張 瑩， 亢東琴， 王 云， 孫 紅

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合暨老年腫瘤科， 北京， 100142）

肝臟惡性腫瘤是消化系統(tǒng)發(fā)病率較高的腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌，傳統(tǒng)的治療方法有手術(shù)切除、全身化療、放射治療、中醫(yī)中藥治療、免疫治療等［1］。近年來，在眾多的姑息療法中，超聲引導(dǎo)下的射頻消融術(shù)因療效顯著逐漸受到重視［2］，被國內(nèi)外學(xué)者廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了較好療效。因此，了解射頻消融術(shù)后的相關(guān)癥狀和癥狀管理，對于醫(yī)療護(hù)理工作提出了更高的要求。本文總結(jié)2018 年7 月—2022 年11 月科室收治的232 例肝惡性腫瘤射頻患者術(shù)前術(shù)后的癥狀變化與癥狀管理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月—2022 年11 月科室收治的行超聲引導(dǎo)下射頻消融治療的患者232 例，其中男150例，女82例，年齡39～76歲；原發(fā)性肝癌86例，肝轉(zhuǎn)移癌146例。146例肝轉(zhuǎn)移癌中原發(fā)灶分別來自消化道腫瘤128例，胸腺癌、乳腺癌各6例，肺癌4例，卵巢癌2例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查和評估

1.2.1.1 調(diào)查工具：選用腫瘤常見癥狀及中醫(yī)癥狀調(diào)查表（MDASI-TCM），該量表由北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院李萍萍團(tuán)隊(duì)在借鑒MDASI 的基礎(chǔ)上于2008 年編制。由2 個(gè)部分26 項(xiàng)組成：第1 部分為常見癥狀評估，主要評估癌癥患者在過去24 h中臨床常見的20 項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度；第2 部分為癥狀對癌癥病人生活的影響程度。以上2 個(gè)部分均由患者進(jìn)行自身評估。各項(xiàng)內(nèi)容采用數(shù)字評分法，以0～10分計(jì)分方式。0分表示無癥狀或無影響，10 分表示極嚴(yán)重的癥狀或極嚴(yán)重的影響；1～3 分為輕度，4～6 分為中度，7～10 分為重度［3］。該量表應(yīng)用于340 例腫瘤患者被證實(shí)具有較好的信度，Cronbach’s a 為0.9［3］。MDASI-TCM 量表是一個(gè)規(guī)范的、有效的、信度高的、簡單易行的、可以對腫瘤多種常見中醫(yī)癥狀進(jìn)行評估的患者自評量表。主要用于腫瘤患者常見癥狀的篩查、干預(yù)、治療效果評價(jià)等方面的臨床治療與科學(xué)研究。

1.2.1.2 調(diào)查方法：在肝射頻消融術(shù)后及患者出院前分別應(yīng)用MDASI-TCM 癥狀評估量表對患者進(jìn)行癥狀篩查。由調(diào)查人員將《腫瘤常見癥狀及中醫(yī)癥狀調(diào)查表（MDASI-TCM）》中各項(xiàng)內(nèi)容逐條讀給被調(diào)查的患者并進(jìn)行講解，在理解量表的內(nèi)容及要求后由患者填寫問卷，個(gè)別書寫困難者由調(diào)查人員詢問后逐項(xiàng)代填。問卷當(dāng)場回收，共回收232 份，其中有效問卷232 份，回收率

100.00%。

1.2.2 治療與護(hù)理

1.2.2.1 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前所有患者已完成腹部超聲檢查、抽血化驗(yàn)及影像學(xué)檢查。手術(shù)當(dāng)天禁食水，護(hù)理人員在手術(shù)前留置靜脈管路，向患者介紹治療的原理、手術(shù)方法以及術(shù)后的注意事項(xiàng)等，如患者存在擔(dān)心、焦慮、恐懼等不良心理，應(yīng)做好心理護(hù)理，以取得患者積極配合。術(shù)前教會(huì)患者疼痛評估方法，練習(xí)床上排尿等準(zhǔn)備工作。

1.2.2.2 術(shù)后一般護(hù)理：射頻治療結(jié)束后常規(guī)禁食6～8 h。術(shù)后絕對臥床12 h，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24 h，密切觀察患者生命體征。本研究中65.09%（151/232）的患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性血壓升高，因此需要加強(qiáng)血壓檢測，根據(jù)病情應(yīng)用降壓藥物。部分患者血壓升高可能與術(shù)后腹部疼痛有關(guān)，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步評估患者疼痛程度，對于中重度疼痛患者應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)痛治療以緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)。密切觀察腹部穿刺點(diǎn)滲液情況，并保持局部清潔干燥，如發(fā)現(xiàn)患者如有劇烈腹痛、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)速、 呼吸費(fèi)力等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

