王思思　謝雙雙　孟玥秀　張翔云　劉云春

摘要：目的 分析母血及羊水中T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3（TIM-3）、GATA結(jié)合蛋白3（GATA-3）水平對(duì)胎膜早破（PROM）合并宮內(nèi)感染的診斷價(jià)值。方法 選擇PROM患者89例作為研究對(duì)象，發(fā)生宮內(nèi)感染者42例作為感染組，未發(fā)生宮內(nèi)感染者47例作為未感染組，并選擇同期正常足月孕婦45例作為對(duì)照組。根據(jù)宮內(nèi)感染嚴(yán)重程度將PROM合并宮內(nèi)感染患者分成輕度組16例、中度組17例、重度組9例。檢測(cè)血、羊水中TIM-3、GATA-3 mRNA及蛋白水平，比較對(duì)照組、未感染組、感染組和不同感染程度孕婦血、羊水中TIM-3、GATA-3 mRNA及蛋白水平，受試者工作特征曲線分析血清及羊水中TIM-3、GATA-3蛋白單獨(dú)及聯(lián)合診斷PROM孕婦發(fā)生宮內(nèi)感染的效能。結(jié)果 對(duì)照組、未感染組、感染組血及羊水中TIM-3 mRNA、蛋白水平依次升高（P＜0.05），GATA-3 mRNA、蛋白水平依次降低（P＜0.05）；輕度組、中度組、重度組血及羊水中TIM-3 mRNA、蛋白水平依次升高（P＜0.05），GATA-3 mRNA、蛋白水平依次降低（P＜0.05）；血清TIM-3、GATA-3蛋白單獨(dú)及聯(lián)合，羊水TIM-3、GATA-3蛋白單獨(dú)及聯(lián)合診斷PROM孕婦發(fā)生宮內(nèi)感染的曲線下面積分別為0.854、0.813、0.937，0.834、0.850、0.922。結(jié)論 PROM合并宮內(nèi)感染患者母血及羊水中TIM-3呈高表達(dá)，GATA-3呈低表達(dá)，兩者均對(duì)PROM孕婦發(fā)生宮內(nèi)感染有一定的診斷價(jià)值，聯(lián)合診斷效能更高。

關(guān)鍵詞：胎膜早破；羊水；甲型肝炎病毒細(xì)胞受體2；母血；T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3；GATA結(jié)合蛋白3；宮內(nèi)感染

中圖分類(lèi)號(hào)：R714 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20221201

The diagnostic value of TIM-3 and GATA-3 levels in maternal blood and amniotic fluid for premature rupture of membranes complicated with intrauterine infection

WANG Sisi， XIE Shuangshuang， MENG Yuexiu， ZHANG Xiangyun， LIU Yunchun

Department of Obstetrics and Gynecology， the First Hospital Affiliated to Hebei North University， Zhangjiakou 075000， China

Abstract： Objective To analyze the diagnostic value of T cell immunoglobulin mucin molecule-3 （TIM-3） and GATA binding protein-3 （GATA-3） in maternal blood and amniotic fluid in the diagnosis of premature rupture of membranes （PROM） complicated with intrauterine infection. Methods Eighty-nine patients with PROM were regarded as the research subjects. Among them， 42 patients with intrauterine infection were regarded as the infection group， and 47 patients without intrauterine infection were regarded as the uninfected group. Meantime， 45 normal full-term pregnant women were used as the control group. According to the severity of intrauterine infection， PROM complicated with intrauterine infection patients were divided into the mild group （16 cases）， the moderate group （17 cases） and the severe group （9 cases）. The mRNA and protein levels of TIM-3， GATA-3 in whole blood and amniotic fluid were detected. The mRNA and protein levels of TIM-3， GATA-3 in whole blood and amniotic fluid were compared between the control group， the uninfected group， the infection group and pregnant women with different degrees of infection. The efficacy of TIM-3 and GATA-3 proteins in serum and amniotic fluid alone and in combination in the diagnosis of intrauterine infection in pregnant women with PROM were analyzed by receiver operating characteristic curve. Results The TIM-3 mRNA and protein levels in whole blood and amniotic fluid of the control group， the uninfected group and the infection group were increased in turn （P＜0.05）， and GATA-3 mRNA and protein levels decreased in turn （P＜0.05）. The TIM-3 mRNA and protein levels in whole blood and amniotic fluid of the mild group， the moderate group and the severe group increased in turn （P＜0.05）， and GATA-3 mRNA and protein levels decreased in turn （P＜0.05）. The area under curve of serum TIM-3 and GATA-3 protein alone and in combination， and amniotic fluid TIM-3 and GATA-3 protein alone and in combination to diagnose intrauterine infection in pregnant women with PROM were 0.854， 0.813， 0.937， 0.834， 0.850 and 0.922， respectively. Conclusion The maternal blood and amniotic fluid of patients with PROM complicated with intrauterine infection have high expression of TIM-3 and low expression of GATA-3， both of them have certain diagnostic value for intrauterine infection in pregnant women with PROM， and the combined diagnostic efficiency is higher.

