王家樂(lè) 胡瓊燕 韋 波 蔣芳芳 黃 璐 陳秋婷 蔣建華

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣西南寧市 530200; 2 廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院·廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科,廣西南寧市 530021)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一種嚴(yán)重的急腹癥,病死率達(dá)30%[1]。SAP患者常由于腹內(nèi)壓升高而出現(xiàn)膈肌上抬,胸腔內(nèi)壓力繼發(fā)性升高,肺臟被壓縮,進(jìn)而發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)[2]。SAP患者一旦出現(xiàn)ARDS,病死率可超過(guò)50%[3]。機(jī)械通氣是治療ARDS的主要手段[4],但由于患者伴有頑固性低氧血癥,若其腹內(nèi)壓持續(xù)升高、膈肌進(jìn)一步受壓而引發(fā)膈肌功能障礙,可嚴(yán)重影響患者的通氣與換氣功能,導(dǎo)致撤機(jī)困難,從而延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間[5-6]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),精細(xì)化護(hù)理可優(yōu)化常規(guī)護(hù)理的細(xì)節(jié),有助于降低ICU患者的并發(fā)癥發(fā)生率[7]。但目前關(guān)于精細(xì)化管理在SAP合并ARDS患者中的應(yīng)用研究報(bào)告較少。故本研究探討精細(xì)化腹內(nèi)壓管理對(duì)SAP合并ARDS患者呼吸功能的改善效果,為此類(lèi)患者的針對(duì)性干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年4月至2023年3月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的80例SAP合并ARDS患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《急性胰腺炎急診診斷及治療專(zhuān)家共識(shí)》[3]中關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)ARDS的診斷符合ARDS柏林定義[8];(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,即平均動(dòng)脈壓>65 mmHg、乳酸水平<4 mmol/L且去甲腎上腺素用量<0.2 μg/(kg·min);(4)機(jī)械通氣時(shí)間持續(xù)24 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院48 h內(nèi)出院或死亡;(2)存在膀胱外傷、膀胱造瘺等腹內(nèi)壓測(cè)量禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組,每組40例。兩組患者的年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、胰腺炎分型、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)估 Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ)評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)估(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)評(píng)分,以及入院時(shí)血淀粉酶水平、尿淀粉酶水平、降鈣素原水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào):KY-ZC-2023-110),所有患者或家屬已簽署知情同意書(shū)。

1.2 對(duì)照組的護(hù)理方法 采用ICU常規(guī)護(hù)理措施。(1)病情觀察:給予患者持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù);嚴(yán)密觀察患者腹痛、腹圍、呼吸頻率、神志等癥狀與體征變化;監(jiān)測(cè)血淀粉酶、尿淀粉酶等特異性化驗(yàn)指標(biāo)的變化。(2)用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑給予抗炎、抑酸、抑酶、補(bǔ)液等治療,必要時(shí)給予藥物止痛。(3)飲食護(hù)理:急性期給予患者嚴(yán)格禁食禁水,持續(xù)進(jìn)行胃腸減壓;遵醫(yī)囑適時(shí)給予腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。(4)氣道護(hù)理:密切觀察呼吸機(jī)參數(shù),保持呼吸道通暢,適時(shí)吸痰。(5)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè):采用膀胱測(cè)壓法測(cè)量腹內(nèi)壓[9],囑患者排空膀胱后取仰臥位,在患者無(wú)腹肌緊張狀態(tài)下,通過(guò)三通導(dǎo)尿管將無(wú)菌生理鹽水25 mL(恒溫器控制溫度為37 ℃～40 ℃)注入膀胱,等待30～60 s后于患者呼氣末讀取數(shù)值,將讀數(shù)的單位cmH2O轉(zhuǎn)換為mmHg(1 cmH2O=0.74 mmHg)并記錄。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始后每隔4 h監(jiān)測(cè)1次腹內(nèi)壓,當(dāng)腹內(nèi)壓在12～15 mmHg時(shí),維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度;當(dāng)腹內(nèi)壓在16～25 mmHg時(shí),降低輸注速度的50%,根據(jù)病情使用胃腸促動(dòng)力藥物;當(dāng)腹內(nèi)壓>25 mmHg時(shí),暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),給予進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.3 觀察組的護(hù)理方法 在對(duì)照組護(hù)理方法的基礎(chǔ)上給予精細(xì)化腹內(nèi)壓管理措施。

