丁玉珊 楊曉仙 謝春宗 李剛

中醫(yī)稱銀屑病為“白疕”, 是以鱗屑性紅色斑塊伴發(fā)瘙癢為主要特征的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚?。?］。銀屑病經(jīng)常伴發(fā)心腦血管疾病、高脂血癥、抑郁癥等全身性疾病, 是皮膚科中常見的身心疾病。目前銀屑病病因不明, 西醫(yī)常用免疫抑制劑、生物制劑等治療,特別是近年來生物制劑在臨床治療中重度銀屑病中廣泛應(yīng)用［2］。但長期應(yīng)用生物制劑的有效性和安全性亟待觀察, 且一旦停用仍會(huì)復(fù)發(fā)［3］, 故而研究銀屑病的中醫(yī)病因病機(jī)、治則治法仍有重要的臨床意義。李剛教授是濟(jì)南市臨床重點(diǎn)?？啤つw科的學(xué)術(shù)及學(xué)科帶頭人, 主任醫(yī)師, 教授, 濟(jì)南市名中醫(yī), 第三批山東省五級(jí)中醫(yī)藥師承指導(dǎo)老師, 從事中醫(yī)外科臨床、教學(xué)、科研工作35 年, 擅長運(yùn)用中醫(yī)藥治療慢性皮膚病。本文試從“濕熱毒蘊(yùn)”理論探討銀屑病病機(jī), 并引用李剛教授在臨床治療銀屑病的2 個(gè)經(jīng)典案例進(jìn)行討論,以期對(duì)銀屑病的中醫(yī)診療思路提供新視角。

1 從“濕熱毒蘊(yùn)”理論探討銀屑病的中醫(yī)病機(jī)

1. 1 濕熱毒蘊(yùn)是銀屑病的重要病機(jī) 李剛教授認(rèn)為銀屑病發(fā)病的根本病機(jī)在于濕熱毒蘊(yùn), 患者多因恣食肥甘厚味之品傷及脾胃, 情志內(nèi)傷損傷肝臟, 脾失健運(yùn),胃失和降, 肝失條達(dá), 氣機(jī)壅滯, 水谷運(yùn)化不利, 水反為濕, 谷反為滯, 濕和滯久則化熱。“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿, 氣積成熱”［4］, 可見肥甘之品易從濕化熱。臨床中銀屑病患者多為壯年男性, 病易從陽化熱,故而銀屑病的病機(jī)關(guān)鍵在于濕阻濁聚, 久蘊(yùn)化熱, 熱勢(shì)較盛, 蘊(yùn)釀成毒, 臨床可見全身鮮紅斑塊、膿皰、關(guān)節(jié)腫痛等表現(xiàn)?；颊唧w內(nèi)濕熱毒蘊(yùn)久羈, 耗氣傷陰, 陰損及陽, 可致虛實(shí)夾雜, 病程反復(fù), 纏綿難愈。故而李剛教授提出從“濕熱毒蘊(yùn)”理論論治銀屑病的觀點(diǎn)。

1. 2 濕熱毒蘊(yùn)久羈, 變生他證 銀屑病病程漫長, 纏綿難愈, 濕熱毒蘊(yùn)久羈, 變生新的病理因素, 如痰、瘀等, 病程日久出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證。因而李剛教授認(rèn)為治療銀屑病不能固定思維, 一派清熱利濕解毒, 臨床辨證需根據(jù)患者癥狀, 審證求機(jī), 即抓主證、兼次證。

1. 2. 1 痰瘀互結(jié) 或因病初脾胃功能失調(diào), 或久病脾腎虧虛, 導(dǎo)致痰濕出現(xiàn), 阻塞脈絡(luò), 從而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢, 則出現(xiàn)瘀血。而瘀血易阻塞脈絡(luò), 導(dǎo)致水濕的代謝運(yùn)化失常, 聚濕成痰；或因久病熱邪煉液成痰, 煎熬血液為瘀。痰瘀往往膠結(jié)難解, 互為因果。

1. 2. 2 瘀熱相搏 銀屑病病程纏綿, “病得之稍久則成郁, 久郁則蒸熱”［5］?；馃岫拘佰沼谘? 搏血為瘀,血瘀日久又可化熱生火, 助長熱勢(shì), 以致血熱、血瘀兩種病理因素互為搏結(jié)、相合為患。瘀熱亦互為因果,日久暗耗臟腑陰液。

