劉志超　徐可　布海霞　竇現(xiàn)鳳

摘要：目的 探討預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）和血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）預(yù)測(cè)腹膜透析（PD）患者死亡的臨床價(jià)值。方法 選取接受腹膜透析治療的患者189例，根據(jù)隨訪期間是否死亡分為死亡組（71例）和生存組（118例），比較2組臨床指標(biāo)的差異，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析PNI評(píng)分、NLR、PLR預(yù)測(cè)PD患者死亡的臨床價(jià)值，多因素Cox回歸模型分析患者死亡的危險(xiǎn)因素，Kaplan-Meier法比較不同PNI評(píng)分、NLR、PLR水平患者的生存差異。結(jié)果 與存活組相比，死亡組年齡偏大，合并高血壓和糖尿病比例升高，NLR和PLR升高，PNI下降（P＜0.05）。ROC曲線結(jié)果顯示，NLR、PLR、PNI預(yù)測(cè)腹膜透析患者全因死亡的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.684、0.689、0.729，敏感度分別為57.75%、67.61%、57.75%，特異度分別為79.66%、68.64%、80.51%，最佳臨界值分別為NLR=4.91、PLR=152.92，PNI=43.74，聯(lián)合指標(biāo)對(duì)患者全因死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)。Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，NLR升高（HR=2.271，95% CI：1.375～3.753）、PLR升高（HR=2.846，95% CI：1.672～4.844）、PNI下降（HR=2.802，95% CI：1.701～4.616）是腹膜透析患者全因死亡的危險(xiǎn)因素。生存分析結(jié)果顯示，NLR≥4.91、PLR≥152.92和PNI≤43.74患者的累積生存率明顯下降（Log rank χ²分別為23.299、20.625、28.183，P＜0.01）。結(jié)論 PNI聯(lián)合NLR和PLR對(duì)腹膜透析患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸有較好的預(yù)測(cè)效果。

關(guān)鍵詞：腹膜透析；死亡；預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)；外周血中性粒/淋巴細(xì)胞比值；血小板/淋巴細(xì)胞比值；預(yù)測(cè)價(jià)值

中圖分類號(hào)：R459.51文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.11958/20221230

Predictive value of prognostic nutritional index combined with NLR and PLR in all-cause mortality of patients with peritoneal dialysis

LIU Zhichao XU Ke BU Haixia DOU Xianfeng

1 Department of Clinical Nutrition， 2 Department of Nephrology， Xinxiang Central Hospital （Fourth Clinical College of Xinxiang Medical University）， Xinxiang 453000， China

△Corresponding Author E-mail： xukemingze@163.com

Abstract： Objective To investigate the clinical value of prognostic nutritional index （PNI）， neutrophil to lymphocyte ratio （NLR） and platelet to lymphocyte ratio （PLR） in all-cause mortality of patients with peritoneal dialysis （PD）. Methods A total of 189 patients who received PD were divided into the death group （n=71） and the survival group （n=118） according to whether they died during follow-up. The differences of clinical indicators between the two groups were compared. The clinical value of PNI score， NLR and PLR in predicting the death of PD patients was analyzed by receiver operating characteristic （ROC） curve. Multivariate Cox regression model was used to analyze the risk factors for death. Kaplan-Meier method was used to compare the survival differences of patients with different PNI scores， NLR and PLR levels. Results Compared with the survival group， patients were older， the proportion of patients with hypertension and diabetes increased， the NLR and PLR were increased， and the PNI was decreased in the death group （P＜0.05）. The ROC curve results showed that the area under the ROC curve （AUC） of NLR， PLR and PNI in predicting all-cause death in peritoneal dialysis patients were 0.684， 0.689 and 0.729， respectively， and the sensitivity were 57.75%， 67.61% and 57.75%， respectively. The specificity were 79.66%， 68.64%， 80.51%， and the optimal cut-off values were NLR=4.91， PLR=152.92， PNI=43.74， respectively. Cox regression analysis showed that increased NLR （HR=2.271， 95%CI： 1.375-3.753）， increased PLR （HR=2.846， 95%CI： 1.672-4.844） and decreased PNI （HR=2.802， 95% CI： 1.701-4.616） were risk factors for all-cause mortality in PD patients. Survival analysis showed that the cumulative survival rates of patients with NLR≥4.91， PLR≥152.92 and PNI≤43.74 were significantly decreased （Log rank χ²= 23.299， 20.625， 28.183， P＜0.01）. Conclusion PNI combined with NLR and PLR has a good predictive effect on the prognosis of PD patients.