1.3.1 組建精細(xì)化腹內(nèi)壓管理團(tuán)隊(duì):精細(xì)化腹內(nèi)壓管理團(tuán)隊(duì)由ICU科主任1名、專(zhuān)科醫(yī)師1名、科護(hù)士長(zhǎng)1名、呼吸治療師1名、營(yíng)養(yǎng)師1名、專(zhuān)科護(hù)士4名組成?？浦魅渭白o(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)、指導(dǎo)和監(jiān)督項(xiàng)目的實(shí)施;呼吸治療師評(píng)估患者機(jī)械通氣期間呼吸功能及擬定管理策略;營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及擬定營(yíng)養(yǎng)管理策略;專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)各項(xiàng)精細(xì)化管理措施落實(shí)到位。

1.3.2 制訂精細(xì)化腹內(nèi)壓管理策略:參考相關(guān)文獻(xiàn)、指南及專(zhuān)家共識(shí)[3,10-14],結(jié)合專(zhuān)科醫(yī)生和護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)并咨詢呼吸治療師及營(yíng)養(yǎng)師,擬定管理策略初稿。經(jīng)研究團(tuán)隊(duì)討論,采納專(zhuān)家意見(jiàn),最終形成精細(xì)化腹內(nèi)壓管理策略,該策略共5個(gè)主題,包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及中醫(yī)治療的精細(xì)化管理。

1.3.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的精細(xì)化管理:(1)實(shí)施階梯式營(yíng)養(yǎng)液濃度適應(yīng)。由專(zhuān)科護(hù)士給予患者置入鼻-空腸管后,先輸注等滲鹽水200～500 mL進(jìn)行預(yù)適應(yīng),如患者無(wú)不良反應(yīng)則開(kāi)始泵入短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[百普力,紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285],用加溫器將營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在38 ℃～40 ℃,以低濃度(5%)、低速度(20～30 mL/h)、低劑量(500 mL/d)的原則實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[10];第3天根據(jù)患者耐受情況更換為整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[能全力,紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284]。(2)制訂個(gè)體化膳食纖維營(yíng)養(yǎng)處方。由專(zhuān)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、專(zhuān)科護(hù)士共同評(píng)估患者具體情況,規(guī)范營(yíng)養(yǎng)管理,營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者情況配制專(zhuān)用口服營(yíng)養(yǎng)液(含有聚葡萄糖和菊粉等膳食纖維成分)[10]。(3)動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸注速度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始后每4 h監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓(測(cè)壓方法同對(duì)照組),由專(zhuān)科護(hù)士根據(jù)腹內(nèi)壓遵醫(yī)囑調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸注速度。對(duì)于腹內(nèi)壓≤15 mmHg的患者,輸注速度為20 mL/h,無(wú)不良反應(yīng)后每4 h調(diào)整輸注速度,每次增加10 mL/h[10],最大速度不超過(guò)80 mL/h;當(dāng)腹內(nèi)壓在16～20 mmHg時(shí),維持基礎(chǔ)速度(20 mL/h)輸注,查找腹內(nèi)壓升高的原因并給予處理;當(dāng)腹內(nèi)壓>20 mmHg時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),遵醫(yī)囑使用胃腸動(dòng)力藥并觀察不良反應(yīng),直至腹內(nèi)壓≤20 mmHg時(shí),恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(4)床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量。專(zhuān)科護(hù)士每4 h使用床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量1次,如胃殘余量≤250 mL可適當(dāng)提升喂養(yǎng)速度[11],胃殘余量>250 mL則暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),積極查找原因并給予相應(yīng)處理,待胃殘余量≤250 mL后再進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

