國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 北京醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會， 中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)分會

慢性肝病患者中血小板減少癥（thrombocytopenia，TP）的患病率非常高，其中慢性肝炎患者TP患病率為6%～16%，肝硬化患者TP患病率高達78%［1］。最常見的肝炎病毒相關(guān)TP是由于肝臟病變、脾臟病變、免疫破壞和骨髓抑制等因素導(dǎo)致血小板（platelet，PLT）生成減少和破壞增加，最終導(dǎo)致TP［2］。而對于肝臟腫瘤患者，除肝病本身外，腫瘤治療會進一步加劇血小板減少，如接受經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)（transarterial chemoembolization，TACE）治療患者TP發(fā)生率為21.3%，≥3級者為2%［3］，接受索拉非尼或索拉非尼聯(lián)合肝動脈化療灌注術(shù)（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）治療的患者≥3級TP發(fā)生率分別為12.0%和34.0%［4］。TP與肝病患者諸多不良結(jié)局密切相關(guān)，如肝切除術(shù)后肝衰竭、有創(chuàng)操作相關(guān)出血、肝纖維化進展等［5］。盡管現(xiàn)有多項指南/共識對TP管理提出推薦意見，但尚缺乏針對肝病相關(guān)TP的系統(tǒng)性診療推薦。本共識聚焦肝病相關(guān)TP，全面梳理相關(guān)病理生理機制、診斷、分型及治療文獻，結(jié)合專家經(jīng)驗，總結(jié)歸納出臨床診療細則，旨在為肝病相關(guān)TP的規(guī)范化診療提供參考。

1 方法學(xué)

通過對PubMed數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫進行了檢索，獲得肝病相關(guān)血小板減少的關(guān)鍵文獻，檢索關(guān)鍵詞包括：liver disease、thrombocytopenia、肝病、血小板減少癥等。在共識制定會議期間，共識專家組成員篩選和評估了用于審閱的重要數(shù)據(jù)，基于證據(jù)級別和專家意見，通過專家投票最終形成13條推薦意見。本共識推薦級別及其代表意義見表1。

表1 推薦級別及定義Table 1 Recommendation grades and definitions

2 定義

肝病相關(guān)血小板減少癥（hepatopathy-related thrombopenia，HRT）是指各種急慢性肝病患者（包括急慢性病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、代謝性肝病、隱源性肝病及肝臟腫瘤等）在疾病發(fā)展過程中，因肝病本身或肝病相關(guān)治療所致的血小板減少，國際上定義為血小板計數(shù)低于150×109/L，國內(nèi)通常定義為血小板計數(shù)低于100×109/L［6-7］。

推薦意見1：HRT定義：因肝病或肝病相關(guān)治療所致的血小板計數(shù)低于100×109/L（推薦級別：2A）。

3 病理生理機制

HRT是一個多因素參與的復(fù)雜病理生理過程，涉及多種機制：包括血小板生成減少、破壞增加、分布異常和消耗增加等。

血小板生成素（thrombopoietin，TPO）主要由肝實質(zhì)細胞和肝竇內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，是調(diào)節(jié)巨核細胞增殖分化、成熟和介導(dǎo)血小板生成的主要細胞因子。肝病患者由于肝細胞破壞導(dǎo)致TPO分泌減少，TPO水平降低，成熟巨核細胞數(shù)量減少、血小板生成減少。病毒（HAV、HBV、HCV等）、藥物（硫唑嘌呤、β-內(nèi)酰胺類抗生素、氟喹諾酮類抗生素、干擾素、奧沙利鉑、卡鉑、吉西他濱等）可引起骨髓巨核細胞成熟障礙或生成減少導(dǎo)致血小板生成不足。

約64%慢性肝病患者可產(chǎn)生抗血小板抗體，引起免疫性血小板破壞［8］；肝硬化脾腫大，脾內(nèi)巨噬細胞數(shù)量增加、吞噬能力增強，導(dǎo)致血小板破壞增加［9］；肝硬化引起脈管系統(tǒng)內(nèi)剪切力增加，高剪切力狀態(tài)下血管性血友病因子（von Willebrand Factor，vWF）從球狀構(gòu)象轉(zhuǎn)變?yōu)閷ρ“甯唣じ叫缘拈L鏈構(gòu)象，引起血小板過度聚集，也會使血小板破壞增加［10］。

