方煜，趙宏，徐濤，盛錫華，王宜婭，陳思旭，陸志剴

脊柱外傷、退變?cè)斐傻牟环€(wěn)定，常需要植入內(nèi)固定材料來(lái)實(shí)現(xiàn)局部的穩(wěn)定，促進(jìn)骨折的愈合，以實(shí)現(xiàn)骨的融合。由于骨折的不愈合、融合區(qū)域的骨不融合而發(fā)生假關(guān)節(jié)等并發(fā)癥時(shí)（有報(bào)道稱在15%以上）[1]，有必要在局部進(jìn)行植骨填補(bǔ)骨缺陷、促進(jìn)骨生長(zhǎng)。脊柱融合常需要在椎間隙內(nèi)、椎板上或橫突間進(jìn)行植骨使鄰近兩個(gè)節(jié)段進(jìn)行融合[2-3]。理想的移植物是同時(shí)具有骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)和成骨特性的材料。目前臨床常用的脊柱融合生物植骨材料有包括填充植骨材料、支撐重建材料及骨誘導(dǎo)生物材料。

骨誘導(dǎo)生物材料的代表為骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMPs）。已經(jīng)證明BMPs 參與細(xì)胞增殖、存活、分化和凋亡的調(diào)節(jié)。全球第一款BMP 人工骨材料產(chǎn)品重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（rhBMP-2）于2014 年于美國(guó)開(kāi)始批準(zhǔn)可單獨(dú)植入應(yīng)用于腰椎融合術(shù)之中代替自體骨植入，而不僅僅是作為一個(gè)輔助物來(lái)協(xié)助融合植骨的完成[4]。但BMPs 的并發(fā)癥不能被忽視，早期的研究提示外科醫(yī)生試圖提高融合率，在椎間間隙內(nèi)過(guò)量的rhBMP-2，導(dǎo)致其進(jìn)入軟組織（包括神經(jīng)根、脊髓）發(fā)生水腫、血腫[5]近年來(lái)，富血小板血漿（PRP）進(jìn)入研究者的視野，本文就PRP 在脊柱融合手術(shù)中的應(yīng)用作一綜述。

1 PRP 概況

PRP來(lái)源于自體，含有高濃度的血小板，富含各類生長(zhǎng)因子例如血小板衍生生長(zhǎng)因子AB（PDGFAB）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子b-1（TGFb-1）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF），其能夠刺激細(xì)胞增殖、基質(zhì)重塑和血管生成。PRP 應(yīng)用廣泛，在骨科領(lǐng)域廣泛被用于促進(jìn)肌肉、肌腱和骨愈合。在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，PRP 可用于膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、肌腱拉傷和肌腱末端慢性炎癥以及急性和慢性軟組織損傷等疾病的治療[6-8]，在四肢骨折固定手術(shù)或骨融合術(shù)中也發(fā)揮了其促進(jìn)骨折愈合，治療骨不連等明確作用。

2 PRP 在脊柱疾病中的研究及應(yīng)用

近年來(lái)PRP 在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用日益增加，體內(nèi)實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明PRP 注射可以改善椎間盤的損傷，促進(jìn)修復(fù)[9-11]。PRP 在脊髓神經(jīng)損傷領(lǐng)域的研究及應(yīng)用逐漸增多，安全性、可行性和有效性逐漸被證實(shí)。它是一種自體、生物兼容、無(wú)毒的材料且制備簡(jiǎn)單快捷，不會(huì)產(chǎn)生主要的免疫反應(yīng)。現(xiàn)有對(duì)于PRP作用于神經(jīng)修復(fù)的研究多在集中在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及細(xì)胞研究水平，臨床實(shí)驗(yàn)及應(yīng)用仍未大規(guī)模開(kāi)展。PRP到底對(duì)脊柱融合的作用如何，存在較大的爭(zhēng)議。

