謝秀秀 黃常君 趙建勇 何江濤 史思仁

近年來(lái)，麻醉鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測(cè)在全麻中應(yīng)用越來(lái)越多。疼痛作為五大生命體征之一，可給患者帶來(lái)復(fù)雜的情緒體驗(yàn)。隨著精準(zhǔn)麻醉和加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的發(fā)展[1]，麻醉醫(yī)師更需關(guān)注圍術(shù)期疼痛，為患者提供合理有效的鎮(zhèn)痛。傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)方法如觀測(cè)心率（heart rate，HR）、血壓的變化影響因素較多，腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）和熵指數(shù)（state entropy，SE）不能敏感反映手術(shù)中的疼痛刺激，尚不能滿足麻醉期間鎮(zhèn)痛評(píng)估的需要。鎮(zhèn)痛指數(shù)（pain threshold index，PTI）是采用小波指數(shù)算法從腦電波提取疼痛刺激反應(yīng)成分，反映大腦皮層對(duì)疼痛刺激耐受程度的綜合腦電參數(shù)[2]。手術(shù)容積指數(shù)（surgical pleth index，SPI），也叫手術(shù)壓力指數(shù)（surgical stress index，SSI），通過脈搏血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）監(jiān)測(cè)獲得，基于脈搏波和心跳間隔的光電容積脈搏波分析，以提供傷害感受/抗傷害感受平衡的指數(shù)[3-5]，其用于評(píng)估疼痛和監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛效果仍值得關(guān)注。國(guó)內(nèi)對(duì)PTI 和SPI 比較的研究較少，本研究通過探索PTI 和SPI 指導(dǎo)全麻鎮(zhèn)痛藥物使用，比較兩者的監(jiān)測(cè)效果，為PTI 指導(dǎo)全麻鎮(zhèn)痛藥物使用提供臨床參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2020 年12 月至2022 年6 月在杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院擬行擇期腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)患者60 例，年齡18～60 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（2）無(wú)術(shù)前高血壓；（3）無(wú)嚴(yán)重的肝腎功能損害；（4）無(wú)嚴(yán)重過敏史；（5）無(wú)術(shù)前驚厥史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有至少2 次全麻史；（2）術(shù)前存在阿爾茲海默癥、帕金森病患者；（3）既往有精神疾病史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為PTI 組和SPI 組，每組30 例。PTI組監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜指數(shù)（wavelet index，WLi）和PTI；SPI 組監(jiān)測(cè)SE 和SPI。兩組患者年齡、BMI、ASA 分級(jí)、糖尿病史、既往全麻史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：2020 倫審研002 號(hào)），患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法 入手術(shù)室后開放上肢外周靜脈，監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiogram，ECG）、SpO2、無(wú)創(chuàng)袖帶血壓、呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide，PETCO2）。PTI 組應(yīng)用麻醉全深度監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)HXD-1，北京易飛華通科技開發(fā)有限公司）采集患者額部腦電波，監(jiān)測(cè)WLi 和PTI，SPI 組應(yīng)用SE 傳感器（GE，Helsinki，F(xiàn)inland）監(jiān)測(cè)SE，并通過CARESCAPE 監(jiān)護(hù)儀（B850，GE Healthcare，Helsinki，F(xiàn)inland）監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)SPI。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20031071，規(guī)格：5 mL∶5 mg）0.05 mg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990282，規(guī)格：20 mL∶200 mg）階梯血漿靶控（1.0 μg/mL 起始，0.3 μg/mL 逐級(jí)遞增），舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171，規(guī)格：5 mL∶50 μg）0.50 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060869，規(guī)格：10 mg/支）0.20 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)3 min后行氣管插管?？刂坪粑凑粘睔饬浚╰idal volume，VT）為8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12 次/min，依據(jù)PETCO2適當(dāng)調(diào)節(jié)。術(shù)中丙泊酚血漿靶控1.00～2.50 μg/mL，維持麻醉鎮(zhèn)靜深度40～60，瑞芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123422，規(guī)格：1 mg/支）持續(xù)泵注0.25～2.00 μg/（kg·min），維持血壓在±20%基礎(chǔ)值，根據(jù)需要追加舒芬太尼5.00～10.00 μg 和肌肉松弛藥物4.00～5.00 mg。所有患者在氣腹結(jié)束后給予非甾體類抗炎藥物帕瑞昔布鈉（美國(guó)法瑪西亞普強(qiáng)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130044，規(guī)格：40 mg/支）作為炎性鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束后送入麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)前一般情況、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間。記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管后1 min（T1）、切皮（T2）、氣腹（T3）、囊腫剔除（T4）、氣腹畢（T5）、手術(shù)結(jié)束（T6）時(shí)患者的HR、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、SPI、PTI、WLi 和SE；記錄丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、血管活性藥物如用量（間羥胺、烏拉地爾），記錄患者術(shù)后蘇醒及拔管情況，拔管后和術(shù)后24 h 內(nèi)進(jìn)行視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）（0 分為無(wú)疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為嚴(yán)重疼痛）；VAS 評(píng)分＞3 分給予鎮(zhèn)痛藥物或者給予術(shù)后自控鎮(zhèn)痛直至評(píng)分降至3 分以下。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h 抽取空腹靜脈血3～5 mL 測(cè)定血清CRP 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉一般情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間、瑞芬太尼用量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與SPI 組比較，PTI 組丙泊酚、舒芬太尼用量明顯減少（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉一般情況的比較

