刁 賀， 徐 晶， 馬洪菊， 尹 雪， 李?yuàn)檴櫍?李春雪

（黑龍江省大慶市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科， 黑龍江 大慶， 163000）

慢性腎病已經(jīng)成為公共衛(wèi)生難題之一。國內(nèi)終末期腎臟疾病替代治療方式多以血液透析及腹膜透析為主。區(qū)別于其他治療方式，腹膜透析患者大部分時(shí)間以居家治療為主，該方式簡單易操作，甚至不影響日常生活。出院準(zhǔn)備度會(huì)直接影響患者居家腹膜透析的操作質(zhì)量及生活質(zhì)量、醫(yī)療資源。在一系列的健康教育管理體系中，質(zhì)性研究可直接了解到患者內(nèi)心真實(shí)的需要，可為量性研究打下直接的基礎(chǔ)。探究初次置管的腹膜透析患者出院準(zhǔn)備度的現(xiàn)狀及其影響因素，旨在為居家腹膜透析患者護(hù)理管理提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法選取大慶市某三級甲等醫(yī)院腎內(nèi)科初次置管的腹膜透析患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南（2022 年版）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，行腹膜透析初次置管的患者［1］；②入年齡≥18 歲；③根據(jù)前期調(diào)查研究結(jié)果，選取出院準(zhǔn)備度為中等水平以上的患者；③表達(dá)無障礙、可表達(dá)內(nèi)心真實(shí)感受的患者；④自愿、有興趣參加本調(diào)查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聯(lián)合進(jìn)行血液透析的患者；②交談困難，無法理解研究目的的患者；③目前存在醫(yī)療糾紛的患者；④現(xiàn)存在危重疾病的患者（心功能衰竭、呼吸衰竭、惡性腫瘤等）；⑤有精神類疾病的患者；⑥視聽障礙的患者。樣本量的收集達(dá)到飽和量即可。入組患者資料見表1。本研究通過本機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審查并符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，患者及其家屬均知情同意。

表1 受訪患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 訪談提綱：訪談提綱主要根據(jù)出院準(zhǔn)備度各個(gè)維度的描述、結(jié)合研究目的及文獻(xiàn)查閱工作自行設(shè)計(jì)、咨詢相關(guān)專家意見，初步形成提綱；再按照納入標(biāo)準(zhǔn)選取2 名初次置管的腹膜透析患者進(jìn)行預(yù)訪談，并進(jìn)行修改，最終形成正式訪談內(nèi)容，如下：①您為什么選擇腹膜透析？您在出院后是否可以獨(dú)立操作？②您是否能預(yù)見所欠缺的問題？③您出院后所擔(dān)心的問題有哪些？④您對腹膜透析有哪些并發(fā)癥？如果發(fā)生并發(fā)癥您將怎樣面對？⑤您怎樣理解居家腹膜透析管路的護(hù)理？⑥在出院健康教育方面您希望給予最多的指導(dǎo)？⑦回家后您希望家人、社區(qū)、醫(yī)院給予什么樣的指導(dǎo)？多久給予一次回訪？以什么形式？

1.2.2 資料收集與方法：本次研究采用的是現(xiàn)象學(xué)研究方法，對初次置管的腹膜透析患者進(jìn)行面對面、半結(jié)構(gòu)化深度訪談。地點(diǎn)選擇本科室的健康教育室，訪談時(shí)間為30～120 min，訪談全程采用錄音和筆錄，為保證資料的真實(shí)有效，需要記錄研究對象面部表情及肢體語言，但不可施加誘導(dǎo)或給予干預(yù)。訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)，及時(shí)將現(xiàn)場筆記及音頻轉(zhuǎn)錄成訪談手稿，由2名研究者采用Colaizzie［2］現(xiàn)象學(xué)資料7 步分析法分析同一份資料：①仔細(xì)閱讀所有記錄；②標(biāo)出有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④匯集編碼的觀點(diǎn)；⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)；⑦返回參與者處求證。

1.2.3 資料的整理與分析方法：資料的整理、分析與資料收集同步進(jìn)行，24 h 小時(shí)內(nèi)將錄音準(zhǔn)確的翻譯成文字，必要時(shí)與研究對象核對內(nèi)容，根據(jù)Colaizzi現(xiàn)象學(xué)分析法對資料進(jìn)行編碼。

1.2.4 倫理問題：本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，無利益沖突，研究資料僅限于本研究使用，受訪者隨時(shí)可終止或退出，研究結(jié)果的發(fā)布均采用匿名的方式，研究訪談對象均簽署知情同意書，對本研究有知情同意權(quán)利。

2 結(jié)果

根據(jù)訪談結(jié)果，經(jīng)過歸納總結(jié)為4 個(gè)主題：①成人依戀；②角色沖突；③社區(qū)資源利用度低；④評判性思維缺失。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注腹膜透析初次置管患者出院準(zhǔn)備度中的內(nèi)外影響因素，實(shí)施針對性干預(yù)。

2.1 成人依戀

寄往研究表明［3］，依戀是個(gè)體對自我評價(jià)和他人的認(rèn)知表現(xiàn)，是可以貫穿一生的一種心理表現(xiàn)，而在腹膜透析初次置管患者中更加明顯。P2：“醫(yī)生建議腹膜透析，但我有腦梗，血管條件不好，所以就選腹透了。但我不學(xué)，都是我愛人幫著我。”P3：“我家是農(nóng)村的，離有血液透析的醫(yī)院很遠(yuǎn)，我眼神不好，不能自己去，所以在家里腹透，家里也有人能照看一下?！盤4：“是醫(yī)生建議我腹膜透析的，因?yàn)槲矣心X出血，暫時(shí)血液透析不了。老伴好好學(xué)，是她一直照顧我。”對于此類患者，醫(yī)護(hù)人員不但要關(guān)注其心理狀況，更應(yīng)該關(guān)注潛在的問題。

