韓 超,胡 娟

1.重慶醫(yī)科大學檢驗醫(yī)學院,重慶 400016;2.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院輸血科/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室,重慶 400015

血栓彈力圖(TEG)是在體外模擬人體內環(huán)境,激活凝血系統(tǒng),并通過對血液黏彈性的連續(xù)監(jiān)測來分析血液凝集從血小板聚集、血凝塊形成到纖溶的全過程[1]。它完整反映了凝血中各個組分的相互作用以及過程,能更全面、更真實地反映人體的凝血功能,對于輔助臨床診斷及指導輸血治療有重要價值。但是,兒童的TEG參考區(qū)間缺少在TEG領域的共識和標準,其次,參考區(qū)間受年齡、種族的影響較大,統(tǒng)一的參考區(qū)間并不一定適合所有實驗室。最有效的方法就是實驗室依照自身的情況,建立符合目標人群的參考區(qū)間。國際臨床化學聯(lián)合會(IFCC)高度鼓勵實驗室在建立參考區(qū)間時使用間接法[2-3],直接利用實驗室信息管理系統(tǒng)(LIS)從常規(guī)檢測記錄中收集大量數(shù)據(jù),并根據(jù)數(shù)據(jù)類型、分布和相關影響因素進行適當?shù)慕y(tǒng)計分析生成參考區(qū)間。本研究試圖分析影響TEG檢測結果的因素,如年齡、性別等,并利用間接法建立針對本實驗室服務人群的TEG參考區(qū)間。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照標準,從重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院輸血科的LIS系統(tǒng)中篩選出合適的對象。納入標準:年齡29天至16歲,進行外科手術前,經常規(guī)凝血檢查凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)、D-二聚體(D-D)各個參數(shù)數(shù)值正常,以及表觀健康的患兒標本。排除標準:急診手術、大面積創(chuàng)傷、血液系統(tǒng)疾病、全身性感染、先天性或者獲得性凝血障礙、使用凝血治療藥物、血細胞比容大于55%的患兒標本。

1.2儀器與方法 使用陜西裕澤毅 YZ5000 TEG儀及配套試劑,定期質控。在每次檢測前先進行基線檢測,基線檢測合格后,再對樣本進行檢測。檢測方法:(1)將檢測樣品杯加載到樣本架上,并加入0.2 mmol/L氯化鈣溶液20 μL;(2)在高嶺土杯中加入1 mL的枸櫞酸鈉抗凝全血,上下翻轉混勻3～5次,然后靜置。(3)將活化后的抗凝全血340 μL加入樣品杯中,開始檢測,記錄其結果參數(shù)。

1.4參考區(qū)間驗證 隨機抽取20例表觀正常的兒童用于參考區(qū)間的驗證,超過上限或者下限的驗證參考值所占比例小于或等于10%時,則認為該參考區(qū)間有效。

2 結 果

2.1數(shù)據(jù)采集 共采集到779例患兒相關數(shù)據(jù),去除離群值后剩余725例數(shù)據(jù)(其中男450例,62%),性別、年齡分布情況見圖1。這725例患兒數(shù)據(jù)均在外科手術前進行常規(guī)TEG檢查獲得,有接近600份標本為腺樣體手術或者扁桃體手術,其余的為進行畸形矯正、骨折取內固定等外科手術。

圖1 年齡性別分布圖

2.2整體描述 將TEG各參數(shù)分成男性組和女性組,并對整體、男性組、女性組進行描述性統(tǒng)計分析,結果顯示,除了女性組的R時間、男性組和女性組的α角、整體的MA值外,其他TEG參數(shù)均不服從正態(tài)分布。

2.3年齡對TEG參數(shù)的影響 將TEG參數(shù)與年齡(以月為單位)進行回歸分析,K時間、MA值與年齡的增加呈正相關;R時間、α角、LY30值與年齡的增加呈負相關(P<0.05),但相關系數(shù)很小(r<0.01)。見表1。

表1 TEG參數(shù)與年齡的相關性分析

2.4年齡、性別對TEG參數(shù)的影響 將所有數(shù)據(jù)按年齡分為7組,再分為男性組和女性組,分析性別對TEG各參數(shù)之間的影響,發(fā)現(xiàn)女性組的所有參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義,男性組除MA值和LY30值以外,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。為此,對男性組的參數(shù)進行了更深一步的研究。結果表明,K時間和α角在0～2、>2～12、>12～16歲這3個階段的差異比較大,R時間在0～2、>2～6、>6～16歲這3個階段的差異比較大。見表2、3。

