李積強， 齊清會， 張桂信

1 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普外三科， 遼寧 大連 116011； 2 大連醫(yī)科大學中西醫(yī)結(jié)合研究院， 遼寧大連 116000

膽石癥是膽道系統(tǒng)的常見病及多發(fā)病，根據(jù)其發(fā)病部位不同可分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。調(diào)查顯示膽囊結(jié)石在我國成年人中的發(fā)病率為10%～25%，而其中10%～20%同時患有膽總管結(jié)石［1］。當膽總管結(jié)石繼發(fā)感染時可引發(fā)急性膽管炎、膽源性胰腺炎或者梗阻性黃疸等一系列嚴重的并發(fā)癥從而危及患者生命［2］。目前對于膽總管結(jié)石的治療主要包括內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）取石術(shù)及腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)（LCBDE）［3-4］兩種方式，調(diào)查顯示這兩種手術(shù)結(jié)石清除成功率皆達到95%以上且在治療效果及術(shù)后住院時間上無顯著差異［5-6］。然而，當ERCP手術(shù)失敗或者結(jié)石較大時LCBDE則是最為有效的治療方式。此外相比較ERCP手術(shù)，LCBDE具有保留括約肌功能、術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率低且其相關(guān)治療費用少等優(yōu)勢［7-8］，因此在臨床應(yīng)用也較為廣泛。

雖然，LCBDE治療膽總管結(jié)石效果顯著，但調(diào)查顯示取石術(shù)后膽總管結(jié)石的復發(fā)率仍高達4%～25%［9］。膽總管結(jié)石的復發(fā)嚴重影響患者生活質(zhì)量并且加重了患者的經(jīng)濟負擔。然而對于術(shù)后結(jié)石的復發(fā)，國內(nèi)外研究均未發(fā)現(xiàn)較好的藥物。大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腹部急癥外科依據(jù)膽石癥的病因病機及多年臨床經(jīng)驗，協(xié)定內(nèi)部處方清熱利膽湯及用其制成的院內(nèi)制劑清熱利膽顆粒用于防治膽石癥相關(guān)疾病均取得了良好的成效。此外，臨床用藥發(fā)現(xiàn)該藥對于LCBDE術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)具有一定的預防作用，本研究則通過回顧性隊列研究分析中藥清熱利膽顆粒對于LCBDE術(shù)后結(jié)石復發(fā)的預防作用，為今后膽總管結(jié)石的臨床治療及預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用回顧性隊列研究方法收集2010年1月1日—2020年12月31日就診于大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院確診為膽總管結(jié)石（含合并膽囊結(jié)石）且行LCBDE治療的住院患者。

1.2 膽總管結(jié)石的診斷標準 診斷標準參考《外科學》第八版，患者出現(xiàn)右上腹或劍突下疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、惡心嘔吐、腹脹等臨床表現(xiàn)，且實驗室檢查提示白細胞、中性粒細胞、膽紅素、ALP、GGT及AST、ALT出現(xiàn)不同程度的升高或經(jīng)腹部超聲、腹部CT、磁共振膽胰管成像（MRCP）及ERCP檢查提示存在膽總管結(jié)石［10］。

1.3 納入標準 符合以下4個條件：（1）年滿18周歲，（2）確診為膽總管結(jié)石（包括合并膽總管結(jié)石），（3）術(shù)后患者膽囊及膽管內(nèi)無殘留結(jié)石，（4）既往無膽道手術(shù)史。

1.4 排除標準 符合以下條件之一：（1）膽道良性或惡性狹窄，（2）術(shù)后6個月內(nèi)結(jié)石復發(fā)，（3）孕婦或哺乳期女性，（4）存在肝內(nèi)膽管結(jié)石，（5）有嚴重的肝、腎、心及凝血功能的異常。

1.5 治療方法 依據(jù)術(shù)后是否服用清熱利膽顆粒將患者分為暴露組（常規(guī)治療+清熱利膽顆粒組）與非暴露組（常規(guī)治療組）兩個隊列。非暴露組：均行LCBDE，合并膽囊結(jié)石的患者同期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后均常規(guī)給予止血、抑酸護胃、補液及營養(yǎng)支持等對癥治療，存在膽道感染的患者按病情合理給予抗生素抗感染治療。對于術(shù)中放置T管引流的患者，在術(shù)后6～8周行經(jīng)T管竇道膽道鏡檢查術(shù)，若在檢查過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)石則行膽道鏡下的網(wǎng)籃取石術(shù)，術(shù)后拔除T管或根據(jù)患者病情延長T管引流時間。