Key words： peritoneal dialysis; death; prognostic nutritional index; peripheral blood neutrophils/lymphocytes ratio; platelet/lymphocyte ratio; predictive value

我國(guó)慢性腎臟疾病（CKD）患病率約為10.8%，隨著患者腎功能的下降，CKD進(jìn)展至終末期腎病（ESRD）后需依賴透析或腎移植維持生命，因此給患者家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。腹膜透析（PD）是ESRD患者腎臟替代治療方法之一，與血液透析相比，其能較好地保護(hù)患者的殘余腎功能，被越來越多的患者接受［2-3］。但即便采用PD治療，不同患者預(yù)后差別也很大，這與患者的營(yíng)養(yǎng)情況、免疫狀態(tài)、炎癥反應(yīng)等有關(guān)。近年來，預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于胃腸外科和心臟外科的免疫與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn)其與胰腺癌［4-5］、食管癌［6］、結(jié)直腸癌［7］預(yù)后密切相關(guān)。也有研究認(rèn)為PNI與PD患者的全因死亡和心血管死亡獨(dú)立相關(guān)［8］。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）和血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）是新近提出的炎癥標(biāo)志物。已有研究證實(shí)其與PD患者營(yíng)養(yǎng)不良及心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)［9-10］。本研究通過分析PNI、NLR及PLR與PD患者全因死亡的關(guān)系，探討其對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月—2018年12月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院腎內(nèi)科接受PD治療的189例患者作為研究對(duì)象。根據(jù)隨訪期間患者是否死亡分為死亡組（71例）和存活組（118例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）透析齡≥3個(gè)月（每日4次，每次4～6 h）。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、存在肝硬化或嚴(yán)重肝功能不全、自身免疫性疾病活動(dòng)期、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死，缺乏中性粒細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞等重要數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審批，批準(zhǔn)號(hào)：2022-084-01（K）。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集所有患者開始行PD治療前1周的基線臨床資料，包括年齡、性別、合并癥、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA）、K⁺、Na⁺、Cl^-、Ca²⁺、Mg²⁺、P³⁺、總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血糖（GLU）、血紅蛋白（HGB）等指標(biāo)。

1.3 指標(biāo)計(jì)算 NLR=中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞，PLR=血小板/淋巴細(xì)胞，PNI=ALB（g/L）+5×淋巴細(xì)胞（×109/L）。

1.4 隨訪及研究終點(diǎn) 所有患者從治療開始隨訪至2021年12月31日，終點(diǎn)事件為全因死亡，記錄患者生存時(shí)間及死亡原因。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布以M（P₂₅，P₇₅）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ²檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（ROC）曲線及約登指數(shù)評(píng)判NLR、PLR和PNI對(duì)CKD患者全因死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值并確定最佳臨界值。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log-rank檢驗(yàn)比較生存率的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)歸及死因分析 189例患者中男112例（59.3%），女77例（40.7%），年齡（52.51±14.25）歲。高血壓143例（75.7%），糖尿病42例（22.2%）。透析時(shí)長(zhǎng)3～109個(gè)月，中位透析時(shí)長(zhǎng)50個(gè)月，至隨訪結(jié)束時(shí)，71例死亡，118例存活。71例死亡患者中，心血管意外26例（36.6%），腦血管意外7例（9.9%），感染5例（7.0%），多器官衰竭5例（7.0%），腫瘤4例（5.6%），原因不明24例（33.9%）。118例存活患者中維持PD者97例（82.2%），改血液透析17例（14.4%），腎移植4例（3.4%）。

2.2 2組患者臨床特征比較 與存活組相比，死亡組年齡偏大，合并高血壓和糖尿病比例升高，NLR和PLR升高，PNI下降（P＜0.01）；2組其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 NLR、PLR、PNI預(yù)測(cè)PD患者全因死亡的ROC曲線 ROC曲線結(jié)果顯示，聯(lián)合指標(biāo)對(duì)患者全因死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)，見表2、圖1。

2.4 多因素Cox回歸分析影響患者臨床轉(zhuǎn)歸的影響因素 根據(jù)單因素分析結(jié)果，以是否生存為因變量（是=0，否=1），納入年齡、糖尿?。ㄊ?1，否=0）、高血壓（是=1，否=0）、NLR（≥4.91=1，＜4.91=0）、PLR（≥152.92=1，＜152.92=0）、PNI（＜43.74=1，≥43.74=0）為自變量進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果表明高齡，合并高血壓和糖尿病，NLR和PLR升高，PNI下降是PD患者全因死亡的危險(xiǎn)因素，見表3。

2.5 不同NLR水平的PD患者生存差異 根據(jù)ROC曲線結(jié)果，以NLR=4.91為界，分為高NLR組（NLR≥4.91，65例）和低NLR組（NLR＜4.91，124例），2組平均生存時(shí)間分別為（57.3±4.6）個(gè)月和（86.0±3.4）個(gè)月。高NLR組的累積生存率較低NLR組下降（Log-rank χ2=23.299，P＜0.01），見圖2。

2.6 不同PLR水平的PD患者生存差異 以PLR=152.92為界，分為高PLR組（PLR≥152.92，85例）和低PLR組（PLR＜152.92，104例），2組的平均生存時(shí)間分別為（61.0±4.4）個(gè)月和（88.7±3.7）個(gè)月。高PLR組的累積生存率較低PLR組下降（Log-rank χ2=20.625，P＜0.01），見圖3。

