宋偉東 那志敏 盧曉強 崔新剛 王冬

股骨頸骨折占髖部骨折的50%左右, 是中老年人群較為常見的骨折類型。該類骨折如不能及時處理,嚴重可出現股骨頭壞死等狀況, 嚴重影響中老年人的生產生活［1］。中老年人群易患有肝功能損傷等基礎疾病, 影響人體代謝功能、凝血功能等生理狀況, 進而影響股骨頸骨折患者的愈合情況［2］。因此對中老年股骨頸骨折患者應采取及時有效的措施, 以降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率, 提高患者的生活質量。本研究通過分析住院時間、代謝水平及相關評分量表等, 對比不同程度肝功能損傷對股骨頸骨折患者術后恢復情況的影響。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018 年1 月～2022 年12 月牡丹江市三甲醫(yī)院的74 例股骨頸骨折患者, 相關專家依據檢查指標, 經過系統評價, 分析患者的肝臟功能, 依據Child-Pugh 分級分為肝功能正常組(31 例)、肝功能輕度損傷組(26 例)、肝功能中度損傷組(17 例)。本次研究已經獲得相關醫(yī)院倫理委員會的批準, 參與研究的患者均簽署知情同意書。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 臨床與影像確診為股骨頸骨折患者；應用Child-Pugh 分級［3］及武漢會議分級判斷肝功能為肝功能正常、肝功能輕度損傷、肝功能中度損傷患者。

1. 2. 2 排除標準 應用Child-Pugh 分級或武漢會議分級判斷肝功能為肝功能重度損傷患者；其他重要器官損傷嚴重患者；伴有嚴重精神疾病等其他影響本研究疾病的患者；各種原因不能或不自愿配合的患者。

1. 3 方法 記錄住院期間相關指標：手術時間、下床時間、住院時間、住院費用。臨床相關評分［4,5］：視覺模擬評分法(visual analogue Scale, VAS)評分用于評估疼痛情況, 髖關節(jié)功能評分(Harris hip score, Harris)、髖關節(jié)功能日常生活功能恢復量表(functional recovery scale, FRS)評分用于評估髖關節(jié)功能, 改良Barthel 指數評定量表(modified Barthel index, MBI)評分用于評估日常生活能力。相關炎癥因子及代謝水平：β-CTX、PⅠNP、AST、TNF-α、IL-6。并發(fā)癥主要包括脫位、傷口感染或裂開、壓力性潰瘍、深靜脈血栓等。臨床治療效果情況：治愈：內固定物影像穩(wěn)定；VAS 評分0～3 分, Harris 評分80～100 分, MBI 評分75～100 分,FRS 評分80～100 分；顯效：內固定物影像松動, VAS評分4～6 分, Harris 評分70～79 分, MBI 評分50～74 分,FRS 評分60～79 分；無效：內固定物影像脫出或斷裂, VAS 評分7～10 分, Harris 評分0～69 分, MBI 評分0～49 分, FRS 評分0～59 分。應用影像學觀察手術治療效果。對所有患者進行隨訪, 隨訪時長最多為10 個月。

1. 4 統計學方法 采用SPSS27.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 應用單因素方差分析進行多組間比較, 同時使用LSD 檢驗進行兩兩比較；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；等級資料采用Kruskal-Wallis H 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 三組患者住院期間相關指標比較 三組患者手術時間比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。三組患者下床時間、住院時間、住院費用比較, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。肝功能中度損傷組患者住院時間長于肝功能正常組及肝功能輕度損傷組, 住院費用高于肝功能正常組及肝功能輕度損傷組, 下床時間長于肝功能正常組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者住院期間相關指標比較( ±s)

表1 三組患者住院期間相關指標比較( ±s)

注：與肝功能中度損傷組比較, aP＜0.05

指標肝功能正常組(n=31)肝功能輕度損傷組(n=26)肝功能中度損傷組(n=17)FP手術時間(min) 83.42±15.63 91.28±13.69 87.02±11.942.1690.121下床時間(d)41.28±6.34a44.21±6.5247.56±7.235.0470.009住院時間(d)14.51±3.12a 15.72±2.82a19.14±3.659.9160.000住院費用(萬元) 6.98±0.44a 7.13±0.39a 8.03±0.4236.9330.000