3 PRP 在脊柱植骨融合手術(shù)中的作用與爭(zhēng)議

由于植骨材料存在的缺陷[2]，且PRP 作為治療劑在骨折或骨移植后增強(qiáng)組織修復(fù)或骨形成中取得的巨大成功，讓脊柱外科醫(yī)生對(duì)PRP 能否在脊柱融合植骨術(shù)中產(chǎn)生有益的作用發(fā)生濃厚的興趣。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，Liao 在大鼠的腰椎模型中進(jìn)行PRP 的植入促進(jìn)融合，其結(jié)果表明，人工骨載體上的PRP 對(duì)大鼠腰椎融合有積極作用[12]。周劍鵬等[13]在新西蘭大耳兔頸椎模型中中植入PRP復(fù)合異體Cage，發(fā)現(xiàn)后者具有較強(qiáng)的成骨能力及生物學(xué)穩(wěn)定性。而在臨床研究上，其結(jié)果卻表現(xiàn)出一定的差異性。Hartmann等[14]通過(guò)對(duì)進(jìn)行前路脊柱融合術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)照隊(duì)列研究來(lái)認(rèn)為PRP 可提供更快的融合和更高的融合質(zhì)量密度值。當(dāng)與融合器植入物聯(lián)合使用時(shí)，PRP聯(lián)合自體骨移植物可提供比單獨(dú)移植物更有效的骨融合。張廷偉等[15]在CT 三維重建圖像上評(píng)價(jià)植骨融合情況，發(fā)現(xiàn)富血小板血漿植入能夠增加椎間植骨融合質(zhì)量以及椎間的融合率,臨床應(yīng)用效果良好,安全性滿意。Kubota 等[16-17]臨床研究結(jié)果表明接受PRP的患者在脊柱后外側(cè)融合手術(shù)（PLF）、經(jīng)椎間孔減壓融合內(nèi)固定手術(shù)（TILF）后融合率更高，融合質(zhì)量更佳，骨愈合更快。Yolcu 等[18]通過(guò)薈萃分析納入11 篇文獻(xiàn)，得出結(jié)論認(rèn)為額外使用PRP在增強(qiáng)脊柱融合中的作用可能有限。與標(biāo)準(zhǔn)植骨技術(shù)相比，PRP組融合率甚至更低。Huang 等[19]通過(guò)薈萃分析包括了12 項(xiàng)研究，包括3 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和9 項(xiàng)隊(duì)列研究，涉及661 例患者，結(jié)果表明添加PRP 不會(huì)增加脊柱融合手術(shù)的融合率；此外，PRP 和非PRP 治療組的疼痛緩解無(wú)顯著差異。Cai 等[20]的薈萃分析里納入3 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和7 項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，在最終隨訪時(shí)，所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究中，兩組之間的脊柱融合率、并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)顯著差異，但PRP 組能降低患者的疼痛程度。

4 PRP 制備的標(biāo)準(zhǔn)化

PRP制劑質(zhì)量差異巨大，不同醫(yī)院、不同實(shí)驗(yàn)室使用的PRP 并不相同。使用者在PRP 制備標(biāo)準(zhǔn)化方面缺乏共識(shí)，在特定條件下的PRP 配方上缺乏一致意見(jiàn)，這也是文獻(xiàn)中時(shí)有矛盾結(jié)果的重要原因。首先，制劑中血小板的濃度差異造成研究結(jié)果的不同，Manini 等[21]通過(guò)一項(xiàng)薈萃分析，以Hunsfield 單位（HU）來(lái)衡量融合區(qū)域的骨質(zhì)量，使用高血小板濃度的PRP 的骨融合率極好，而使用低血小板濃度的PRP 研究的骨融合率較差，而兩組在鎮(zhèn)痛作用上相仿，另外PRP 的刺激作用不是持續(xù)的，在植入6 個(gè)月內(nèi)非常有效，超出時(shí)間則作用不顯著。其次所使用的的PRP制劑所含的白細(xì)胞成分也會(huì)有不同，Dohan 等[22]根據(jù)白細(xì)胞及纖維蛋白含量的不同將PRP分為四類：富白細(xì)胞PRP（Lr-PRP）、富白細(xì)胞富血小板纖維蛋白（Lr-PRF，固態(tài)）、貧白細(xì)胞PRP（Lp-PRP）、貧白細(xì)胞富血小板纖維蛋白（Lp-PRF，固態(tài)）。不同的制劑可能有不同的適用場(chǎng)景。比如在椎間盤退變疾病中的應(yīng)用，目前以PRP 為主。2021 年我國(guó)推出《自體富血小板血漿制備技術(shù)專家共識(shí)》，指出采用成分血單采機(jī)和專用血袋及正規(guī)廠家PRP 專用套裝制備PRP 能滿足封閉制備條件，可作為推薦方法；而由于無(wú)菌條件等難以符合臨床要求，反對(duì)試管法手工采集制備，對(duì)PRP 制備的流程、耗材的規(guī)范、操作人員的資質(zhì)做了建議和要求[23-24]。