2.2 角色沖突

角色沖突指角色扮演者面臨的角色期望和要求存在不一致的現(xiàn)象，滿足一方就難以滿足另一方［4］，而在本研究中，有不同的患者體現(xiàn)出角色沖突。P1：“選擇腹透的原因是因?yàn)榭梢陨习?，我覺得我能接受能腹透的學(xué)習(xí)。因?yàn)槲疫€要上班，所以我必須接受腹膜透析?！盤6：“我是醫(yī)生建議的，我還有尿，想保護(hù)殘余腎功能。而且我還沒有退休，血液透析不太方便?！盤10：“我是干部，還要回去主持工作，腹透更方便?！?/p>

2.3 社區(qū)資源利用度低

社區(qū)資源可理解為資源利用的一個(gè)分支，在我國蓬勃發(fā)展的社區(qū)保健工作中，患者仍有不理解、不知曉、不利用的現(xiàn)象［5］。在本研究中，有部分患者出現(xiàn)上述情況。P7：“我還上班，我下班，是不是社區(qū)也下班了。能幫上我嗎？”P9：“我不知道我們有社區(qū)呀？”P4：“社區(qū)？我不知道社區(qū)能為我們做些什么，如果簡單的處置能做，能給我們專業(yè)的照顧，那更好了，在家說不擔(dān)心，那是不可能的?！盤5：“社區(qū)能為我們指導(dǎo)點(diǎn)健康教育，教教消毒知識(shí)最好，提醒我們復(fù)查或者在他那復(fù)查也行，畢竟離的近呀！”P8：“社區(qū)要是能幫助我，那更好了，我就不用跑這么遠(yuǎn)了?！?/p>

2.4 批判性思維缺失

批判性思維是指對問題有目的、有意義的反思、推理、歸納等，從而得出最佳的決策［6］。在本研究中，存在文化水平中等，年齡平均水平偏高，所以得出對等的決策。P1：“遇見什么問題就解決什么問題，所以去醫(yī)院。我們有微信群，有事就問。隨訪看你們，當(dāng)然越勤越好了?！盤2：“怎么護(hù)理，按照你們操作就行唄！不知道就去醫(yī)院，你們說什么聽什么。你們要是隨訪，那當(dāng)然好了，我們就能少去醫(yī)院。”P4：“你們說的越多，我反而記不住，挑重要的跟我說就行，家離醫(yī)院近，我能隨時(shí)來?！盤8：“剛開始也想不到能遇見啥問題？就怕回家有些不會(huì)，不知道怎么辦，我怕操作亂了，容易污染。管路就是別脫落，不要弄臟了?！?/p>

3 討論

3.1 心理狀況探究

在調(diào)查的受訪對象中，多數(shù)患者大多數(shù)表現(xiàn)出不同的負(fù)性心理狀態(tài)，表示出對其出院準(zhǔn)備不同的焦慮狀態(tài)。從出院準(zhǔn)備度4 個(gè)維度中可以分析出，身體、疾病、心理狀態(tài)可以反映不同的出院準(zhǔn)備度狀態(tài)。分析原因：患者置管初期造成患者的情緒波動(dòng)，患者因缺乏自信而消極應(yīng)對。因此，醫(yī)務(wù)人員在患者住院期間，掌握患者簡單自我情緒調(diào)節(jié)方法，促使患者遠(yuǎn)離負(fù)性情緒，積極應(yīng)對［7］。

3.2 增加家庭角色的比重

家庭角色為在家庭中特定的人群，應(yīng)該履行相關(guān)的職能，體現(xiàn)出與其他成員的特定的關(guān)系［8］。田素革等［9］研究發(fā)現(xiàn)，家庭問題也在疾病中有所體現(xiàn)；通過對受訪者資料分析發(fā)現(xiàn)，以往所承擔(dān)的角色，會(huì)在病程過程中弱化，如果作為重要的經(jīng)濟(jì)來源者，其家庭角色不但會(huì)弱化甚至喪失。因此醫(yī)務(wù)人員在患者住院期間應(yīng)注意患者角色的缺失的程度，讓患者接受疾病病程，并告知患者雖然行居家腹透治療，仍可以繼續(xù)從事工作，不會(huì)影響正常的生活甚至經(jīng)濟(jì)收入，不會(huì)過多的成為家庭發(fā)負(fù)擔(dān)，增加患者與家屬的互動(dòng)和理解，為患者建立其家庭照護(hù)支持系統(tǒng)。

3.3 構(gòu)建同伴的互助系統(tǒng)

受訪的10 名研究對象中，多數(shù)患者認(rèn)為家庭治療，會(huì)出現(xiàn)專業(yè)性的問題，如何進(jìn)行專業(yè)的支持及病友的經(jīng)驗(yàn)分享，研究［10］也表明社會(huì)支持與患者的出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)，病友間的相互交流，能有效提高患者歸屬感，相互鼓勵(lì)和交流經(jīng)驗(yàn)，而專業(yè)人員在患者住院期間通過正規(guī)的教育形式［11］，讓患者最大限度掌握疾病知識(shí)，滿足疾病及家庭治療的需求，并保證在其出院后給予定期的指導(dǎo)和隨訪，讓其更有信心進(jìn)行居家治療。

綜上所述，腹膜透析初次置管患者出院準(zhǔn)備度影響因素眾多，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者不同方面的需求，采取有效干預(yù)措施，提升腹膜透析初次置管患者的出院準(zhǔn)備度和居家自我管理能力。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。