Key words： fetal membranes， premature rupture; amniotic fluid; hepatitis A virus cellular receptor 2; maternal blood; T cell immunoglobulin mucin molecule-3; GATA binding protein-3; intrauterine infection

胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）是指在分娩開(kāi)始前發(fā)生胎膜破裂，是常見(jiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥，PROM在所有妊娠中的發(fā)生率為5%～10%，其中足月產(chǎn)婦PROM發(fā)生率為2.0%～3.5%，未足月產(chǎn)婦PROM發(fā)生率為6%～10%［1］。PROM可誘導(dǎo)早產(chǎn)、臍帶異常、胎盤(pán)早剝、胎兒畸形、宮內(nèi)感染、絨毛膜羊膜炎等的發(fā)生，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦及胎兒的生命健康［2］。PROM的發(fā)生與炎癥有關(guān)，炎性細(xì)胞因子浸潤(rùn)可導(dǎo)致慢性非特異性炎癥，與PROM宮內(nèi)感染的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［3］。孕婦發(fā)生PROM后，宮內(nèi)感染的概率增高，可導(dǎo)致新生兒多臟器損傷、敗血癥等，甚至死亡［4］。PROM與感染互為因果，大多數(shù)亞臨床期的宮內(nèi)感染癥狀不明顯，早期診斷困難［5］。因此，急需尋找可識(shí)別早期PROM宮內(nèi)感染的生物學(xué)指標(biāo)物。T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3（T cell immunoglobulin mucin molecule-3，TIM-3）在T細(xì)胞激活、分化、抗原提呈等過(guò)程中發(fā)揮調(diào)控作用，可介導(dǎo)相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)，抑制免疫應(yīng)答［6］。GATA結(jié)合蛋白3（GATA binding protein-3，GATA-3）是輔助性T細(xì)胞（Th）1/Th2分化過(guò)程中的重要轉(zhuǎn)錄因子，可正調(diào)控Th2細(xì)胞發(fā)育，從而影響炎癥反應(yīng)［7］。目前，關(guān)于TIM-3、GATA-3與PROM孕婦發(fā)生宮內(nèi)感染關(guān)系的研究較少。本研究擬通過(guò)檢測(cè)母血及羊水中TIM-3、GATA-3水平變化，分析兩者對(duì)PROM孕婦發(fā)生宮內(nèi)感染的診斷效能，從而為PROM宮內(nèi)感染早期診斷提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年5月—2022年4月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的PROM患者89例作為研究對(duì)象，其中發(fā)生宮內(nèi)感染者42例作為感染組，年齡21～36歲，平均（27.90±5.26）歲，孕周36～41周，平均（38.14±3.73）周；未發(fā)生宮內(nèi)感染者47例作為未感染組，年齡21～35歲，平均（28.45±5.37）歲，孕周36～41周，平均（38.34±3.97）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）》中PROM診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。（2）單胎初產(chǎn)婦，破膜后12 h內(nèi)入院。（3）頭位妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并子癇前期、妊娠期糖尿病等妊娠期合并癥者。（2）合并心、肝、腎、肺等功能不全者。（3）凝血功能障礙者。（4）出現(xiàn)羊水污染、子宮壓痛、宮縮、陰道分泌膿性物等癥狀。選擇同期正常足月孕婦45例作為對(duì)照組，年齡22～37歲，平均（29.13±5.61）歲，孕周37～42周，平均（38.53±4.15）周。3組年齡、孕周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別為0.564和0.105，均P＞0.05）。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2021-01-04）。