血小板減少還與血小板分布異常有關(guān)。肝硬化門靜脈高壓患者脾臟血液回流受阻，脾臟瘀血腫大［11］，滯留在脾臟血管池內(nèi)的血小板數(shù)量明顯增加。在脾臟極度腫大的情況下，脾臟內(nèi)的外周血血小板滯留百分比可由生理狀態(tài)下的30%增加至90%，導(dǎo)致外周血血小板計數(shù)明顯下降［9］。

此外，肝硬化時纖維蛋白溶解增加，凝血和抑制因子產(chǎn)生減少，血管內(nèi)凝血加速，血小板過度消耗。肝病患者接受手術(shù)操作，如經(jīng)肝動脈介入、局部消融、肝切除等，會增加出血風險，引起血小板消耗增加（圖1）。

圖1 肝病進展中的TPFigure 1 Thrombocytopenia during progression of liver disease

推薦意見2：HRT的發(fā)生與肝病病因、病程、嚴重程度等多種因素相關(guān)，機制涉及TPO生成減少、血小板破壞增加和血小板分布異常、骨髓抑制等；了解這些病理生理機制，是HRT臨床診治的基礎(chǔ)（推薦級別：2A）。

4 診斷及鑒別診斷

4.1 血小板功能檢測 血小板功能檢測用于輔助診斷血小板相關(guān)疾病及抗血小板聚集治療療效監(jiān)測，常用檢測指標包括：TPO水平、血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）、血小板抗體等［12］（表2）。

表2 血小板功能相關(guān)檢測Table 2 Platelet function related tests

推薦意見3：TPO水平、TEG、血小板抗體等3種血小板功能性檢測指標可作為鑒別診斷TP的主要參考依據(jù)（推薦級別：2B）。

4.2 診斷及鑒別診斷 HRT的臨床診斷標準包含下述要點：（1）外周血血小板計數(shù)＜100×109/L；（2）合并有病毒性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝病、代謝性肝病、隱源性肝病、原發(fā)性肝癌等基礎(chǔ)肝臟疾?。?3-14］；（3）排除其他基礎(chǔ)疾病和/或?qū)е耇P的合并癥，如AA、白血病、放射病、原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP）、骨髓腫瘤細胞浸潤等；（4）排除EDTA抗凝劑所致的假性TP。

其他情況如血液系統(tǒng)疾病、免疫性疾病、感染性疾病、腫瘤治療、藥物使用、妊娠期特殊狀態(tài)、輸血等亦可引起TP［15］。因此，臨床診療中需詳細了解患者血小板減少的背景，通過完善實驗室檢查進一步明確血小板減少的病因，進行診斷和鑒別診斷（表3）。

表3 HRT鑒別診斷Table 3 Differential diagnosis of HRT

推薦意見4：根據(jù)病史、實驗室化驗、影像學(xué)檢查結(jié)合血小板功能檢測指標對HRT和/或其他相關(guān)性疾病進行鑒別診斷（推薦級別：2B）。

4.3 TP分級 TP最常用的嚴重程度分級標準參考美國國家癌癥研究所的不良事件術(shù)語標準（CTCAE）。根據(jù)CTCAE（v.5.0）不良事件“血小板減少癥”分級［24］（表4）。

表4 TP分級標準Table 4 Criteria for grading thrombocytopenia

通常當患者血小板計數(shù)＞50×109/L時，出血癥狀較少見；血小板計數(shù)（25～50）×109/L時，患者可表現(xiàn)為皮膚紫癜、瘀斑；血小板計數(shù)（10～25）×109/L時，患者會因外傷出血難止；血小板計數(shù)＜10×109/L時，患者可能出現(xiàn)危及生命的出血風險。

推薦意見5：根據(jù)患者血小板計數(shù)判定臨床TP的嚴重等級，評估出血風險，給予相應(yīng)治療，預(yù)防出血的發(fā)生（推薦級別：2B）。