1. 2. 3 虛實(shí)夾雜 銀屑病初期皮損處為紅色斑塊, 觸之灼熱, 一派血熱之實(shí)證表現(xiàn)；疾病日久耗氣, 傷及陰血, 出現(xiàn)氣短、潮熱、盜汗、五心煩躁等癥狀, 皮損呈淡紅或暗紅之色, 鱗屑較薄易脫落, 此為血燥之象；病久痰濁瘀血困遏, 或陰損及陽, 可出現(xiàn)乏力倦怠、肢體沉重、頭重如裹、胸悶不舒、肥胖、舌有齒痕等陽氣虛衰的表現(xiàn)。

2 基于“濕熱毒蘊(yùn)”理論指導(dǎo)銀屑病的治法用藥

針對(duì)“濕熱毒蘊(yùn)”理論的基本病機(jī), 以清熱利濕解毒為治療大法, 同時(shí)應(yīng)辨濕、熱、毒、痰、瘀等病理因素的輕重主次, 制定合理的治法, 以指導(dǎo)臨床遣方用藥。

2. 1 以清熱利濕解毒為基本治法 以清熱利濕解毒為主法, 自擬消疕方加減。消疕方原是作者醫(yī)院皮膚科的經(jīng)驗(yàn)方, 后經(jīng)李剛教授不斷探索實(shí)踐優(yōu)化而成。消疕方組成：金銀花、土茯苓、北豆根、大黃、黃連、黃芩、生地黃、赤芍、車前子、白鮮皮。其組方特點(diǎn)是主攻熱毒, 重在解決主要矛盾, 抓住清熱解毒利濕這一主線貫穿治療始終。既往研究顯示, 應(yīng)用該方治療尋常型銀屑病血熱證療效滿意［6］。消疕方中金銀花善清熱解毒療瘡, 為“瘡瘍圣藥”, 用之以解表之熱毒,配合土茯苓、北豆根加強(qiáng)清熱解毒之功；黃連、黃芩、大黃苦寒直折, 瀉火解毒, 上下俱清, 兼以燥濕；生地黃、赤芍清熱兼涼血；車前子淡滲利濕；白鮮皮清熱燥濕、祛風(fēng)止癢, 且有引藥達(dá)肌表之意。全方共奏清熱利濕解毒之效, 以熱毒為主攻方向, 重視祛濕, 濕祛則熱無以附, 濕祛則癢止。

2. 2 審證求機(jī), 兼顧他證 李剛教授認(rèn)為濕熱毒蘊(yùn)可為銀屑病主證, 兼有痰瘀膠結(jié)或有瘀熱相搏等他證, 疾病后期可出現(xiàn)虛實(shí)夾雜, 此時(shí)需審證求機(jī), 根據(jù)病理因素的輕重主次, 在治療上亦有側(cè)重。

2. 2. 1 兼以化痰散瘀、行氣通絡(luò) 若銀屑病癥狀中發(fā)現(xiàn)痰瘀膠結(jié)為患, 可分清痰、瘀的主次輕重, 加用法半夏、膽南星、海藻、瓜蔞等化痰散結(jié)藥, 赤芍、牡丹皮、地龍、全蝎等散瘀通經(jīng)藥。由于痰濕為陰邪, 其性重濁黏膩, 易致氣機(jī)壅滯, 又有“氣為血之帥”, 李剛教授的臨床經(jīng)驗(yàn)是多在此時(shí)加用陳皮、川芎、香附、木香等行氣藥宣暢中焦, 可使“氣化痰亦化, 氣順血亦和”,從而痰瘀不留。

2. 2. 2 兼以涼血散瘀 正如葉天士在《溫?zé)嵴摗分兴裕骸叭胙涂趾难獎(jiǎng)友? 直須涼血散血”。瘀熱搏結(jié), 需涼血與散血相結(jié)合。熱不清則血不寧, 瘀不去則熱難除, 兩法配伍, 可使熱清血寧而無耗血?jiǎng)友畱], 涼血止血而無冰伏留瘀之弊。臨證中需分清瘀、熱主次關(guān)系。瘀重者, 可加丹參、澤蘭、雞血藤、絡(luò)石藤、地龍等活血化瘀通絡(luò)之品；熱重者, 可加蘆根、玉米須, 使熱從小便而解, 加萊菔子、焦檳榔, 使熱從大便而去。瘀熱并重者, 宜加生地黃、牡丹皮、赤芍等涼血化瘀之品。

2. 2. 3 兼以益氣養(yǎng)血、溫陽通脈 銀屑病反復(fù)日久,傷及陰血, 祛邪同時(shí)可酌加滋陰養(yǎng)血之品, 如生地黃、玄參、麥冬、石斛、黃精等；“氣能行血, 血能載氣”,氣血俱虧常選用四君、四物配伍應(yīng)用。疾病后期陽氣虛衰, 可酌減苦寒之品, 兼以顧護(hù)陽氣, 可用桂枝、干姜、附子、麻黃等辛溫類藥物, 以“溫藥和之”, 以達(dá)溫陽化痰, 溫通經(jīng)脈。