1.2 研究方法

1.2.1 宮內(nèi)感染嚴(yán)重程度評(píng)價(jià) 甲醛固定剖宮產(chǎn)術(shù)中所得胎膜，經(jīng)組織學(xué)檢查，制片，鏡下觀察中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度，發(fā)生宮內(nèi)感染標(biāo)準(zhǔn)為中性粒細(xì)胞數(shù)＞5個(gè)/視野。其中5個(gè)＜中性粒細(xì)胞數(shù)≤10個(gè)為輕度感染（輕度組），11個(gè)≤中性粒細(xì)胞數(shù)≤30個(gè)為中度感染（中度組），中性粒細(xì)胞數(shù)＞30個(gè)為重度感染（重度組）［9］。輕、中、重度組分別為16、17、9例。

1.2.2 樣本采集 于分娩前抽取孕婦的空腹肘靜脈血6 mL，其中3 mL進(jìn)行乙二胺四乙酸抗凝，3 000 r/min離心15 min，取上層血漿，提取總RNA，行熒光定量PCR（qRT-PCR）檢測(cè)；另3 mL不進(jìn)行抗凝處理，3 000 r/min離心15 min，取上層血清，-70 ℃凍存，用于酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)。于分娩時(shí)常規(guī)消毒外陰，上推胎頭使羊水流出，用無(wú)菌注射器抽取羊水5 mL，3 000 r/min離心20 min，收集上清液，-20 ℃保存。

1.2.3 熒光定量PCR（qRT-PCR）法檢測(cè)血漿及羊水中TIM-3、GATA-3 mRNA水平 TRIzol試劑（加拿大Fermentas公司，批號(hào)CR1437K）提取3組孕婦血漿及羊水總RNA，逆轉(zhuǎn)錄試劑盒（加拿大Fermentas公司，批號(hào)CR1760K）將RNA逆轉(zhuǎn)錄為cDNA。配制qRT-PCR（PCR試劑盒購(gòu)自北京百奧萊博科技有限公司，批號(hào)YT381）反應(yīng)體系（20 μL）：cDNA 2 μL，上下游引物各0.5 μL，2×SYBR Green PCR Master Mix 10 μL，ddH2O 7 μL。PCR循環(huán)參數(shù)：95 ℃ 10 min；94 ℃ 5 s，58 ℃ 30 s，72 ℃ 20 s，40個(gè)循環(huán)。以2-ΔΔCt法計(jì)算TIM-3、GATA-3 mRNA的相對(duì)表達(dá)量。TIM-3、GATA-3及內(nèi)參GAPDH引物由上海斯信生物科技有限公司設(shè)計(jì)合成，引物序列見(jiàn)表1。