表2 男性組參數(shù)分析

表3 女性組參數(shù)分析

2.5計算參考區(qū)間 分別計算整體組、男性組、女性組參考區(qū)間,見表4;計算男性組各個年齡段的參考區(qū)間見表5。計算整體參考區(qū)間和廠家提供的參考區(qū)間一致性百分比,R時間、K時間、α角、MA值、LY30值的一致性百分比分別為94.2%、97.4%、97.1%、96.7%、95.4%,說明兩個參考區(qū)間的對結果的解讀相似性較高。

表4 不分年齡段的參考區(qū)間(%)

表5 各個年齡段男性的參考區(qū)間(%)

2.6凝血四項和TEG參數(shù)之間的相關性分析 見表6,凝血四項和TEG顯示出良好相關性。

表6 TEG參數(shù)和凝血四項相關性分析

2.7參考區(qū)間的驗證 隨機抽取20例表觀正常的兒童,結果僅有1例的LY30值超出了利用間接法得到的參考區(qū)間,其余的均在參考區(qū)間內;有3例R時間超出廠家提供的參考區(qū)間,但是非常接近參考下限,表明本研究得到的參考區(qū)間有效。

3 討 論

TEG是檢測機體凝血功能的一種新方法,與凝血四項相比,TEG可以更加全面、直觀地反映整個凝血過程,在術前或術后對患者的凝血功能評估這一方面展示出巨大的作用[4]。雖然TEG可在指導臨床輸血和臨床治療發(fā)揮了巨大的作用[5],但一些局限性限制了TEG的廣泛使用。因TEG的測試常使用不同的測試程序和測量方法,使TEG的標準化十分困難,難以獲得一個統(tǒng)一的參考區(qū)間,而參考區(qū)間對于臨床醫(yī)生解讀TEG檢測結果又有著重要的意義。本研究分析了年齡、性別對TEG參數(shù)的影響,利用間接法對參考區(qū)間進行估算,并與成人的參考區(qū)間進行比較。

整體來看,男童和女童在所有TEG參數(shù)上都沒有顯著性差異,而不少成人研究表示,男性和女性的TEG參數(shù)存在顯著性差異,且女性表現(xiàn)出更多的高凝狀態(tài)[6-8]。出現(xiàn)這種情況可能與人體的雌激素分泌水平相關。血液循環(huán)中的血小板顯著表達雌激素受體β,雌激素可以從非基因水平影響血小板RNA穩(wěn)定性、離子通道活性和細胞內酶活性,也可以從基因水平調節(jié)特異性靶基因的轉錄和膜蛋白表達[9-10];同時雌激素也可通過與其他細胞因子如胰島素樣生長因子相互作用影響巨核細胞的信號轉導機制,驅動其轉錄[11]。由于成年女性體內的雌激素水平高于男性,從而導致女性比男性顯示出更多的高凝狀態(tài),而本研究的主要研究對象為13歲以下的兒童,男童和女童的雌激素分泌水平相差不大,因此差異無統(tǒng)計學意義。但是不同年齡階段的兒童在各個參數(shù)上卻顯示出了顯著的差異,以男性組0～3歲和13～16歲這兩個年齡階段最為明顯,可能與這兩個年齡階段的生長發(fā)育迅速有關。就年齡對TEG參數(shù)的影響進行更深一步的研究發(fā)現(xiàn),各個參數(shù)和年齡的相關性都比較顯著,但回歸系數(shù)較低。將所有樣本分成男性組和女性組后再進行回歸分析,男性組和整體一樣,表現(xiàn)出顯著的相關性,但是相關系數(shù)都很小(r<0.01),而女性組卻沒有表現(xiàn)出顯著相關性。所以,本研究認為,在0～16歲之間,年齡與TEG參數(shù)之間并沒有直接的聯(lián)系,這與之前研究報道的成人TEG參數(shù)與年齡有顯著關系的結論不太一致[6-8]。