1.3.2.2 機(jī)械通氣的精細(xì)化管理:(1)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)波形變化。統(tǒng)一培訓(xùn)以確保參與管理的醫(yī)護(hù)人員掌握呼吸機(jī)波形變化的意義。根據(jù)波形情況評(píng)估患者的氣道情況,當(dāng)壓力-時(shí)間波形、流速-時(shí)間波形上出現(xiàn)典型的鋸齒狀、波紋狀曲線等特征性改變,提示呼吸道內(nèi)有痰液,須及時(shí)吸痰以糾正患者缺氧情況。(2)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氣囊壓。由專(zhuān)科護(hù)士在翻身、吸痰、口腔護(hù)理操作后10 min進(jìn)行測(cè)壓,在吞咽、霧化吸入和管道更換操作后20～30 min進(jìn)行測(cè)壓[12],測(cè)壓后及時(shí)調(diào)整氣囊壓力使其維持在25～30 cmH2O?；颊叱霈F(xiàn)煩躁、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機(jī)低潮氣量報(bào)警時(shí),及時(shí)檢查并調(diào)節(jié)氣囊壓力。

1.3.2.3 液體復(fù)蘇的精細(xì)化管理:(1)個(gè)體化輸液管理。專(zhuān)科護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑個(gè)體化安排患者輸液計(jì)劃,入院24 h內(nèi)進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇,即限制液體攝入量<4 L[11],輸液速度5～10 m/(kg·h),使用輸液泵24 h平穩(wěn)泵入,以減輕心肺系統(tǒng)的壓力[3]。(2)液體復(fù)蘇效果評(píng)估。專(zhuān)科護(hù)士每隔4 h評(píng)估患者液體復(fù)蘇效果1次,復(fù)蘇目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL/(kg·h)、中心靜脈壓8～12 mmHg、中心靜脈血氧飽和度≥70%[3]。

1.3.2.4 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的精細(xì)化管理: 專(zhuān)科護(hù)士詳細(xì)了解患者有無(wú)長(zhǎng)期飲酒史或安眠藥物使用等情況,以評(píng)估患者耐藥性。專(zhuān)科護(hù)士每4 h評(píng)估1次患者的鎮(zhèn)靜程度,如有侵入性操作須再次評(píng)估,使患者維持淺鎮(zhèn)靜狀態(tài),即Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)評(píng)分為-2～-1分[14]。如患者病情處于急性期或者存在器官功能不穩(wěn)定的情況,遵醫(yī)囑使用右美托咪定聯(lián)合異丙酚維持鎮(zhèn)靜,用藥后4 h進(jìn)行評(píng)估,維持RASS評(píng)分在-3～-4分。

1.3.2.5 中醫(yī)治療的精細(xì)化管理:(1)腹部外敷理療。對(duì)于腹內(nèi)壓≥12 mmHg[3]的患者,專(zhuān)科護(hù)士遵醫(yī)囑取500 g芒硝研碎置于由紗布制成的袋中,每日8:00及20:00外敷于腹部,每次4 h,芒硝融化后及時(shí)更換[15]。(2)生大黃灌胃。專(zhuān)科護(hù)士遵醫(yī)囑取生大黃15 g加溫開(kāi)水100 mL浸泡30 min后過(guò)濾備用,藥溫38 ℃～40 ℃,經(jīng)留置胃管緩慢注入,夾閉胃管2 h,早晚各1次。(3)大黃灌腸通便。囑患者左側(cè)臥位后,專(zhuān)科護(hù)士取37 ℃～40 ℃的大黃水200 mL進(jìn)行保留灌腸,囑患者盡量保留30 min,使藥物充分發(fā)揮療效,1次/d。(4)穴位注射。囑患者平臥位、雙腿屈曲90°后,專(zhuān)科護(hù)士消毒患者足三里穴位處,并抽取新斯的明1 mg,垂直進(jìn)針2～3 cm,緩慢注入藥物0.5 mg,同法進(jìn)行對(duì)側(cè)穴位注射,2次/d。(5)穴位按摩。根據(jù)子午流注法,專(zhuān)科護(hù)士于每日7:00—9:00協(xié)助患者擺好舒適體位,遵醫(yī)囑按摩足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位,如梁門(mén)、犢鼻、足三里、上巨虛、下巨虛,每穴各15 min[15]。