5 PRP 的制作與儲(chǔ)存

目前制作可用的PRP 制劑都有一些共同點(diǎn)：在手術(shù)前或手術(shù)中抽吸血液后立即進(jìn)行離心處理。血小板濃縮液的制備一般在1 h 內(nèi)完成。第一個(gè)離心步驟將血液分離成三層，紅細(xì)胞位于底部，無(wú)細(xì)胞血漿位于上清液中，中間層富含濃縮血小板。然后丟棄紅細(xì)胞層和無(wú)細(xì)胞血漿層，僅收集中間層。最后將獲得的血小板濃縮物與凝血酶和/或氯化鈣等制成混合物一起應(yīng)用于手術(shù)部位，以觸發(fā)血小板活化和纖維蛋白聚合[22]。在臨床上，由于往往是現(xiàn)場(chǎng)在患者身上抽取血液制備成PRP 并在短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用于患者，在時(shí)間上顯得較為倉(cāng)促，特別是在擇期手術(shù)中應(yīng)用PRP 將造成總體時(shí)間上的浪費(fèi)，以及潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)。Kinoshita 等[25]制備PRP 后立即將其冷凍干燥儲(chǔ)存4 周，測(cè)量血小板計(jì)數(shù)，發(fā)現(xiàn)新鮮PRP 和冰凍PRP 刺激可均勻誘導(dǎo)PDGFR 和ERK 的磷酸化和活化。在MTT 細(xì)胞活力測(cè)定中，新鮮PRP 和冰凍PRP 均顯著誘導(dǎo)成骨細(xì)胞增殖。因此認(rèn)為冰凍4 周的PRP 同樣具備藥理活性。

6 PRP 和其他植骨材料的組合

Zhu 等[26]在動(dòng)物研究例大鼠進(jìn)行后外側(cè)腰椎橫突間融合，研究表明BMP-2 可以有效促進(jìn)骨質(zhì)減少的老年大鼠腰椎橫突間融合，而PRP 可以幫助BMP-2 促進(jìn)骨愈合。Callanan 等[27]評(píng)估了50 名連續(xù)接受一級(jí)至三級(jí)后外側(cè)腰椎融合手術(shù)的患者，共計(jì)66 個(gè)節(jié)段，文獻(xiàn)分析了新型富含血小板的纖維蛋白基質(zhì)（PRFM）聯(lián)合-磷酸三鈣和骨髓穿刺液BMA用于腰椎后外側(cè)融合手術(shù)（PLF)手術(shù)的療效。結(jié)果表明植骨融合率與報(bào)道的自體骨植骨融合率相似。而Tsai 等[28]認(rèn)為血小板凝膠的粘附性較差，以及它是否足以確保骨移植物的適當(dāng)粘附存疑，因此使用具有粘附性質(zhì)的纖維蛋白凝膠來(lái)加強(qiáng)血小板凝膠的結(jié)構(gòu)和釋放生長(zhǎng)因子，并將混合物作為腰椎融合術(shù)的植骨材料，最終結(jié)論發(fā)現(xiàn)使用血小板凝膠/纖維蛋白復(fù)合膠（血小板膠）不能增加腰椎后外側(cè)融合術(shù)的融合率。需要進(jìn)一步研究以找到合適的生長(zhǎng)因子載體用于腰椎后外側(cè)融合術(shù)。

7 PRP 在手術(shù)中使用的劑量與并發(fā)癥

在不同的手術(shù)中，比如在頸椎或腰椎，融合一個(gè)節(jié)段或多個(gè)節(jié)段所使用的PRP 的量應(yīng)該是不同的，有些作者并未在研究中對(duì)PRP 的使用量進(jìn)行描述[29-30]。因此在這個(gè)區(qū)域，這些研究都存在使用PRP 數(shù)量隨意性較強(qiáng)的問(wèn)題，這對(duì)研究的結(jié)果正確判斷造成了干擾另外，既往的這些研究，均未明確描述PRP 的相關(guān)并發(fā)癥，至今并未見(jiàn)PRP 發(fā)生異化骨化、繼發(fā)感染等并發(fā)癥的報(bào)道。

8 總結(jié)與展望

綜上所述，PRP 能促進(jìn)骨折愈合，加速骨融合，PRP 制作過(guò)程較簡(jiǎn)單、時(shí)間短，對(duì)場(chǎng)地要求低。且不具備排異、難以降解、骨異常增值等問(wèn)題。但PRP 目前的制備規(guī)格、術(shù)中使用的劑量、流程、儲(chǔ)存尚缺乏規(guī)范性，因此有關(guān)于PRP 在脊柱融合手術(shù)中的研究結(jié)果差異性較大。因此，有必要在規(guī)范PRP 制劑規(guī)格、復(fù)合其他生物材料的前提下，進(jìn)行高質(zhì)量的對(duì)比研究，以明確PRP 在脊柱融合手術(shù)中的作用。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突