暴露組：在非暴露組患者治療的基礎(chǔ)上所有患者在術(shù)后口服清熱利膽顆粒預防結(jié)石復發(fā)治療。清熱利膽顆粒（遼藥制備字Z20190021001，大連漢方藥業(yè)有限公司），每袋10 g。服用方法為每次1袋，每日2次，溫水沖服，2周為1個療程。

1.6 資料收集及隨訪 通過醫(yī)渡云數(shù)據(jù)庫及大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院聯(lián)眾病志收集系統(tǒng)檢索符合納排標準的相關(guān)患者，并收集和記錄所有入組患者住院期間相關(guān)資料并按要求填寫《膽總管結(jié)石患者隊列研究調(diào)查表》。主要包括基線資料、手術(shù)相關(guān)情況、入院時患者實驗室檢查情況、住院時間、T管引流患者T管拔除時間等。所有患者均通過門診復診記錄及電話進行隨訪，隨訪時間不少于24個月；詳細記錄兩組患者結(jié)石復發(fā)的相關(guān)情況（包括結(jié)石復發(fā)的次數(shù)及復發(fā)的時間）以及中藥清熱利膽顆粒的服用情況（服用總療程數(shù)）。

1.7 觀察指標 主要觀察指標：暴露組與非暴露組患者膽總管結(jié)石的復發(fā)率。膽總管結(jié)石的復發(fā)定義為：膽道手術(shù)后膽總管結(jié)石經(jīng)腹部超聲或ERCP被證實清除干凈，6個月以后經(jīng)腹部超聲、CT、MRCP、ERCP等輔助檢查診斷為膽總管結(jié)石（伴或不伴有臨床癥狀、生化指標改變）［11］。

次要觀察指標：（1）暴露組與非暴露組患者膽總管結(jié)石復發(fā)的時間，（2）LCBDE術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)的危險因素。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量使用表示，兩組間比較采用成組t檢驗；不符合正態(tài)分布則選擇非參數(shù)Mann-WhitheyU檢驗；分類變量采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行組間比較。使用Kaplan-Meier曲線估計兩組患者膽總管結(jié)石的累積復發(fā)概率，并使用Log-rank檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 本研究共收集LCBDE治療的膽總管結(jié)石（包含合并膽囊結(jié)石）患者486例，經(jīng)過隨訪后排除149例（其中合并肝內(nèi)膽管結(jié)石80例，既往膽道手術(shù)史40例，死亡6例，失訪18例及術(shù)后6月內(nèi)膽總管結(jié)石復發(fā)患者5例），最終納入患者共337例，其中暴露組患者共225例，非暴露組患者共112例。對兩組患者的基線特征進行比較，非暴露組住院時間及隨訪時間較暴露組患者均明顯較長（P值均＜0.05）。此外，非暴露組患者入院血清GGT水平高于暴露組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者其余基線資料均無統(tǒng)計學差異（P值均＞0.05）（表1）。

2.2 暴露組與非暴露組膽總管結(jié)石復發(fā)率比較 隨訪后發(fā)現(xiàn)暴露組患者服用中藥清熱利膽顆粒最少為1個療程，最多為5個療程，平均服藥1.6個療程。最終發(fā)現(xiàn)LCBDE術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)患者共26例（表2），其中暴露組12例，非暴露組患者14例，兩組復發(fā)率差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。暴露組患者結(jié)石復發(fā)的平均時間較非暴露組明顯較長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，利用Kaplan-Meier生存分析曲線對兩組患者術(shù)后累積復發(fā)率比較，結(jié)果顯示其差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（圖1）。

圖1 暴露組與非暴露組累積復發(fā)率曲線圖Figure 1 Kaplan-Meier chart of cumulative recurrence rates in exposed and non-exposed groups

表2 暴露組與非暴露組患者復發(fā)情況比較Table 2 Comparison of recurrence rate between exposed group and non-exposed group

2.3 LCBDE術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)危險因素分析 對LCBDE術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)與未復發(fā)患者的單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者膽總管最大直徑、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石最大直徑及T管引流具有統(tǒng)計學差異。多因素的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)膽總管直徑≥14 mm和多發(fā)結(jié)石（數(shù)量≥2枚）是LCBDE術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)的獨立危險因素（P值均＜0.05）（表3）。

表3 LCBDE術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)的影響因素分析Table 3 Analysis of influencing factors of choledocholithiasis recurrence after laparoscopy combined with choledochoscopy