1.3.3 質(zhì)量控制:實(shí)施干預(yù)前,ICU科主任和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn),包括理論課、操作課及床旁考核,所有直接參與患者管理的專(zhuān)科護(hù)士均通過(guò)考核方能實(shí)施干預(yù)措施。在實(shí)施干預(yù)過(guò)程中,將精細(xì)化腹內(nèi)壓策略打印后貼于患者床旁,以提醒專(zhuān)科護(hù)士及時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;在交接班內(nèi)容中增加患者呼吸功能情況與腹內(nèi)壓情況,研究小組成員每天進(jìn)行交接,確保患者干預(yù)措施的同質(zhì)性與延續(xù)性。干預(yù)期間,護(hù)士長(zhǎng)每日檢查交接班表的書(shū)寫(xiě)情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正,必要時(shí)組織再次培訓(xùn)及考核。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)呼吸機(jī)參數(shù):專(zhuān)科護(hù)士于每日10:00收集患者的呼吸機(jī)參數(shù)(呼吸機(jī)型號(hào):MAQUET Servo-i),包括呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP)、氣道峰壓(peak airway pressure,Ppeak)、吸入氣氧濃度(fractional concentration of inspired oxygen,FiO2)。取干預(yù)前、干預(yù)后1 d、干預(yù)后3 d、干預(yù)后5 d、干預(yù)后7 d的參數(shù)進(jìn)行分析。(2)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo):專(zhuān)科護(hù)士于每日18:00—20:00使用采血針(型號(hào)/規(guī)格:XQZ-01,3 mL,0.7 mm×25 mm)抽取患者橈動(dòng)脈血,采血前保證患者安靜休息30 min,盡量減少不必要的操作,使用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(GEM Co., Ltd., 型號(hào):Primier 5000)檢測(cè)PaO2、PaCO2及氧合指數(shù)(即PaO2/FiO2值)。取干預(yù)前、干預(yù)后1 d、干預(yù)后3 d、干預(yù)后5 d、干預(yù)后7 d的參數(shù)進(jìn)行分析。(3)腹內(nèi)壓:于干預(yù)前、干預(yù)后7 d,由專(zhuān)科護(hù)士于10:00采用膀胱測(cè)壓法,使用尿流動(dòng)力學(xué)監(jiān)控設(shè)備(AbViser膀胱內(nèi)靜壓監(jiān)測(cè)包,前茂企業(yè),型號(hào):ABV300)記錄患者的腹內(nèi)壓情況。(4)機(jī)械通氣時(shí)間:患者開(kāi)始使用呼吸機(jī)至呼吸機(jī)撤離的時(shí)間。對(duì)患者進(jìn)行30～120 min的自主呼吸測(cè)試,達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)為成功撤機(jī)。①生命體征平穩(wěn),呼吸頻率≤35次/min,心率<140次/min且心率改變<20%;②氧合狀況良好,脈搏血氧飽和度>90%,FiO2<40%;③血?dú)夥治鼋Y(jié)果良好,pH≥7.32,PaO2≥60 mmHg,PaCO2增加≤10 mmHg;④血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),90 mmHg<收縮壓<160 mmHg或基礎(chǔ)血壓改變<20%,不需要使用血管活性藥物。(5)ICU住院時(shí)間:從患者入住ICU至轉(zhuǎn)出ICU的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間兩組患者呼吸機(jī)參數(shù)的比較 兩組患者的PEEP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=2.016,P組間=0.160);PEEP無(wú)隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=1.451,P時(shí)間=0.222);分組與時(shí)間無(wú)交互作用(F交互=0.135,P交互=0.959)。兩組患者的Ppeak、FiO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=36.193,P組間<0.001;F組間=9.996,P組間=0.002),Ppeak、FiO2有隨時(shí)間變化而降低的趨勢(shì)(F時(shí)間=375.349,P時(shí)間<0.001;F時(shí)間=201.184,P時(shí)間<0.001),分組與時(shí)間均有交互效應(yīng)(F交互=38.177,P交互<0.001;F交互=7.921,P交互=0.002)。單獨(dú)效應(yīng)分析的結(jié)果顯示,干預(yù)后3 d、5 d、7 d,觀察組患者的Ppeak、FiO2低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.2 不同時(shí)間兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較 兩組患者的氧合指數(shù)、PaO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=71.607,P組間<0.001;F組間=149.109,P組間<0.001),氧合指數(shù)、PaO2有隨時(shí)間變化而升高的趨勢(shì)(F時(shí)間=1 559.364,P時(shí)間<0.001;F時(shí)間=1 977.036,P時(shí)間<0.001),氧合指數(shù)、PaO2的分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=50.226,P交互<0.001;F交互=65.705,P交互<0.001)。單獨(dú)效應(yīng)分析的結(jié)果顯示,干預(yù)后3 d、5 d、7 d,觀察組患者的氧合指數(shù)、PaO2高于對(duì)照組(P<0.05)。