5 治療

5.1 治療目標及時機 TP管理的主要目的是預(yù)防和治療出血，避免延遲或影響相關(guān)治療。血小板計數(shù)≥50×109/L是臨床及文獻報道中常見的干預(yù)目標值，但血小板計數(shù)的安全閾值往往因?qū)嵤┦中g(shù)或操作者的技術(shù)水平、手術(shù)或操作本身的出血風險和患者自身其他出凝血情況而異［25］。肝病患者血小板減少同時往往伴隨凝血功能異常，如凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間顯著延長，凝血酶原活動度、纖維蛋白原下降，D-二聚體值增加等，其中凝血酶原活動度＜30%的重癥肝病患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）局部滲血率高達100%。肝病患者處于出血再平衡狀態(tài)，促凝和抗凝因子同時下降，以下推薦的血小板計數(shù)參考閾值僅為相對禁忌（表5）。

表5 HRT患者診療相關(guān)操作血小板計數(shù)參考閾值推薦Table 5 Recommendation of reference threshold for platelet count in diagnosis and treatment related procedures of patients with HRT

推薦意見6：對于接受侵入性操作、手術(shù)及抗腫瘤藥物治療的HRT患者，建議參考上述血小板閾值，必要時給予升血小板治療，以確保治療的相對安全（推薦級別：2B）。對于肝病合并TP患者，消化內(nèi)鏡診治前，需充分告知潛在的出血風險。有條件者，建議通過輸注血小板等方法，將血小板提升至50×109/L以上，以降低出血風險（推薦級別：2B）。

推薦意見7：HRT的病理生理機制復(fù)雜，往往非單一病因所致，且同一病因往往可通過不同病理生理機制引發(fā)血小板減少。因此，具體治療方案的選擇需在病因治療基礎(chǔ)上，根據(jù)TP的病因、病理生理機制和患者的風險獲益綜合決策，避免非必要的升血小板治療（推薦級別：2B）。

5.2 促血小板生成類藥物

5.2.1 血小板生成素受體激動劑（TPO receptor agonist，TPO-RA） 目前，國內(nèi)已獲批上市的TPO-RA包括羅普司亭、阿伐曲泊帕、蘆曲泊帕、艾曲泊帕和海曲泊帕，其中阿伐曲泊帕和蘆曲泊帕獲批用于HRT。

阿伐曲泊帕兩項Ⅲ期研究顯示，擇期行侵入性操作的肝病合并TP（血小板＜50×109/L）患者，治療組無需血小板輸注或發(fā)生出血需搶救的患者比例均顯著高于安慰劑組，且侵入性操作當天血小板計數(shù)≥50×109/L患者比例更高、血小板計數(shù)增幅更大［37］。一項肝癌回顧性研究［38］顯示，合并重度TP（血小板＜50×109/L）的患者，給予阿伐曲泊帕連續(xù)治療5 d，81.7%患者血小板計數(shù)峰值≥50×109/L且相較基線增幅≥20×109/L，對阿伐曲泊帕應(yīng)答患者腫瘤的疾病控制率較高。此外，有報道阿伐曲泊帕用于重型肝炎相關(guān)AA和侖伐替尼相關(guān)SAA患者的造血功能改善明顯［39-40］。

蘆曲泊帕通過日本（L-PLUS1）、全球（LPLUS2）和中國的Ⅲ期研究［41-42］證實了其療效和安全性確切，可有效降低血小板輸注和急救性輸血風險。此外，蘆曲泊帕是TPO-RA類目前唯一無飲食限制的口服藥物［43］，主要經(jīng)CYP4A11酶進行代謝，與常規(guī)藥物互不影響。

研究報道相比安慰劑對照組，艾曲泊帕能夠顯著降低患者操作前至操作后7天血小板輸注的比例（72% vs 19%，P＜0.001）［44］，但有發(fā)生急性肝衰的風險［45］，F(xiàn)DA和NMPA均給予艾曲泊帕肝毒性的黑框警告。

羅普司亭小樣本研究［46］提示術(shù)前用于HCV感染相關(guān)TP患者（血小板＜50×109/L），可使大部分患者血小板≥70×109/L。海曲泊帕至今未見HRT的臨床研究報道。