3 討論

LCBDE已成為膽總管結(jié)石的主要治療方式之一，并且對于膽總管結(jié)石直徑較大的患者LCBDE手術(shù)在圍手術(shù)期的安全性及長期療效方面則優(yōu)于ERCP手術(shù)［12-13］。雖然LCBDE手術(shù)具有眾多優(yōu)勢，然而其術(shù)后結(jié)石的復發(fā)仍是困擾患者的難題。本研究通過回顧性隊列研究分析發(fā)現(xiàn)暴露組患者術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)率（5.3%）較非暴露組復發(fā)率（12.5%）明顯降低，提示清熱利膽顆?？梢杂行Ы档蚅CBDE術(shù)后膽總管結(jié)石的復發(fā)率，具有一定的預防膽總管結(jié)石復發(fā)的作用。此外，分析發(fā)現(xiàn)暴露組患者結(jié)石復發(fā)平均時間較非暴露組患者明顯延長，說明清熱利膽顆?？蓽p慢結(jié)石形成的過程，延長LCBDE治療患者結(jié)石復發(fā)的時間間隔。Kaplan-Meier曲線結(jié)果也提示非暴露組累計復發(fā)率高于暴露組，膽道鏡術(shù)后膽總管結(jié)石的復發(fā)多集中于術(shù)后2～3年，而5年之后的結(jié)石復發(fā)率則顯著降低，尤其在暴露組患者中較為明顯。

膽石癥在中醫(yī)學中屬于“黃疸”“脅痛”“膽脹”病范疇。眾多醫(yī)家認為其多因肝氣郁結(jié)及氣機阻滯，從而使得肝膽疏泄失司，膽汁排泄失職，日久郁結(jié)成石；或因肝膽濕熱、復感外邪，使得濕熱之邪淤滯于肝膽久煎成石［14］。而鄭亮教授等［15］則認為膽石癥為“濕熱”“氣滯”“血瘀”三邪合而發(fā)病。清熱利膽顆粒是由中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》中的名方大柴胡湯及茵陳蒿湯化裁而成，由黃芩、大黃、梔子、木香、枳殼、金錢草6味中藥組成。方中黃芩一則可和解肝膽少陽之氣機以達行氣解郁之功；二可清瀉肝膽積熱，達邪外出。大黃與梔子配伍則可清瀉肝膽之濕熱，兼行通腑之力。木香與枳殼配伍則使肝氣得以調(diào)達，以緩解脅肋之疼痛，還可運脾化濕以暢氣機。金錢草則可清瀉肝膽之火，還可利濕排石，是治療膽石癥之要藥［16］。諸藥配伍，共奏清熱利濕，疏肝理氣，利膽排石之功。清熱利膽顆粒在臨床上用于防治膽總管結(jié)石相關(guān)疾病均取得良好效果。

LCBDE術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)的預防仍是目前研究的熱點及難點，只有了解結(jié)石復發(fā)的危險因素及相關(guān)機制才能采取有效的預防措施，然而當前對膽道鏡取石術(shù)后結(jié)石復發(fā)危險因素的相關(guān)研究較少。在本研究中通過多因素的Logistic回歸分析則發(fā)現(xiàn)膽總管最大直徑（≥14 mm）、多發(fā)結(jié)石（數(shù)量≥2枚）是膽總管結(jié)石復發(fā)的獨立危險因素，OR值分別為2.93和2.91。膽總管擴張改變了膽汁在膽管中運動的流體靜力，從而導致膽汁淤積及膽汁中的相關(guān)成分沉積［17］。除此之外，膽總管長期處于擴張狀態(tài)使膽總管平滑肌的回縮性能下降，從而造成膽管內(nèi)壓力增加、膽汁流動緩慢，進而出現(xiàn)膽汁淤積導致結(jié)石的復發(fā)［18］。而膽總管結(jié)石數(shù)量多的患者通常伴有一定的膽汁代謝異常，雖然去除了結(jié)石但其本身具有成石的傾向，當膽管中的膽汁再次淤積，其中的成核因子達到一定數(shù)量便會形成新的結(jié)石［19］。此外，結(jié)石數(shù)量較多時手術(shù)取石的時間會相對延長，從而增加膽總管管壁的損傷以及膽總管發(fā)生炎癥的風險，進而影響結(jié)石的復發(fā)［20］。此外一項多中心研究［21］還發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石直徑＞9 mm也是結(jié)石復發(fā)的獨立危險因素。而本研究結(jié)果顯示結(jié)石直徑不是復發(fā)的獨立危險因素，這可能是由于人群和地域差異及人群選擇偏倚導致。