常規(guī)凝血檢查中,PT、APTT是模擬外源性凝血/內源性凝血,血漿凝固所需要的時間;FIB,纖維蛋白原即凝血因子Ⅰ,是凝血過程中的主要蛋白質;TT是計入“標準化”凝血酶后,纖維蛋白絲開始出現(xiàn)所需的時間。TEG和凝血四項的相關性表明R時間與PT、APTT顯著相關,說明R時間和APTT、PT在反映凝血因子上面相似;K時間、α角與FIB、TT顯著相關,表明它們都可以反映FIB的功能;MA值與FIB、TT顯著相關,說明MA受到FIB的影響,這3個參數(shù)都可以在一定程度上反映FIB的功能;LY30值與常規(guī)凝血檢查各個參數(shù)的相關性不高,因為常規(guī)凝血檢查止步于血凝塊的形成,不直接對纖溶過程進行檢測。其他一些研究結果也與本研究的結果相吻合[12-15]。除此之外,K時間、α角和PT的相關性十分顯著,其原因可能是因為在實驗原理上,K時間和α角都是反映血塊的形成速率,PT則是測定的血漿凝固所需的時間,它們在原理上相似,因此顯示出較強的相關性,但是與APTT相關性不強。同時,R時間與FIB呈顯著的正相關性,理論上來說,FIB減少時凝血功能受到影響,可能呈現(xiàn)出低凝狀態(tài),R時間延長,R時間應該和FIB呈負相關,但這卻與得到的事實不符,還需進一步深入研究。總的來說,TEG和常規(guī)凝血檢查都可以描述機體的凝血能力,但是TEG可以更全面地反映患者從凝血到纖溶的整個過程,能夠更好地指導臨床輸血和治療[1,5,13]。

在本研究中,利用間接法建立的參考區(qū)間和廠家提供的參考區(qū)間進行比較發(fā)現(xiàn),除了LY30值外,其余4個參數(shù)與廠家提供的參考區(qū)間相差不大。通過間接法得到的LY30值的參考區(qū)間為<2.2,遠遠小于廠家提供的參考區(qū)間(<7.5),但是這兩個參考區(qū)間的一致性百分比卻非常高。對LY30值在2.2～7.5的兒童進行了進一步研究,并未發(fā)現(xiàn)有凝血功能的異常,出現(xiàn)這種情況的原因可能是大部分兒童的LY30值<2.2,小部分的兒童LY30值輕度升高時并不表現(xiàn)出臨床癥狀,只有當升高到一定程度后,才會表現(xiàn)出臨床癥狀和其他凝血檢測結果異常。由于LY30值>2.2的兒童數(shù)量并不多(0.046%),所以,本研究認為廠家提供的LY30值的參考區(qū)間過大,并不完全適合兒童。

本研究利用存儲的數(shù)據(jù)建立TEG參數(shù)整體和亞組的參考區(qū)間,仍然存在一定的局限性。首先,傳統(tǒng)方法雖然更費時更費力,但是更嚴謹,選擇的“健康者”也更合理。間接法只能對數(shù)據(jù)進行簡單選擇,但是優(yōu)點在于樣本量大,可以在很大程度上減少潛在疾病或者潛在影響因素對整體數(shù)據(jù)的影響;此外,間接法還適用于某一些傳統(tǒng)的方法難以建立參考區(qū)間的情況,如新生兒、兒童、高齡孕婦等特殊情況。其次,傳統(tǒng)方法去除離群值需要結合各種因素,但間接法去除離群值僅僅通過計算,而貿然去除離群值可能會導致有用信息丟失,相比之下,傳統(tǒng)方法更為嚴謹。最后,本研究所使用的數(shù)據(jù)是常規(guī)工作中得到的數(shù)據(jù),而不是傳統(tǒng)方法要求的按照“健康者”的預設標準來選擇受試者,這可能會導致潛在疾病或潛在影響因素被納入并影響結果,但是另一方面,來自常規(guī)工作中的數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)方法的“健康者”相比,更加符合筆者平時工作時遇到的情況,也更加接近實驗室服務的群體。

綜上所述,本研究利用間接法建立了兒童TEG參數(shù)的參考區(qū)間,并分析了TEG檢測的相關影響因素。通過驗證,證明利用間接法建立的參考區(qū)間是有效的。間接法簡單、成本低,但仍然存在一些局限性。本研究還存在一些不足,由于實驗室所服務的對象群體的原因,收集到2歲及以下、13歲以上的樣本量較少,收集到的女性樣本不足僅占1/3;大部分數(shù)數(shù)據(jù)來源于都是進行扁桃體和腺樣體切除等外科手術的術前檢查,雖然本文一般認為這不會影響人體的凝血功能,但是不能完全排除潛在的影響因素。傳統(tǒng)方法和間接法各有優(yōu)缺點,在標本量足夠大的前提下,間接法得到的參考區(qū)間和傳統(tǒng)方法得到的參考區(qū)間相似性極高,因此,利用間接法建立參考區(qū)間具有可行性。