2. 3 重視祛濕 中醫(yī)皮膚學(xué)科奠基人趙炳南先生亦認(rèn)識(shí)到“濕”在皮膚病發(fā)病中的廣泛性, 指出“善治濕者, 當(dāng)治皮膚病之半”［7］, 其中特別指出銀屑病的濕疹樣變屬于中醫(yī)學(xué)“濕瘡”范疇的典型病變特征。門純德認(rèn)為“內(nèi)濕外燥”是銀屑病的病機(jī)核心［8］。李剛教授認(rèn)為濕可阻礙氣血津液輸布, 故而皮膚失于濡潤, 表現(xiàn)脫屑。銀屑病癥狀中既具燥像, 又具濕像, 二者互為因果、相互化生；燥濕互化并非燥盡化濕、濕盡化燥,實(shí)質(zhì)為燥濕同病, “燥從濕治”往往能取得意想不到的療效［9-11］。為速去濕邪, 廣開去路, 增強(qiáng)化濕之效, 李剛教授在臨證中注重芳香化濕、苦溫燥濕、苦寒燥濕、滲水利濕并用, 有時(shí)亦佐以風(fēng)藥以勝濕, 使?jié)裥盎驈男”愣? 或從腠理而散。如砂仁、白豆蔻、藿香、佩蘭芳香化濕；黃連、黃芩、龍膽、大黃苦寒燥濕；蒼術(shù)、厚樸苦溫燥濕；澤瀉、車前子、茯苓、土茯苓、冬瓜皮利水滲濕；白鮮皮、防風(fēng)、羌活、虎杖祛風(fēng)勝濕。祛濕之品與方中清熱涼血解毒之品配伍, 使燥濕利水而不傷陰, 補(bǔ)陰扶正而不斂邪, 標(biāo)本兼治, 濕祛熱清毒解［12-14］。

銀屑病是一種較為難治的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病, 該病病程纏綿難愈［15-18］。李剛教授認(rèn)為銀屑病發(fā)病的根本病機(jī)在于濕熱毒蘊(yùn)。濕熱毒蘊(yùn)久羈, 變生出新的病理因素, 如痰、瘀等, 可兼有痰瘀膠結(jié)或有瘀熱相搏等他證, 疾病后期可出現(xiàn)虛實(shí)夾雜, 此時(shí)需審證求機(jī), 根據(jù)病理因素的輕重主次, 辨清濕、熱、毒、痰、瘀等病理因素的輕重主次, 抓主證, 兼次證, 兼顧化痰散瘀、涼血散瘀、益氣養(yǎng)血、溫陽通脈等治法。

3 驗(yàn)案舉隅

病例1, 女, 56 歲, 因“皮膚起紅斑、脫屑、癢7 年, 加重5 個(gè)月”, 于2021 年3 月12 日到本院皮膚科門診就診。患者自訴發(fā)病以來反復(fù)中西醫(yī)治療, 效果不理想, 皮損一直未消退, 5 個(gè)月前無明顯誘因癥狀加重, 皮損泛發(fā), 以下肢為重, 瘙癢較明顯, 曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服中藥湯劑治療, 無明顯效果, 后到某省級(jí)皮膚病?？漆t(yī)院治療, 口服維甲酸、環(huán)孢素軟膠囊及消銀顆粒, 外用復(fù)方激素類軟膏, 皮損逐漸改善, 因不能耐受藥物的不良反應(yīng)自行停藥, 皮損又再次加重。就診時(shí)癥見：軀干、四肢散發(fā)大小不一鱗屑性、浸潤性、鮮紅色斑塊, 以下肢為甚, 呈大片狀紅斑及斑塊, 觸之灼熱, 口苦, 大便秘結(jié), 小便短赤, 舌紅絳, 苔少, 脈滑。西醫(yī)診斷：銀屑病(尋常型)。中醫(yī)診斷：白疕(濕熱毒蘊(yùn)證)。治法：清熱解毒、祛風(fēng)利濕, 方選消疕方加減, 處方：金銀花30 g、槐花15 g、黃連6 g、黃芩12 g、黃柏12 g、北豆根9 g、生地黃15 g、白鮮皮15 g、防風(fēng)12 g、白蒺藜12 g、生薏仁21 g、蒼術(shù)12 g、白術(shù)12 g、土茯苓30 g、生大黃3 g、車前子15 g、白茅根30 g、甘草6 g。水煎服, 1 劑/d, 共14 劑。配合中藥外用, 外洗方：馬齒莧30 g、白鮮皮30 g、蒲公英30 g、枯礬10 g、紫草15 g, 水煎外洗, 1 次/d；紫參軟膏(濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院制劑室)外涂, 1 次/d?；颊?021 年3 月26 日復(fù)診, 斑塊狀皮損有所改善, 顏色變暗, 瘙癢減輕, 便秘好轉(zhuǎn), 仍口苦, 舌紅, 苔黃, 脈滑。將上方金銀花改35 g, 加大清熱解毒之力；去白蒺藜,加滑石15 g, 增強(qiáng)祛濕之力, 共14 劑；外用藥不變。2021 年4 月10 日患者前來三診, 皮損基本消退, 大便1 次/d。囑停藥觀察, 并注意避免感冒, 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng), 忌食辛辣之品。隨訪1 年未復(fù)發(fā)。