1.2.3 癥狀管理

1.2.3.1 制訂并實(shí)施癥狀管理流程：為了有效管理射頻消融患者的癥狀，從科室層面制訂了癥狀管理流程，以保證能夠系統(tǒng)性地有針對性地對患者進(jìn)行相關(guān)干預(yù)與管理，見圖1。

1.2.3.2 疼痛管理：本研究中術(shù)后疼痛是肝射頻消融術(shù)后發(fā)生率第一位的癥狀。肝臟腫瘤射頻消融時(shí)會(huì)產(chǎn)生100～120 ℃的高溫，尤其當(dāng)腫瘤位置靠近肝包膜或消融時(shí)間較長時(shí)，患者疼痛感劇烈，甚至?xí)霈F(xiàn)心動(dòng)過緩、血壓降低、呼吸困難等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可致呼吸、心跳驟停，管理好疼痛至關(guān)重要［4］。對于術(shù)后疼痛患者，需按照癌痛規(guī)范化護(hù)理管理模式進(jìn)行癥狀管理：①術(shù)前需教會(huì)患者使用NRS 數(shù)字疼痛評估法，以便于術(shù)后能夠準(zhǔn)確評估疼痛程度。②手術(shù)后回到病房責(zé)任護(hù)士及時(shí)進(jìn)行疼痛評估，對于疼痛患者要進(jìn)一步評估疼痛程度、部位、性質(zhì)。③對于中重度疼痛患者按照癌痛規(guī)范化治療給予鎮(zhèn)痛措施。④護(hù)士需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，及時(shí)記錄鎮(zhèn)痛措施后癥狀緩解程度。⑤術(shù)后疼痛患者需進(jìn)一步完善簡明疼痛評估量表（BPI）并記錄于疼痛護(hù)理記錄單，每日評估患者基礎(chǔ)疼痛及爆發(fā)痛，及時(shí)記錄。⑥健康教育是貫穿于整個(gè)疼痛癥狀管理過程中，護(hù)理人員應(yīng)講解疼痛發(fā)生的原因。在本研究中87.07%（202/232）的患者術(shù)后3 d內(nèi)癥狀均能夠緩解，少數(shù)患者出院時(shí)仍存在輕度疼痛。出院前要教會(huì)患者疼痛的自我管理方法，便于患者出院后自行進(jìn)行觀察、記錄；還要教會(huì)患者如何正確認(rèn)識疼痛，解除不正確的誤區(qū)和疑慮，從而使患者和家屬全面配合治療，使疼痛治療達(dá)到更好的療效。⑦出院后1 周隨訪，由疼痛護(hù)士完成隨訪工作，了解患者在院外疼痛情況并給予相應(yīng)指導(dǎo)［5］。

1.2.3.3 疲乏管理：本研究中，無論術(shù)前還是術(shù)后，肝射頻消融患者疲乏發(fā)生率都較高。有研究顯示，臨床治療中惡性腫瘤患者多伴有不同程度的癌因性疲乏，且經(jīng)睡眠、休息仍難以得到緩解，對患者的生活、治療產(chǎn)生影響，且晚期患者發(fā)生率更高［6］。在臨床中可以充分發(fā)揮中醫(yī)特色護(hù)理，以中醫(yī)辨證理論為基礎(chǔ)，結(jié)合患者病因、癥狀表現(xiàn)選擇適宜的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)來減輕患者的疲乏，如耳穴貼壓、推拿按摩、情志護(hù)理等，操作方法簡單、治療成本低，且不良反應(yīng)小，具有良好的臨床療效［7-8］。

1.2.3.4 消化道癥狀管理：麻醉、鄰近胃腸腫瘤的消融可刺激胃腸道，并導(dǎo)致肝功能一過性升高，應(yīng)激反應(yīng)引起患者胃腸道黏膜損傷，都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲下降等胃腸道癥狀［9］。術(shù)后應(yīng)積極應(yīng)對患者發(fā)生的惡心、嘔吐、胃口差等癥狀，嚴(yán)重者應(yīng)給予止吐藥物及胃黏膜保護(hù)劑以盡快緩解癥狀，并根據(jù)病情給予靜脈補(bǔ)液。主要護(hù)理措施：①術(shù)后禁食水6～8 h。②根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度配合醫(yī)療給予應(yīng)對措施。③合理的飲食指導(dǎo)，開始進(jìn)食前先飲少量溫開水，從流質(zhì)飲食開始，如無不適再過渡到正常飲食。④及時(shí)評估癥狀緩解情況及對患者的影響。

