蘇殷婷,賴志昆,倪皓軒,陸瀅屹,王 靜,朱小杰,陳兆善

心力衰竭是多種心臟疾患的終末階段,具有患病率高、反復(fù)住院率高、病死率高的特點[1],預(yù)后不佳,是各年齡段心血管死亡的首要原因,嚴(yán)重威脅人民生命健康,給國家經(jīng)濟(jì)社會帶來巨大的負(fù)擔(dān),是目前面臨的重大公共衛(wèi)生問題。近年來,冠心病發(fā)病率日益升高,已成為心力衰竭的主要病因之一。有研究顯示,缺血性心臟病是心力衰竭重要的病因,30%～40%的冠心病病人發(fā)展為心力衰竭[2]。因此,延緩并抑制冠心病進(jìn)展為心力衰竭是治療的關(guān)鍵階段,是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點和治療的難點。

近年來,隨著心臟康復(fù)的開展,增強(qiáng)型心臟體外反搏(EECP)作為一種增加血流灌注的無創(chuàng)性治療手段,具有改善內(nèi)皮功能、增強(qiáng)側(cè)支循環(huán)建立、提高心肌收縮力及減少心臟做功的協(xié)同作用,已作為心血管疾病預(yù)防和康復(fù)的新手段[3-4]。強(qiáng)心方是董耀榮教授治療陽虛水泛證心力衰竭的常用方,已在實驗及臨床研究中表現(xiàn)出確切的療效[5-6]。本研究觀察EECP聯(lián)合強(qiáng)心方治療冠心病心力衰竭的臨床療效及對病人左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、N末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月—2022年7月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院收治的冠心病心力衰竭病人90例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為EECP組、強(qiáng)心方組和聯(lián)合組。EECP組30例,男20例,女10例;年齡(68.43±3.89)歲;病程(6.16±1.33)年。強(qiáng)心方組30例,男18例,女12例;年齡(68.33±4.18)歲;病程(6.51±1.19)年。聯(lián)合組30例,男16例,女14例;年齡(68.63±5.31)歲;病程(6.39±1.13)年。3組性別、年齡、病程比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過(編號:2020SHL-KYYS-28),所有病人均簽署知情同意書。

1.2 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》(2018版)[7]制定;慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定。心功能分級標(biāo)準(zhǔn)以美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[9]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(陽虛血瘀證)根據(jù)2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10],結(jié)合專家建議,表現(xiàn)為心悸,氣短,氣喘,面肢浮腫,畏寒肢冷,煩躁,顏面灰白,口唇青紫,胸悶(痛),舌淡胖或有齒印,脈沉細(xì)或遲;或舌暗淡或暗紅,苔白滑,脈細(xì)促或結(jié)代。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn);符合慢性穩(wěn)定型冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn);符合《中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南2018精要》[11]定義心臟康復(fù)病人;NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅲ級;符合中醫(yī)陽虛血瘀辨證標(biāo)準(zhǔn);年齡18～75歲,性別不限。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡<18歲或>75歲;心功能分級Ⅳ級、心力衰竭重癥;病人因肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭,即非心源性導(dǎo)致的心力衰竭;先天性心臟病、縮窄性心包炎、重度肺動脈高壓病人、明顯瓣膜病變、需實施心臟再同步化治療的病人;未控制的心律失常,包括快速的心房撲動、心房顫動,頻發(fā)的室性期前收縮;活動性靜脈炎、靜脈血栓形成;合并腦血管疾病,遺留肢體活動不利,或其他原因的肢體活動不利不能進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動治療;血壓控制不良的高血壓病人,運(yùn)動前收縮壓>180 mmHg或舒張壓>11 mmHg;殘疾病人;入組前3個月曾參加其他藥物臨床試驗;經(jīng)研究者判斷,認(rèn)為不適合參與本研究。

1.5 治療方法

EECP組:根據(jù)情況選擇一種或幾種冠心病心力衰竭的基礎(chǔ)治療藥物,包括抗血小板制劑、他汀類調(diào)脂藥物、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑等,持續(xù)治療12周。聯(lián)用P-ECP/TI型體外反搏裝置,病人平臥于體外反搏裝置上,胸部貼3個心電電極片,并戴好指脈探頭,依次將小腿、大腿及腰部氣囊捆綁固定好,壓力為0.01～0.03 MPa,治療過程中保持舒張期增壓波(D)和收縮波(S)比值>1.2,每次治療45 min,每周治療2 d,持續(xù)治療12周。強(qiáng)心方組:在西醫(yī)常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)用強(qiáng)心方[12],組方:附子9 g,黃芪30 g,黨參30 g,太子參15 g,葶藶子15 g,桂枝9 g,鹿角片18 g,桃仁9 g,川芎12 g,茯苓12 g,車前子15 g,以上藥物由醫(yī)院中藥房制劑室制備,每劑煎汁300 mL,分早晚2次溫服,每次服用150 mL,持續(xù)治療12周。聯(lián)合組:在西醫(yī)常規(guī)藥物基礎(chǔ)上給予EECP與強(qiáng)心方治療,EECP治療方法同EECP組,強(qiáng)心方同強(qiáng)心方組,持續(xù)治療12周。