5.2.2 重組人血小板生成素（recombinant human thrombopoietin，rhTPO） rhTPO與內(nèi)源性血小板生成素具有相似的升高血小板的藥理作用，可針對肝病患者TPO生成減少發(fā)揮外源性補充作用，目前正在開展治療擬擇期行侵入性手術(shù)的慢性肝病相關(guān)血小板減少癥患者的Ⅲ期注冊臨床研究。已有研究［47-48］顯示rhTPO用于治療肝病相關(guān)血小板減少癥可顯著提升血小板計數(shù)，減少出血風險及降低血小板輸注率。病毒性肝炎肝硬化合并血小板＜30×109/L的患者，rhTPO治療后1個月、6個月時血小板提升到基線2倍的比例最高能達到73.3%和54.8%［47］；慢性肝病血小板＜50×109/L的患者rhTPO治療后血小板計數(shù)平均增加（58.65±79.24）×109/L，90%患者無需輸注血小板［48］。

5.2.3 重組人白介素-11（recombinant human interleukin-11，rhIL-11） rhIL-11在中國獲批用于實體瘤、非髓性白血病化療后3～4級TP的治療。肝硬化脾功能亢進所致TP（血小板計數(shù)≤75×109/L）患者接受皮下注射rhIL-11 3 mg/次，1次/d，平均治療時間（6.82±3.51）天，治療結(jié)束后血小板計數(shù)平均升高幅度僅為（5.95±12.31）×109/L［49］。此外，rhIL-11球結(jié)膜充血、心動過速、水鈉潴留等副作用發(fā)生率較高，用藥時需觀察是否會加重患者腹水癥狀（表6、7）。

表6 中國（NMPA）獲批上市的促血小板生成類藥物［50-51］Table 6 Thrombopoietic agents approved for market in China （NMPA）

表7 促血小板生成類藥物用于HRT用法用量推薦Table 7 Recommended usage and dosage of thrombopoietic agents for HRT

推薦意見8：擬接受擇期操作、手術(shù)或特殊治療的HRT患者，術(shù)前可給予促血小板生成類藥物治療以達到要求的血小板計數(shù)閾值，但需監(jiān)測血小板計數(shù)，以免增加血栓形成風險（推薦級別：2A）。

5.3 免疫抑制劑 有研究［52］報道慢性肝病合并ITP患者進行糖皮質(zhì)激素治療可達到完全緩解或部分緩解。HBV感染可能是誘發(fā)ITP的病毒之一，但是糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療可能導(dǎo)致HBV再激活，嚴重者可發(fā)生肝衰竭。因此，HBV感染者合并繼發(fā)免疫性血小板減少癥應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療時，應(yīng)同時應(yīng)用恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯或富馬酸丙酚替諾福韋進行抗病毒治療（表8）。

表8 糖皮質(zhì)激素用法用量參考Table 8 Usage and dosage of glucocorticoid for reference

推薦意見9：糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療HBV感染患者合并繼發(fā)免疫性TP時應(yīng)同時應(yīng)用恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯或富馬酸丙酚替諾福韋進行抗病毒治療，以防HBV再激活（推薦級別：2A）。

5.4 有創(chuàng)治療

肝病患者繼發(fā)脾腫大/脾功能亢進相關(guān)TP的有創(chuàng)治療措施包括脾臟切除、部分脾動脈栓塞（partial splenic embolization，PSE）、熱消融等。有創(chuàng)治療可使脾腫大/脾功能亢進相關(guān)TP患者獲得相對長期的持續(xù)改善，但PSE和熱消融治療后血小板持續(xù)改善時間往往與脾栓或消融的體積密切相關(guān)，且往往面臨較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，遠期獲益仍待進一步評估。

5.4.1 部分脾動脈栓塞（PSE） PSE可提升并維持較長時間的血小板計數(shù)，但栓塞面積較難掌握，術(shù)后易出現(xiàn)間歇性發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振和栓塞后綜合征，且肝硬化患者脾動脈栓塞有較高的內(nèi)臟靜脈血栓形成風險，術(shù)后內(nèi)臟靜脈血栓的發(fā)生率達11.7%［53］。肝硬化并發(fā)門靜脈高壓癥患者接受TIPS聯(lián)合PSE治療后血小板計數(shù)獲顯著提升，術(shù)后7天較術(shù)前血小板提升200×109/L左右，早期給予低分子肝素聯(lián)合華法林抗凝處理能有效預(yù)防TIPS聯(lián)合PSE術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成，門靜脈血栓形成發(fā)生率為2.3%［54］。