2. 2 三組患者不同時間VAS 評分比較 治療前, 三組患者VAS 評分比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1、2 周, 三組患者VAS 評分比較, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；肝功能中度損傷組術后1 周VAS 評分高于肝功能正常組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；肝功能中度損傷組術后2 周VAS 評分高于肝功能正常組及肝功能輕度損傷組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組患者不同時間VAS 評分比較( ±s, 分)

表2 三組患者不同時間VAS 評分比較( ±s, 分)

注：與肝功能中度損傷組比較, aP＜0.05

時間肝功能正常組(n=31)肝功能輕度損傷組(n=26)肝功能中度損傷組(n=17)FP治療前8.04±0.997.91±0.877.83±0.940.3050.738術后1 周 3.58±1.02a3.89±0.974.36±1.133.1640.048術后2 周 1.99±0.67a 2.12±0.71a2.59±0.564.6450.013 F 310.719311.834146.464 P 0.0000.0000.000

2. 3 三組患者不同時間Harris 評分比較 治療前, 三組患者Harris 評分比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1 個月、末次隨訪時, 三組患者Harris 評分比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)；肝功能中度損傷組術后1 個月、末次隨訪時Harris 評分低于肝功能正常組及肝功能輕度損傷組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 三組患者不同時間Harris 評分比較( ±s, 分)

表3 三組患者不同時間Harris 評分比較( ±s, 分)

注：與肝功能中度損傷組比較, aP＜0.05

時間肝功能正常組(n=31)肝功能輕度損傷組(n=26)肝功能中度損傷組(n=17)FP治療前37.59±5.6939.17±4.7838.47±4.340.6860507術后1 個月 74.82±5.34a 72.26±5.23a60.31±4.0847.6520.000末次隨訪時 88.62±4.68a 84.57±5.66a67.61±3.5433.6630.000 F 782.651522.872998.661 P 0.0000.0000.000

2. 4 三組患者不同時間FRS 評分比較 自我評價受傷前、治療前, 三組患者FRS 評分比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1 個月、末次隨訪時, 三組患者FRS 評分比較, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；肝功能中度損傷組術后1 個月FRS 評分低于肝功能正常組及肝功能輕度損傷組, 且肝功能輕度損傷組低于肝功能正常組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；肝功能中度損傷組末次隨訪時FRS 評分低于肝功能正常組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 三組患者不同時間FRS 評分比較( ±s, 分)

表4 三組患者不同時間FRS 評分比較( ±s, 分)

注：與肝功能正常組比較, aP＜0.05；與肝功能輕度損傷組比較, bP＜0.05

時間肝功能正常組(n=31)肝功能輕度損傷組(n=26)肝功能中度損傷組(n=17)FP自我評價受傷前87.15±5.6285.63±6.1586.91±5.830.5150.599治療前26.54±4.7928.36±5.1628.87±3.951.6890.192術后1 個月60.10±5.58 56.21±3.76a 51.43±4.75ab18.0160.000末次隨訪時83.67±7.7181.53±5.5878.08±5.92a3.9050.025 F 666.749663.966441.187 P 0.0000.0000.000

2. 5 三組患者不同時間MBI 評分比較 治療前, 三組患者MBI 評分比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1 個月、末次隨訪時, 三組患者MBI 評分比較, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；肝功能中度損傷組術后1 個月、末次隨訪時MBI 評分低于肝功能正常組及肝功能輕度損傷組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；肝功能輕度損傷組術后1 個月MBI 評分低于肝功能正常組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 三組患者不同時間MBI 評分比較( ±s, 分)

表5 三組患者不同時間MBI 評分比較( ±s, 分)

注：與肝功能正常組比較, aP＜0.05；與肝功能輕度損傷組比較, bP＜0.05

時間肝功能正常組(n=31)肝功能輕度損傷組(n=26)肝功能中度損傷組(n=17)FP治療前34.52±3.1834.64±2.1633.01±2.672.1440.125術后1 個月67.83±4.54 64.83±3.96a 58.34±5.83ab22.6250.000末次隨訪時86.23±4.6284.17±3.05 79.34±3.54ab17.3180.000 F 1227.0711954.479932.922 P 0.0000.0000.000