1.6 觀察指標(biāo)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]中《癥狀分級量化表》分為主證與次癥,主癥為心悸、氣短、氣喘、面肢浮腫、畏寒肢冷等;次癥為胸悶(痛)、顏面灰白、口唇青紫、尿少等。癥狀按照正常、輕、中、重評定,主癥分別計為0、2、4、6分,次癥分別計為0、1、2、3分;主證與次癥之和為中醫(yī)證候積分。測量3組LVEF、LVESD、LVEDD、NT-proBNP。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

主次癥基本或完全消失,治療后中醫(yī)證候積分為0或減少>70%為顯效;治療后中醫(yī)證候積分減少30%～70%為有效;治療后中醫(yī)證候積分減少<30%為無效;治療后積分超過治療前積分為加重。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床療效比較

聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于EECP組、強(qiáng)心方組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組臨床療效比較 例

2.2 3組中醫(yī)證候積分比較

治療后,3組各項中醫(yī)證候積分均優(yōu)于治療前;聯(lián)合組心悸、氣短、胸悶(痛)、顏面灰白的中醫(yī)證候積分優(yōu)于EECP組、強(qiáng)心方組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組中醫(yī)證候積分比較[M(P25,P75)] 單位:分

2.3 3組LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP水平比較

治療后,3組LVEF、LVEDD均高于治療前,LVESD、NT-proBNP均低于治療前,且聯(lián)合組LVEF、LVEDD均高于EECP組、強(qiáng)心方組,LVESD、NT-proBNP均低于EECP組、強(qiáng)心方組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP水平比較(±s)

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

3組治療期間均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

心力衰竭證候特點和臨床表現(xiàn)與中醫(yī)古籍中“喘脫”“心水”“水腫”“亡陽”相似[13]。強(qiáng)心方為董耀榮教授治療心力衰竭的經(jīng)驗方,根據(jù)“心病久及腎”“水火相濟(jì)”的特點,由真武湯、五苓散加減化裁而來,全方標(biāo)本兼治,共奏溫陽益氣、活血行水之效,方中附子、鹿角為君藥,峻補(bǔ)元陽、益火消陰;桂枝為臣藥,與附子相使為用,振奮陽氣;桃仁、川芎活血化瘀、行氣止痛;黃芪、黨參、太子參補(bǔ)益氣血、養(yǎng)陰生津,亦有陰中求陽之意;葶藶子、茯苓、車前子利水消腫[14-15]。

有研究顯示,強(qiáng)心方治療冠心病心力衰竭可顯著增強(qiáng)心肌收縮力,改善心功能和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[6,12]。隨著心臟康復(fù)的興起,冠心病心力衰竭病人開展以運(yùn)動為主的康復(fù)計劃有利于恢復(fù)心功能,提高生活質(zhì)量[16]。EECP作為一種增加血流灌注的無創(chuàng)性治療方式,作用機(jī)制明確,在不影響心肌耗氧量同時提高運(yùn)動耐量。已有研究顯示,EECP可顯著改善冠心病心力衰竭病人的運(yùn)動耐量、步行距離、心臟泵功能及預(yù)后[17-18]。本研究通過比較中醫(yī)證候積分、LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP水平,探討中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)計劃治療冠心病心力衰竭病人的有效性和可行性。

辨證是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論對證候進(jìn)行分析,認(rèn)識本質(zhì)-證素,并作出證名診斷的思維認(rèn)識過程,量化證素建立了中醫(yī)評價證候療效的體系,但臨床診斷方面缺乏客觀性[19]。將生物標(biāo)志物與影像學(xué)檢查結(jié)合可全面獲取心臟形態(tài)和功能及纖維化進(jìn)展方面的信息。臨床采用LVEF、LVEDD、LVESD等心臟超聲指標(biāo)進(jìn)行心力衰竭診斷,也是判斷心臟舒張功能不全的技術(shù)[20]。NT-proBNP是一種神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活的有效指標(biāo),主要在心室內(nèi)合成,在心室壓力升高情況下分泌進(jìn)入循環(huán),其水平與心室結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān),是診斷心力衰竭首選的血清標(biāo)志物[21-22]。

綜上所述,在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上,強(qiáng)心方聯(lián)合EECP治療冠心病心力衰竭優(yōu)于西藥聯(lián)合一種方式,改善病人心功能,提高病人生活質(zhì)量,且安全性良好,為今后我國心臟康復(fù)長期綜合的治療處方提供參考。