度變化能夠反映病情的嚴(yán)重程度〔13〕。CK是心肌中具有能量調(diào)節(jié)活性的酶,在ATP供能下能夠催化生成磷酸激酶,分布于心肌和骨骼肌中〔14〕。在急性心肌梗死起病2 h后快速升高,30 h內(nèi)達(dá)到峰值〔15〕。B/K能夠反映心功能損傷程度〔16〕。本研究結(jié)果提示,心力衰竭超聲指數(shù)與血清心臟標(biāo)志物變化密切相關(guān),可聯(lián)合用于老年心力衰竭患者心功能評(píng)估。隨著心肌梗死病情的進(jìn)展,會(huì)出現(xiàn)多種心血管不良事件,在降低患者生存質(zhì)量的同時(shí)還會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)確預(yù)測(cè)老年心力衰竭患者心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),早期進(jìn)行治療,是改善患者預(yù)后的重要途徑。本研究顯示,心力衰竭超聲指數(shù)及血清心肌肌鈣蛋白、BNP、CK、CK-MB、B/K單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年心力衰竭患者心血管不良事件均具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值,其中聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高,能夠?yàn)橹委煼桨傅闹贫ㄌ峁﹨⒖家罁?jù)。