1.2.4 ELISA法檢測(cè)血清及羊水中TIM-3、GATA-3蛋白水平 采用ELISA法檢測(cè)血清及羊水中TIM-3、GATA-3蛋白水平，分別按照人TIM-3 ELISA試劑盒（德國(guó)MERCK公司，批號(hào)RAB1087）、人GATA3 ELISA試劑盒（英國(guó)Abcam公司，批號(hào)ab230939）說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)；受試者工作特征（ROC）曲線分析血清及羊水中TIM-3、GATA-3蛋白單獨(dú)及聯(lián)合診斷PROM孕婦發(fā)生宮內(nèi)感染的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組、未感染組、感染組血漿及羊水中TIM-3、GATA-3 mRNA水平比較 對(duì)照組、未感染組、感染組血漿及羊水中TIM-3 mRNA水平依次升高，GATA-3 mRNA水平依次降低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 對(duì)照組、未感染組、感染組血清及羊水中TIM-3、GATA-3蛋白水平比較 對(duì)照組、未感染組、感染組血清及羊水中TIM-3蛋白水平依次升高，GATA-3蛋白水平依次降低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 不同感染程度孕婦血漿及羊水中TIM-3、GATA-3 mRNA水平比較 輕度組、中度組、重度組血漿及羊水中TIM-3 mRNA水平依次升高，GATA-3 mRNA水平依次降低（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4 不同感染程度孕婦血清及羊水中TIM-3、GATA-3蛋白水平比較 輕度組、中度組、重度組血清及羊水中TIM-3蛋白水平依次升高，GATA-3蛋白水平依次降低（P＜0.05），見(jiàn)表5。

2.5 血清及羊水中TIM-3、GATA-3蛋白單獨(dú)及聯(lián)合診斷PROM孕婦發(fā)生宮內(nèi)感染的效能 ROC曲線顯示，血清TIM-3、GATA-3蛋白單獨(dú)及聯(lián)合診斷PROM孕婦發(fā)生宮內(nèi)感染的曲線下面積（AUC）分別為0.854、0.813、0.937；羊水TIM-3、GATA-3蛋白單獨(dú)及聯(lián)合診斷PROM孕婦發(fā)生宮內(nèi)感染的AUC分別為0.834、0.850、0.922，見(jiàn)圖1、2，表6。

3 討論

PROM是妊娠晚期常見(jiàn)并發(fā)癥，其主要發(fā)病原因?yàn)樘ツぐl(fā)育不良、宮腔內(nèi)壓力異常、宮頸內(nèi)口松弛、感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致母體胎膜結(jié)構(gòu)被破壞，胎膜較為薄弱處可能會(huì)隨著孕周的增長(zhǎng)而發(fā)生破裂［10］。研究發(fā)現(xiàn)，PROM可減弱羊水的抑菌作用，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，一旦PROM合并宮內(nèi)感染，胎兒窘迫、早產(chǎn)、敗血癥、肺炎以及死亡等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［11］。但PROM合并宮內(nèi)感染者幾乎無(wú)典型臨床癥狀，難以判斷是否發(fā)生宮內(nèi)感染，而產(chǎn)婦一旦出現(xiàn)羊水污染、白細(xì)胞異常、子宮壓痛、宮縮、陰道分泌膿性物等癥狀，則需終止妊娠［12］?，F(xiàn)階段，細(xì)菌培養(yǎng)、胎盤(pán)病理為診斷宮內(nèi)感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但2種診斷方法較為滯后，往往在產(chǎn)后數(shù)日方可得到準(zhǔn)確結(jié)果，難以滿足臨床診斷需求［13］。因而，需要尋找可靠的宮內(nèi)感染早期診斷指標(biāo)。