5.4.2 脾臟熱消融治療 熱消融用于治療門靜脈高壓性脾功能亢進具有微創(chuàng)、安全、療效顯著等優(yōu)點，其理想的消融量為50%～70%。但熱消融因目前沒有統(tǒng)一應(yīng)用標準、對操作者的技術(shù)要求較高、射頻儀器及耗材費用高等原因，實際應(yīng)用較少。研究［55］報道肝硬化脾功能亢進患者分別接受熱消融和脾切除治療，隨訪36個月時RFA組外周血小板計數(shù)顯著降低，48個月時恢復(fù)至基線水平，其中脾消融率低于50%患者脾功能亢進在6個月后復(fù)發(fā)。

5.4.3 脾臟切除術(shù) 有報道［56］肝細胞癌（HCC）合并肝硬化患者脾切除術(shù)后血小板計數(shù)獲得3年持續(xù)改善。術(shù)后門靜脈或脾靜脈血栓，胰腺損傷發(fā)生率更高，但圍手術(shù)期死亡率相比未行脾切患者無明顯增加；靜脈曲張再出血、腫瘤進展或復(fù)發(fā)明顯降低，但長期死亡率無顯著差異［57］。此外，研究提示肝硬化合并門靜脈高壓和脾功能亢進患者接受脾次全切除術(shù)可長期改善食管胃底靜脈曲張破裂出血［58］，但肝硬化患者在脾切除術(shù)后門靜脈或脾靜脈血栓形成事件發(fā)生率可達22.2%［59］。

推薦意見10：脾臟切除術(shù)、脾臟栓塞術(shù)、脾臟熱消融術(shù)等有創(chuàng)治療用于HRT患者需充分評估患者的風險與獲益，建議術(shù)前采取MDT模式，綜合各學(xué)科意見，制定最佳治療方案，并注意術(shù)后血栓等并發(fā)癥的防治（推薦級別：2B）。

5.5 血小板輸注 一個單位的濃縮血小板（標準成人血小板劑量）含（300±33）×109個血小板，血小板濃縮物儲存溫度為20 ℃～24 ℃，持續(xù)輕緩振搖不超過5 d［60］。研究發(fā)現(xiàn)肝硬化合并血小板減少患者輸注1個標準成人劑量血小板后，血小板計數(shù)中位數(shù)可從39×109/L（16×109/L～64×109/L）提升至52×109/L（19×109/L～91×109/L）［61］；肝病患者術(shù)前輸注2 U血小板術(shù)后24 h血小板變化值為（15.17±18.23）×109/L，輸注1 U血小板變化值為（9.02±11.25）×109/L［61］；慢性肝病患者通過血小板輸注將血小板計數(shù)提升至50×109/L以上僅能維持2 d［62］。

部分血小板減少患者在連續(xù)2次及以上接受足夠劑量血小板輸注后，會出現(xiàn)臨床出血癥狀未見改善、血小板計數(shù)未見明顯增高等血小板輸注無效（platelet transfusion refractoriness，PTR）情況，而輸注經(jīng)配型選擇的相容性血小板是解決免疫性因素所致PTR的有效方法。反復(fù)血小板輸注的相關(guān)風險有：（1）產(chǎn)生同種免疫，使以后的血小板輸注療效降低，是多次輸注患者常見問題。（2）不良反應(yīng)：以非溶血性發(fā)熱和過敏反應(yīng)多見，報告發(fā)生率為3%［63］。

推薦意見11：血小板輸注仍是最快提升血小板計數(shù)的治療措施，可用于各種病因及病理生理機制所致血小板減少；鑒于其保存期短、臨床供應(yīng)緊缺及潛在輸注風險等，建議僅用于有危及生命出血風險及需接受緊急手術(shù)患者（推薦級別：2B）。

推薦意見12：導(dǎo)致血小板輸注無效的原因通常有非免疫性因素和免疫性因素；針對非免疫性因素進行對癥治療或者排除病因，對明確診斷免疫性血小板輸注無效患者，應(yīng)申請血小板配型（推薦級別：2A）。