按：此病例病程較長, 就診前間斷以中醫(yī)治療為主, 查驗(yàn)其保留的處方大多為清熱涼血解毒之品及相似功效的中成藥, 揣測(cè)其辨證多以血熱為主?；颊叱踉\時(shí)皮損泛發(fā), 皮損顏色鮮紅, 浸潤明顯, 提示血熱；多發(fā)于下肢, 濕性趨下, 濕盛則癢, 濕邪阻遏, 陽氣不得外達(dá), 郁而化熱成毒, 大便秘結(jié), 小便黃赤, 舌紅絳少苔, 脈滑為熱毒之癥。故辨證為濕熱毒蘊(yùn)證, 治宜清熱利濕、祛風(fēng)解毒。外治方亦強(qiáng)調(diào)清熱解毒祛濕。見圖1。

圖1 銀屑病治療前后(下肢)

病例2, 男, 19 歲, 因“肛周、會(huì)陰紅斑、癢1 年,加重2 月”, 于2021 年7 月23 日到本院就診?；颊咴驮\于多家醫(yī)院, 診斷為反向型銀屑病, 經(jīng)中西醫(yī)治療效果可, 但停藥后即反復(fù)。2 個(gè)月前無明顯誘因癥狀加重, 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服中藥治療效果不明顯。就診時(shí)皮損主要分布于肛周、會(huì)陰、陰囊部, 呈大片浸漬性紅斑, 邊界清楚, 可見少量泛脂樣鱗屑, 前發(fā)際亦可見類似皮疹。大便稀溏, 尿黃, 舌紅, 苔膩, 脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：銀屑病(反向型)。中醫(yī)診斷：白疕(濕熱毒蘊(yùn)證)。治法：清熱解毒利濕, 方選消疕方加減, 處方：金銀花24 g、槐花12 g、黃連6 g、黃芩9 g、黃柏9 g、生地黃12 g、白鮮皮12 g、防風(fēng)12 g、豆蔻6 g、生薏仁21 g、蒼術(shù)9 g、白術(shù)12 g、土茯苓21 g、茯苓12 g、車前子12 g、白茅根15 g、甘草6 g。水煎服, 1 劑/d, 共14 劑。配合中藥外用, 外洗方：馬齒莧30 g、白鮮皮30 g、蒲公英30 g、枯礬10 g、紫草15 g, 水煎外洗,1 次/d；紫參軟膏(濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院制劑室)外涂,1 次/d。2021 年8 月6 日患者復(fù)診, 肛周、會(huì)陰皮損完全消退, 遺留色素沉著, 前發(fā)際處的紅斑亦明顯改善, 瘙癢消退, 感覺身體輕松, 大便基本成形, 舌體齒痕減輕、苔白膩, 脈滑。效不更方, 上方繼服用14 劑以鞏固療效, 隨訪患者, 諸癥悉消, 囑停藥觀察, 至今未復(fù)發(fā)。

按：此病案屬個(gè)案, 未曾料到服藥2 周皮損清退,且至今未復(fù)發(fā)。作者曾治療多例反向型銀屑病, 大多臨床治愈, 治療關(guān)鍵為清熱解毒利濕。本案用藥亦是在消疕方的基礎(chǔ)上加重利濕之功。該例患者皮損多發(fā)于肛周及會(huì)陰, 此乃至陰之地, 為濕熱下注所為, 患者尿黃, 大便稀溏, 舌紅苔膩, 脈滑數(shù), 為脾虛生濕所致,濕邪蘊(yùn)久化熱, 濕熱久釀為毒。故治療當(dāng)運(yùn)脾化濕以扶正、清熱解毒以祛邪, 濕祛熱清毒解, 則效如桴鼓。見圖2。

圖2 銀屑病治療前后(肛周)