TIM-3是一種Ⅰ型膜蛋白，是Th1相關(guān)的負(fù)性共刺激因子，在T細(xì)胞分化、增殖、凋亡過(guò)程中發(fā)揮調(diào)控作用，參與T細(xì)胞免疫應(yīng)答，且與多種自身免疫疾病、病毒感染等密切相關(guān)［14］。TIM-3可通過(guò)結(jié)合配體，在Th17、Treg細(xì)胞上表達(dá)，進(jìn)而抑制Th17和Treg細(xì)胞分化、促進(jìn)細(xì)胞凋亡，引起免疫應(yīng)答下調(diào)［15］。李雪蓮等［16］研究發(fā)現(xiàn)，TIM-3在早期自然流產(chǎn)患者外周血及子宮蛻膜中高表達(dá)，其可能通過(guò)破壞Th17/Treg平衡，抑制CD4+ T細(xì)胞增殖，導(dǎo)致母胎界面免疫調(diào)控失衡，造成胚胎發(fā)育停止。TIM-3信號(hào)通路在正常妊娠過(guò)程中可介導(dǎo)母胎界面Th1/Th2的平衡，在適應(yīng)性免疫應(yīng)答及固有免疫過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，維持母胎免疫耐受［17］。本研究中，感染組、未感染組母血、羊水TIM-3 mRNA及蛋白水平均高于對(duì)照組，感染組母血、羊水TIM-3 mRNA及蛋白水平均高于未感染組，且隨著PROM合并宮內(nèi)感染嚴(yán)重程度加重，TIM-3 mRNA及蛋白水平不斷增加，提示TIM-3在PROM合并宮內(nèi)感染患者中異常表達(dá)，且與感染程度有關(guān)，推測(cè)TIM-3可能通過(guò)調(diào)控炎性因子浸潤(rùn)，影響母體免疫應(yīng)答，從而參與宮內(nèi)感染。進(jìn)一步分析顯示，血清、羊水TIM-3蛋白水平診斷PROM發(fā)生宮內(nèi)感染的AUC為0.854、0.834，均有一定的診斷價(jià)值，可作為診斷PROM發(fā)生宮內(nèi)感染的潛在指標(biāo)。

GATA-3可在胎盤(pán)發(fā)育過(guò)程中發(fā)揮調(diào)控作用，在所有類(lèi)型的滋養(yǎng)細(xì)胞中均有表達(dá)，是一種較為敏感的滋養(yǎng)細(xì)胞免疫標(biāo)志物，但無(wú)法準(zhǔn)確鑒別滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及其分型［18］。同時(shí)，GATA-3是Th2細(xì)胞的特異轉(zhuǎn)錄因子，T細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子（T-bet）/GATA-3比值可更為準(zhǔn)確客觀地反映Th1/Th2細(xì)胞的分化［19］。孕產(chǎn)婦若出現(xiàn)明顯的Th1/Th2失衡，母胎免疫耐受遭到破壞，母體免疫排斥胎兒，從而引發(fā)一系列疾?。?0］。本研究中，感染組、未感染組母血、羊水GATA-3 mRNA及蛋白水平均低于對(duì)照組，感染組母血、羊水GATA-3 mRNA及蛋白水平均低于未感染組，且PROM合并宮內(nèi)感染越嚴(yán)重，GATA-3 mRNA及蛋白水平越低，表明GATA-3在PROM合并宮內(nèi)感染中呈低表達(dá)，且與患者感染程度有關(guān)，推測(cè)GATA-3異常表達(dá)可破壞Th1/Th2平衡，從而參與宮內(nèi)感染的發(fā)生發(fā)展。進(jìn)一步分析顯示，血清和羊水中GATA-3蛋白水平診斷PROM發(fā)生宮內(nèi)感染的AUC為0.813、0.850，均可作為診斷PROM發(fā)生宮內(nèi)感染的指標(biāo)。但血清及羊水TIM-3、GATA-3單獨(dú)診斷PROM發(fā)生宮內(nèi)感染的敏感度、特異度尚不夠理想，因此聯(lián)合TIM-3、GATA-3進(jìn)行診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清TIM-3蛋白聯(lián)合GATA-3蛋白、羊水TIM-3蛋白聯(lián)合GATA-3蛋白診斷PROM孕婦發(fā)生宮內(nèi)感染的AUC分別為0.937、0.922，診斷效能均高于單獨(dú)診斷，此外，血清相比于羊水更容易獲得，臨床應(yīng)用更為方便、快捷，因此更加傾向于使用血清進(jìn)行診斷。

綜上所述，PROM合并宮內(nèi)感染患者母血及羊水中TIM-3呈高表達(dá)，GATA-3呈低表達(dá)，兩者均對(duì)PROM孕婦發(fā)生宮內(nèi)感染有一定的診斷價(jià)值，聯(lián)合診斷效能更高，但是否能夠在臨床中大范圍應(yīng)用，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探究。

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（2022-08-01收稿 2022-10-11修回）

（本文編輯 李國(guó)琪）