2.7 不同PNI水平的PD患者生存差異 以PNI=43.74為界，分為低PNI組（PNI≤43.74，64例）和高PNI組（PNI＞43.74，125例），2組平均生存時(shí)間分別為（54.1±4.4）個(gè)月和（80.8±3.0）個(gè)月。生存分析結(jié)果顯示，低PNI組的累積生存率較高PNI組下降（Log-rank χ2=28.183，P＜0.01），見圖4。

3 討論

慢性腎臟病患者普遍營(yíng)養(yǎng)不良，與患者的住院率增加和生活質(zhì)量下降密切相關(guān)，尤其是在晚期患者中［11-12］。早期評(píng)估PD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)于改善預(yù)后和提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。在CKD中，除了營(yíng)養(yǎng)攝入不足外，激素失衡、酸中毒等許多因素也可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，其最終表現(xiàn)為體質(zhì)量下降、血清白蛋白水平低、代謝率升高。K/DOQI指南指出，血清白蛋白可能對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的急性變化不敏感，因?yàn)樗陌胨テ诤荛L(zhǎng)［13］。此外，血清白蛋白在容量超負(fù)荷狀態(tài)和全身炎癥狀態(tài)下都受到抑制，因而尋找新的指標(biāo)準(zhǔn)確評(píng)估PD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)于預(yù)測(cè)患者死亡及心血管事件的預(yù)后具有重要意義［14］。一些營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具如迷你營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA）和整體營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)估（SGA）可以識(shí)別PD患者的營(yíng)養(yǎng)不良［15-16］，但其屬于主觀評(píng)估，故很難用于大樣本中來評(píng)價(jià)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。而NLR、PLR和PNI已被公認(rèn)為許多疾病的重要預(yù)后指標(biāo)，且該類指標(biāo)簡(jiǎn)單易得，費(fèi)用低廉，不會(huì)給患者造成額外的負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果表明，在調(diào)整了年齡、高血壓和糖尿病等協(xié)變量后，NLR、PLR升高和PNI降低都與PD患者的全因死亡率升高有關(guān)。此外，三者單獨(dú)預(yù)測(cè)PD患者死亡的臨床價(jià)值相似，但聯(lián)合指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值明顯優(yōu)于單獨(dú)指標(biāo)，提示3個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)有助于更全面評(píng)估PD患者的營(yíng)養(yǎng)免疫狀態(tài)。PNI是近年來新提出的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，低PNI患者生存時(shí)間縮短，其病死率明顯高于高PNI患者。提示在目前評(píng)估工具準(zhǔn)確性欠佳的情況下，基于白蛋白水平和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的PNI評(píng)分適合快速評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。NLR和PLR是近年來新發(fā)現(xiàn)的炎癥標(biāo)志物，已被證明對(duì)多種疾病的嚴(yán)重程度和病死率具有強(qiáng)而獨(dú)立的預(yù)測(cè)作用。在維持性血液透析的患者中，NLR升高與患者的全因死亡和心血管死亡相關(guān)，是全因死亡和心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［17］。在接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的患者中，NLR從基線到出院的變化程度可能有助于對(duì)該類患者進(jìn)行分層［18］。NLR和PLR升高的主要原因是中性粒細(xì)胞和血小板升高，淋巴細(xì)胞降低，而淋巴細(xì)胞減少癥與炎癥和營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，反映了免疫反應(yīng)的失調(diào)。Lisowska等［19］也證實(shí)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少是血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，NLR、PLR升高和PNI下降的患者，全因死亡率明顯升高，提示這類患者機(jī)體存在營(yíng)養(yǎng)免疫失衡，定期監(jiān)測(cè)PD患者的營(yíng)養(yǎng)和免疫狀態(tài)，及時(shí)給予干預(yù)措施，有助于改善患者的預(yù)后。

綜上所述，NLR、PLR和PNI評(píng)分與PD患者的死亡有關(guān)，以該類指標(biāo)為基礎(chǔ)的綜合評(píng)價(jià)系統(tǒng)可以應(yīng)用于預(yù)測(cè)PD患者的死亡。同時(shí)，本研究尚存在一定局限性，一方面為回顧性的單中心研究，如能開展部分前瞻性研究或收集到多中心的大樣本數(shù)據(jù)或?qū)⒌玫礁鼮榭茖W(xué)的研究結(jié)論。此外，現(xiàn)有的文獻(xiàn)中各指標(biāo)的臨界值不盡相同，因此選擇更為精準(zhǔn)的指標(biāo)，建立更為科學(xué)的評(píng)估系統(tǒng)可能是未來的研究方向。

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（2022-08-09收稿 2022-09-13修回）

（本文編輯 胡小寧）