利用液相色譜與質(zhì)譜法發(fā)現(xiàn)清熱利膽顆粒中相關(guān)藥物的有效成分72種，通過網(wǎng)絡(luò)藥理學對有效成分及作用靶點與膽總管結(jié)石的相關(guān)靶點進行關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)，其參與度排名前三位的化合物為槲皮素、大黃素及山柰酚［22］。其預防結(jié)石復發(fā)的機制主要涉及以下幾個方面：首先其中的相關(guān)成分可增加膽囊和膽管的運動及膽汁的排泄，例如其中的大黃素可提高血漿膽囊收縮素（CCK）及膽管細胞中的鈣離子水平，并通過上調(diào)膽管細胞中的Gs、Gi及Cap蛋白及mRNA的表達從而增加膽管及膽囊的收縮能力，減少膽汁淤積和結(jié)石的形成概率［23］，而山柰酚也可有效促進膽汁酸的轉(zhuǎn)運和排泄，從而減少膽汁的淤積［24］。其次發(fā)現(xiàn)相關(guān)成分可通過調(diào)控膽汁分泌相關(guān)酶及蛋白的表達改善膽汁的淤積，例如大黃素可使膽汁中的成核因子及黏蛋白水平明顯降低［25］，并通過調(diào)節(jié)FXR、SHP、UGT2B4和BSEP等相關(guān)受體的mRNA與蛋白表達來減輕膽管及肝內(nèi)膽汁淤積［26］。而研究［27］表明槲皮素也可通過抑制膽汁酸相關(guān)轉(zhuǎn)運體及膽汁酸代謝相關(guān)的細胞色素P450酶（CYP）3A2、CYP2B10、硫酸基轉(zhuǎn)移酶2A1的表達進而減少肝內(nèi)及膽管中的膽汁淤積，從而起到保護肝臟細胞及預防結(jié)石復發(fā)的作用。除此之外，槲皮素可通過增加膽固醇7α-羥化酶以及肝臟X受體αmRNA和蛋白質(zhì)的表達，從而增加膽固醇向膽汁酸的轉(zhuǎn)化，并通過增加肝臟HMGCoA還原酶（膽固醇生物合成中的限速酶）的活性及肝臟中ATP結(jié)合轉(zhuǎn)運蛋白G1 mRNA和蛋白表達而增加膽固醇流出，從而降低膽汁中膽固醇的含量及積聚，減少膽管中膽固醇結(jié)晶及結(jié)石的形成［28］。此外，清熱利膽顆粒中的相關(guān)成分還可調(diào)節(jié)膽汁中相關(guān)成分的比例平衡，例如實驗［29］表明槲皮素可刺激肝細胞中磷脂質(zhì)和游離脂肪酸的合成及其在膽汁中的分泌，從而改善膽汁的膠體性質(zhì)并增強其形成混合膠束和溶解膽固醇的能力，并通過增加膽汁中膽汁酸和游離脂肪酸的含量從而改善膽汁的分散特性，進而保持膽汁中形成相關(guān)膠束成分的平衡，防止膽石的形成。除此之外，其中的山柰酚可通過選擇性作用于網(wǎng)絡(luò)中調(diào)節(jié)核因子-κB（NF-κB）、絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）以及蛋白激酶B（PI3K/Akt）等炎癥相關(guān)的細胞信號通路，從而發(fā)揮較強的抗炎作用［30］，進而減少膽管炎癥的發(fā)生及預防結(jié)石的復發(fā)。綜上所述，清熱利膽顆粒中的相關(guān)成分可通過增加膽管的運動，調(diào)控膽汁分泌相關(guān)酶和蛋白的表達，以及調(diào)節(jié)膽汁中相關(guān)成分的比例平衡進而起到預防結(jié)石形成及復發(fā)的作用。

本研究表明清熱利膽顆?？梢杂行Ы档蚅CBDE術(shù)后膽總管結(jié)石的復發(fā)率，具有一定的預防結(jié)石復發(fā)的作用。然而本研究仍然存在一些局限性，首先本研究為回顧性隊列研究，患者隨訪時間最長者長達10年之久，因此存在部分患者相關(guān)資料遺失及失訪情況；其次本研究為單中心研究，因而收集病歷具有一定的地域局限性。因此在未來還需要進一步進行前瞻性、大樣本和多中心的研究來驗證清熱利膽顆粒對LCBDE術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)的預防作用，同時應(yīng)當進行清熱利膽顆粒預防膽總管結(jié)石相關(guān)機制的深入研究，以便更好地為之后的研究及患者診治提供參考。

倫理學聲明：本研究方案于2021年12月24日經(jīng)由大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核批準，批號：PJ-KS-KY-2021-282。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：李積強負責臨床數(shù)據(jù)收集、隨訪、分析及撰寫論文；齊清會負責論文的審核及修改；張桂信負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最終定稿。