兩組患者的PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.015,P組間=0.903),PaCO2有隨時(shí)間變化總體呈下降的趨勢(shì)(F時(shí)間=1559.364,P時(shí)間<0.001),分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=3.021,P交互=0.048)。單獨(dú)效應(yīng)分析的結(jié)果顯示,干預(yù)后7 d,觀察組患者的PaCO2低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 不同時(shí)間兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較(x±s,mmHg)

2.3 干預(yù)前后兩組患者腹內(nèi)壓的比較 干預(yù)前,兩組患者的腹內(nèi)壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后7 d,兩組患者的腹內(nèi)壓較干預(yù)前降低,且觀察組患者的腹內(nèi)壓低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者腹內(nèi)壓的比較(x±s,mmHg)

2.4 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間的比較 觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較(x±s,d)

3 討 論

3.1 實(shí)施精細(xì)化腹內(nèi)壓管理策略對(duì)SAP合并ARDS患者具有重要意義 與常規(guī)護(hù)理措施相比,精細(xì)化護(hù)理措施更加精確、細(xì)致、全面、有效,其針對(duì)性更強(qiáng),有助于持續(xù)改進(jìn)常規(guī)護(hù)理措施的不足,使護(hù)理內(nèi)容更為專(zhuān)業(yè)化。有研究報(bào)告,精細(xì)化護(hù)理有助于降低重癥患者的并發(fā)癥發(fā)生率,縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間[16]。張華鋒等[17]根據(jù)腹內(nèi)壓指導(dǎo)SAP患者的液體復(fù)蘇方案的調(diào)整,發(fā)現(xiàn)通過(guò)控制腹內(nèi)壓可有效改善患者的氧合指數(shù)。姚紅林等[18]發(fā)現(xiàn),基于腹內(nèi)壓管理的營(yíng)養(yǎng)實(shí)施策略可以保證營(yíng)養(yǎng)治療的可持續(xù)性,最終改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能,縮短ICU住院時(shí)間。SAP合并ARDS是臨床危重癥,患者病情兇險(xiǎn)且進(jìn)展迅速,同時(shí)SAP患者可因腹腔高壓而出現(xiàn)胸腔內(nèi)壓升高,最終發(fā)生多器官功能障礙綜合征等一系列并發(fā)癥,導(dǎo)致患者病死率升高[19]。而實(shí)施精細(xì)化腹內(nèi)壓管理策略或可改善SAP合并ARDS患者的肺功能,減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)于改善患者的預(yù)后具有重要意義。因此,本研究結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)與循證依據(jù),對(duì)可能影響SAP合并ARDS患者機(jī)械通氣期間腹內(nèi)壓升高的因素分別進(jìn)行精細(xì)化管理,并聯(lián)合給予中醫(yī)治療,取得了較為良好的護(hù)理效果,這一管理策略或許可為臨床實(shí)施針對(duì)性干預(yù)提供參考。