5.6 其他治療 利可君、咖啡酸片等在臨床實踐中常被用于各種原因所致TP，小樣本研究提示利可君、咖啡酸片亦可一定程度改善HRT患者血小板計數(shù)。此外，中醫(yī)學(xué)基于整體觀念進行辨證論治，TP多從虛證辨治，如陰虛血熱則滋陰退熱，氣血虧虛則益氣養(yǎng)血，再佐以止血類中藥預(yù)防出血，在改善患者全身癥狀的同時，對HRT具有一定臨床療效。研究［64］也提示在肝癌的治療方案中聯(lián)合中藥辨證論治，可降低治療相關(guān)的TP的發(fā)生率。

推薦意見13：HRT患者根據(jù)血小板減少的嚴重程度及緊急性，在血小板輸注、應(yīng)用升血小板藥物等治療基礎(chǔ)上，經(jīng)中醫(yī)辨證后可聯(lián)合中醫(yī)中藥治療（推薦級別：2B）。

6 HRT患者的抗凝治療

肝硬化患者門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）患病率為5%～20%，年發(fā)病率為3%～17%［65］。有2項Meta分析研究提示，抗凝治療后肝硬化PVT的門靜脈再通率為66%～71%，門靜脈完全再通率為41.5%～53%［66-67］。一項隨機對照研究［68］發(fā)現(xiàn)，低分子肝素注射治療1個月后口服華法林5個月的抗凝治療方案對肝硬化PVT患者安全、有效。顯然抗凝治療對肝硬化患者PVT具有很好的治療效果，但臨床上仍然擔心抗凝治療可能帶來的出血風險，尤其是肝硬化失代償期患者；《肝硬化門靜脈血栓管理專家共識》將近期出血史、嚴重的胃底食管靜脈曲張、嚴重的TP作為肝硬化患者抗凝治療的主要禁忌證［69］。國際靜脈血栓栓塞醫(yī)學(xué)預(yù)防登記處（PROVEE）的數(shù)據(jù)來評估住院患者出血發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)＜50×109/L、肝衰竭、既往有出血史和胃十二指腸潰瘍是住院患者發(fā)生出血的危險因素且可能會影響抗凝治療［70］；另有研究表明，當血小板計數(shù)＜50×109/L時，癌癥患者接受靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療出血風險顯著增加［71］。針對慢性肝病血小板減少癥患者應(yīng)該選擇何種的抗凝方案才能減少出血風險，相關(guān)支持性研究較少?！?022 EHA指南：腫瘤合并TP患者抗栓治療管理”［72］推薦3級TP伴靜脈血栓栓塞或房顫患者不使用口服抗凝劑和維生素K拮抗劑；平衡出血和血栓形成風險后，急性靜脈血栓栓塞患者應(yīng)使用低分子肝素，預(yù)防性或治療性劑量均應(yīng)減少50%。4級TP患者不推薦進行抗凝治療。

推薦意見14：肝病合并血小板計數(shù)＜50×109/L的患者，抗凝治療需充分評估出血和血栓風險后謹慎進行，低分子肝素劑量需減半或暫緩治療（推薦級別：2B）。

7 總結(jié)和展望

本共識匯總了HRT領(lǐng)域的最新文獻、臨床研究報道、相關(guān)指南或共識，綜合了共識編撰專家的臨床經(jīng)驗及意見，推薦意見考慮了目前HRT治療措施提升血小板計數(shù)的有效性及其潛在不良反應(yīng)，方案實施時需結(jié)合患者的具體情況，充分評估患者的出血及血栓風險，平衡風險獲益，為廣大臨床醫(yī)生提供了HRT診斷、鑒別診斷及臨床治療管理的全方位指導(dǎo)（圖2）。但本共識所引用的文獻多數(shù)仍為回顧性或前瞻性觀察性研究，患者接受侵入性操作或手術(shù)的血小板安全閾值、脾切除等有創(chuàng)治療的獲益人群、血栓合并重度TP的抗凝治療等臨床問題仍缺乏高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。后續(xù)隨著該領(lǐng)域循證的不斷積累，本共識將依據(jù)新的臨床證據(jù)進行相應(yīng)調(diào)整和修訂。