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較 兩組患者T0時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與SPI 組比較，PTI 組T2時(shí)點(diǎn)MAP 明顯降低（P＜0.05）。與T0比較，PTI 組T2、T3、T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)HR 均明顯降低（均P＜0.05），T1、T2時(shí)點(diǎn)MAP 均降低（均P＜0.05），T4時(shí)點(diǎn)MAP 偏高（P＜0.05），T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)WLi、PTI 均明顯降低（均P＜0.05）。與T1、T3時(shí)點(diǎn)比較，PTI 組T4時(shí)點(diǎn)PTI 均明顯降低（P＜0.05）；與T0時(shí)點(diǎn)比較，SPI 組T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)HR、SE、SPI 均明顯降低（均P＜0.05），T1、T2、T5、T6時(shí)點(diǎn)MAP 均降低（均P＜0.05）。與T1時(shí)點(diǎn)比較，SPI 組T2、T3時(shí)點(diǎn)SPI 明顯升高（均P＜0.05），與T3時(shí)點(diǎn)比較，SPI 組T4時(shí)點(diǎn)SPI明顯降低（P＜0.05），見表3-5。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP的比較

表4 PTI組不同時(shí)點(diǎn)WLi、PTI比較

表5 SPI組不同時(shí)點(diǎn)SE、SPI的比較

2.3 兩組患者VAS 評(píng)分、CRP 水平的比較 與術(shù)前比較，PTI 組、SPI 組術(shù)后CRP 水平明顯升高（均P＜0.05）；與SPI 組比較，PTI 組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分、CRP 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表6。

表6 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、CRP水平的比較

3 討論

本研究表明，全麻腔鏡手術(shù)期間使用麻醉全深度監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度，可減少術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼劑量，對(duì)于維持合適的麻醉深度，麻醉藥物使用劑量較少，且能縮短術(shù)后拔管時(shí)間。

手術(shù)作為一種創(chuàng)傷，會(huì)引起患者疼痛、器官功能障礙、增加發(fā)病率、延長(zhǎng)住院時(shí)間、再入院以及延遲恢復(fù)[6]，而疼痛和器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)都離不開其對(duì)傳入神經(jīng)刺激介導(dǎo)的復(fù)雜級(jí)聯(lián)反應(yīng)以及復(fù)雜的炎癥-免疫反應(yīng)[7]。全麻狀態(tài)的患者不能表達(dá)疼痛，必須監(jiān)測(cè)術(shù)中傷害性刺激來(lái)提供合適的鎮(zhèn)痛[8]。BIS 監(jiān)測(cè)受許多因素影響[9]，不能評(píng)估鎮(zhèn)痛程度。因此，監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛程度、精確管理鎮(zhèn)痛藥物顯得尤為重要。國(guó)內(nèi)有研究表明，PTI 可以指導(dǎo)腔鏡下胃大部切除術(shù)中瑞芬太尼輸注[10]。有研究顯示，SPI 可綜合評(píng)估外周交感神經(jīng)介導(dǎo)的血管收縮和心臟自主神經(jīng)張力[11]，SPI 指導(dǎo)的鎮(zhèn)痛可減少全麻期間阿片類藥物用量，縮短拔管時(shí)間[12]，但SPI 對(duì)傷害性刺激的消失反應(yīng)有延遲性[13]，其可受諸多因素干擾，對(duì)術(shù)后清醒患者的疼痛預(yù)測(cè)并不敏感，缺乏準(zhǔn)確性[11,14-15]。本研究結(jié)果，顯示PTI 組T0時(shí)WLi 更接近患者清醒狀態(tài)，術(shù)中PTI 波動(dòng)幅度較小，幾乎不受體位影響，T4時(shí)點(diǎn)PTI 數(shù)值降低可能是囊腫剔除過程中刺激較小。本研究發(fā)現(xiàn)，SPI 組切皮、氣腹時(shí)點(diǎn)SPI明顯升高，這可能與手術(shù)刺激和體位改變有關(guān)，而T0時(shí)點(diǎn)SPI 數(shù)值偏高，有研究提出可能與術(shù)前患者的緊張焦慮有關(guān)[3]。

本研究對(duì)象為女性患者，女性是認(rèn)知功能受損和焦慮發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此還存在不足之處：（1）未監(jiān)測(cè)血漿中激素水平和炎癥因子水平；（2）不能排除手術(shù)類型對(duì)結(jié)果準(zhǔn)確性的影響，需要進(jìn)一步多中心多樣本研究；（3）術(shù)后采用VAS 評(píng)分，不能排除主觀因素影響，未使用客觀定量評(píng)估指標(biāo)。

綜上所述，PTI 作為客觀的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)術(shù)中判斷疼痛刺激反應(yīng)有一定幫助，可指導(dǎo)鎮(zhèn)痛藥物的合理使用，有利于實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛，值得在臨床推薦應(yīng)用。