3.2 精細(xì)化腹內(nèi)壓管理策略能有效改善SAP合并ARDS患者的肺功能 機(jī)械通氣是SAP合并ARDS患者主要的治療措施,可在一定程度上改善患者的肺通氣和肺換氣功能,但機(jī)械通氣造成的不同程度胸腔高壓可通過(guò)膈肌傳遞至腹腔,導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高,影響呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性,表現(xiàn)為Ppeak增加、低氧血癥及PaCO2升高[20-21]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組患者的腹內(nèi)壓降低,Ppeak、FiO2、PaCO2總體呈下降趨勢(shì),氧合指數(shù)、PaO2總體呈升高趨勢(shì),且干預(yù)后7 d觀察組患者的上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。這提示相對(duì)于ICU常規(guī)護(hù)理措施,精細(xì)化腹內(nèi)壓管理策略可更好地降低SAP合并ARDS患者的腹內(nèi)壓,從而減小腹內(nèi)壓增高對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響,進(jìn)而促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)。分析其原因:(1)規(guī)范營(yíng)養(yǎng)管理。隨著腹內(nèi)壓升高,低氧血癥及PaCO2升高對(duì)患者造成的損傷會(huì)逐漸顯現(xiàn)。胃腸道是對(duì)缺血缺氧較為敏感的器官,缺血缺氧可導(dǎo)致胃腸動(dòng)力下降、胃潴留、腸脹氣,甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻而使腹內(nèi)壓進(jìn)一步升高,形成惡性循環(huán)[22-23]。本研究對(duì)觀察組采取的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)精細(xì)化管理,是依據(jù)相關(guān)指南通過(guò)鼻-空腸管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),以緩慢的速度、合適的溫度及合理的劑量給予喂養(yǎng),并根據(jù)腹內(nèi)壓調(diào)節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度,緩解胃潴留、腸脹氣等癥狀,從而改善腹內(nèi)壓。本研究所采用的營(yíng)養(yǎng)制劑為短肽制劑,其中添加了膳食纖維,能有效促進(jìn)腸蠕動(dòng),改善腹脹、便秘等癥狀,從而降低患者的腹內(nèi)壓。此外,抬高床頭、采取鼻-空腸管喂養(yǎng)等措施均可降低患者誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),可有效防止腹內(nèi)壓進(jìn)一步升高。(2)合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。在SAP治療過(guò)程中,適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以改善患者的舒適性、減少機(jī)體氧耗、減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、減小腹壁擴(kuò)張度和腹肌張力,從而降低腹內(nèi)壓[24]。(3)聯(lián)合中藥治療措施。足三里穴位注射新斯的明、大黃灌腸、芒硝外敷等措施不僅可以保護(hù)腸黏膜、抑制細(xì)菌增殖及內(nèi)毒素生成,還可以增加胃腸蠕動(dòng),促進(jìn)排便、排氣[25],從而降低腹內(nèi)壓。

3.3 精細(xì)化腹內(nèi)壓管理策略能縮短SAP合并ARDS患者的機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間 本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),可能是因?yàn)椴捎镁?xì)化腹內(nèi)壓管理策略干預(yù)后,觀察組患者腹內(nèi)壓降低,膈肌向下移動(dòng),肺底部肺泡擴(kuò)張,氣體交換面積增加,這有利于改善患者的通氣功能,減少患者對(duì)輔助通氣的需求,從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間。另外,適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)治療方式可以保護(hù)患者的腸黏膜屏障功能,提高患者腸道功能,加快胃腸道功能恢復(fù)進(jìn)程,增強(qiáng)機(jī)體免疫力,從而促進(jìn)病情的好轉(zhuǎn)[26-27],縮短患者的住院時(shí)間。

3.4 小結(jié) 精細(xì)化腹內(nèi)壓管理策略在改善SAP合并ARDS患者腹內(nèi)壓、肺功能,以及縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間等方面具有顯著效果。但本研究為單中心研究,樣本量小、干預(yù)時(shí)間短,今后可擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間,以探討該策略的遠(yuǎn)期效果。