圖2 HRT診療流程Figure 2 Flow chart of diagnosis and treatment of Hepatopathy-related thrombopenia

共識編撰委員會

主任委員：王福生（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）

副主任委員：陸蔭英（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、劉連新（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、胡亮釘（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、高春記（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、虞朝輝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、張晶（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院）

執(zhí)筆：于航（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、閆濤（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、孫耀（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）

委員會專家（按姓氏拼音排序）：安勇（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、陳榮新（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、陳韜（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院）、程家敏（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、黨雙鎖（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、董政（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、高春記（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、高沿航（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院）、郜玉峰（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、胡亮釘（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、黃建榮（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、金龍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、黎軍和（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、陸偉（上海市公共衛(wèi)生臨床中心）、陸蔭英（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、盧實春（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、路箏（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、李海洋（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、李建軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院）、李克（廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院）、李衛(wèi)（阜陽市第二人民醫(yī)院）、李文華（太原市第三人民醫(yī)院）、李志偉（深圳市第三人民醫(yī)院）、郭亞兵（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、郭亞榮（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、高杰（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、劉連新（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉傳苗（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）、劉振洋（湖南省腫瘤醫(yī)院）、孟繁平（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、南月敏（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院）、牛作興（山東省腫瘤醫(yī)院）、寧紅梅（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、寧琴（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院）、彭濤（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、彭仕芳（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、曲秀娟（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、宋天強（天津市腫瘤醫(yī)院）、孫劍（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、孫耀（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、沈潔（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、唐紅（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、汪海濤（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心）、王晗（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、王軍（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、王繼洲（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王帥（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、王文濤（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、王維虎（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、王祥耀（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、王辛（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、吳建兵（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、夏峰（重慶西南醫(yī)院）、夏勇（海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院）、夏志波（空軍特色醫(yī)學(xué)中心）、謝青（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、徐磊（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、閆濤（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、楊永峰（南京市第二醫(yī)院）、于航（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、虞朝輝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、余靈祥（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、余祖江（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、應(yīng)杰兒（浙江省腫瘤醫(yī)院）、袁振剛（海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院）、曾珊（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、曾揚（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、張晶（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院）、張嵐（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、趙海濤（北京協(xié)和醫(yī)院）、趙明（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、趙雪珂（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、趙新穎（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、左石（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

附錄A：中英文縮略詞對照表

英文縮寫AA AIH ALD APTT CIT CTCAE D-D DIC DITP DOAC EDTA FIB HAIC Hb HBV HCC HIT HPA HRT ITP MDT MPV MRI OS PDW PET-CT中文全稱再生障礙性貧血自身免疫性肝炎酒精性肝病活化部分凝血酶原時間腫瘤化療相關(guān)性血小板減少癥不良事件術(shù)語標準D-二聚體彌散性血管內(nèi)凝血藥源性血小板減少癥口服抗凝劑乙二胺四乙酸纖維蛋白原肝動脈灌注化療血紅蛋白乙型肝炎病毒肝細胞癌肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥血小板抗原肝病相關(guān)血小板減少癥原發(fā)免疫性血小板減少癥多學(xué)科會診平均血小板體積核磁共振成像總生存期血小板分布寬度正電子發(fā)射斷層顯像英文縮寫PICC PLT P-LT-O法PROVEE PSE PT PTA PTCD PTR PVT RFA rhIL-11 rhTPO SAA SIRT TACE TEG TIPS TP TPO TPO-RA TT VKAs vWF WBC 90Y中文全稱經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管血小板熒光染色法國際靜脈血栓栓塞醫(yī)學(xué)預(yù)防登記處部分脾動脈栓塞凝血酶原時間凝血酶原活動度經(jīng)皮肝內(nèi)膽道引流術(shù)血小板輸注無效門靜脈血栓射頻消融重組人白介素11重組人血小板生成素重型再生障礙性貧血選擇性體內(nèi)放射療法經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)血栓彈力圖經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)血小板減少癥血小板生成素血小板生成素受體激動劑凝血酶時間維生素K拮抗劑血管性血友病因子白細胞釔-90