1.2.3.5 休息與睡眠：影響患者睡眠的原因包括軀體因素、環(huán)境因素、精神心理因素和藥物原因等［10］。射頻消融治療后患者睡眠質(zhì)量的下降主要是由于因射頻消融治療導(dǎo)致的疼痛及消化道等癥狀，加之部分患者對病房環(huán)境的陌生、情緒緊張等因素都可能引起患者睡眠質(zhì)量下降甚至失眠。評估影響患者睡眠質(zhì)量的原因后，針對病因積極控制軀體癥狀，營造舒適的睡眠環(huán)境，如仍無法入睡可遵醫(yī)囑給予助眠藥物。

1.2.3.6 心理護(hù)理：因伴隨癥狀、手術(shù)創(chuàng)傷、對治療的不確定性等原因影響，患者會(huì)存在不同程度的苦惱（心煩）、擔(dān)心、焦慮等心理癥狀［11］，也會(huì)影響患者睡眠。醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)癥狀評估結(jié)果及對日常生活的影響程度積極控制癥狀。由于射頻消融治療患者住院時(shí)間短，護(hù)理人員需要在短時(shí)間內(nèi)取得患者信任，充分做好健康指導(dǎo)及出院宣教，解除患者顧慮，改善患者睡眠質(zhì)量，必要時(shí)可以請心理醫(yī)生介入。

2 結(jié)果

2.1 肝臟惡性腫瘤患者射頻消融術(shù)后MDASI-TCM癥狀評估結(jié)果

肝臟惡性腫瘤患者射頻消融術(shù)后20 項(xiàng)癥狀評估結(jié)果見表1。肝射頻消融術(shù)后患者常見癥狀發(fā)生率前五位依次為疼痛（58.19%）、疲乏（51.29%）、惡心（47.41%）、睡眠（42.24%）、苦惱（38.79%），癥狀程度以輕度為主。

表1 肝臟惡性腫瘤患者射頻消融術(shù)后20項(xiàng)癥狀評估結(jié)果（n=232）

2.2 肝臟惡性腫瘤患者射頻消融術(shù)后癥狀對生活的干擾程度

肝臟惡性腫瘤患者射頻消融術(shù)后癥狀對生活的干擾程度見表2。

表2 肝臟惡性腫瘤患者射頻消融術(shù)后癥狀對生活的干擾程度（n=232）

2.3 肝臟惡性腫瘤射頻消融患者出院前MDASI-TCM評估結(jié)果

肝臟惡性腫瘤射頻消融患者出院前20 項(xiàng)癥狀評估結(jié)果見表3。

2.4 肝臟惡性腫瘤射頻消融患者出院前癥狀對生活的干擾程度

肝臟惡性腫瘤射頻消融患者出院前癥狀對生活的干擾程度見表4。

表4 肝臟惡性腫瘤射頻消融患者出院前癥狀對生活的干擾程度（n=232）

3 討論

本研究通過對232 例肝惡性腫瘤患者行超聲引導(dǎo)下射頻消融治療后及出院前腫瘤常見癥狀評估，得出肝射頻消融術(shù)后患者常見癥狀發(fā)生率前五位依次為疼痛（58.2%）、疲乏（51.3%）、惡心（47.4%）、睡眠（42.2%）、苦惱（38.8%），癥狀程度以輕度為主，會(huì)對患者產(chǎn)生一定程度的生活干擾。對肝臟腫瘤射頻消融患者進(jìn)行有針對性的癥狀管理干預(yù)后，患者癥狀發(fā)生率、程度及對生活的干擾均明顯改善。超聲引導(dǎo)下肝射頻消融治療后對患者癥狀及程度進(jìn)行評估，有利于醫(yī)護(hù)人員快速、全面掌握患者一般狀況，對癥狀進(jìn)行全程管理，做好有針對性的健康指導(dǎo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，確?；颊叩闹委煱踩岣呋颊邍中g(shù)期的生活質(zhì)量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。