2. 6 三組患者相關炎癥因子及代謝水平比較 三組患者β-CTX、PⅠNP、AST、TNF-α 和IL-6 比較, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。肝功能中度損傷組患者β-CTX、PⅠNP、AST、TNF-α 和IL-6 均明顯高于肝功能正常組, TNF-α 和IL-6 均明顯高于肝功能輕度損傷組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。肝功能輕度損傷組患者TNF-α 和IL-6 均明顯高于肝功能正常組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表6。

表6 三組患者相關炎癥因子及代謝水平比較( ±s)

表6 三組患者相關炎癥因子及代謝水平比較( ±s)

注：與肝功能正常組比較, aP＜0.05；與肝功能輕度損傷組比較, bP＜0.05

指標肝功能正常組(n=31)肝功能輕度損傷組(n=26)肝功能中度損傷組(n=17)FP β-CTX(ng/ml) 0.21±0.09 0.26±0.10 0.30±0.12a4.6360.013 PⅠNP (ng/ml) 36.18±13.11 43.27±15.58 48.97±17.79a4.1550.019 AST(IU/L)17.73±6.7421.89±9.91 25.02±10.17a4.0570.021 TNF-α(pg/ml) 9.92±5.1820.87±6.12a27.48±8.39ab46.5830.000 IL-6(pg/ml)6.98±2.312.08±4.86a19.46±7.27ab38.0030.000

2. 7 三組患者臨床療效及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、臨床療效比較, 差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表7, 表8。

表7 三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n, n(%)］

表8 三組患者臨床療效比較 ［n(%)］

3 討論

股骨頸骨折患者在我國逐年增多, 其中以中老年人群占比較大, 可由跌倒等因素所致［6］。中老年股骨頸骨折患者還可伴有不同程度的肝臟功能損傷, 導致機體蛋白水平降低等狀況, 一定程度上可能會影響患者的恢復情況, 進而影響其生活質量［7］。

本研究結果顯示, 三組患者下床時間、住院時間、住院費用比較, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、臨床療效比較, 差異均無統計學意義(P＞0.05)。分析原因, 肝臟功能受損者易有纖維蛋白原異常、水腫、免疫功能降低、凝血功能減弱等狀況［8］, 可致使傷口愈合延時、并發(fā)癥增多等狀況,可導致使患者下床時間及住院時間顯著延長, 也就相應的增加了醫(yī)療費用。

三組患者術后VAS 評分、Harris 評分、FRS 評分和MBI 評分比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。肝功能受損患者自身狀態(tài)較差、難以保證良好的康復訓練, 因此術后恢復速度緩慢, 自我評價狀態(tài)不好, 其各項評分也有所降低, 術后生活質量提升速度也就較慢［9,10］。三組患者治療前后VAS 評分、Harris 評分、FRS 評分和MBI 評分組內比較, 差異具有統計學意義(P＜0.05), 且隨著治療時間的延長, 各個量表評分都繼續(xù)有明顯改善。這也與其他學者研究結果較為相似［11］?；颊叩母黜椛砉δ芏嫉玫讲煌潭鹊幕謴? 日常生活能力都得到提升, 生活質量得到明顯改善。

三組患者β-CTX、PⅠNP、AST、TNF-α 和IL-6比較, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。肝功能受損越嚴重, 其炎癥因子與代謝水平越高。骨折及肝功能損傷都會引起代謝水平的改變。PⅠNP 來自成骨細胞, 且不受激素影響, 直接反映形成骨膠原的速度, 還能夠反映成骨細胞的活性及骨形成狀況［12,13］。破骨細胞將Ⅰ型膠原溶解釋放入血, 其片段就有β-CTX, 其可以反映出骨吸收的狀態(tài), 即可以反應骨折后愈合的狀態(tài)［12,14］。骨骼肌受損及肝功能受損后, AST 水平升高,產生大量自由基, 從而引起細胞膜通透性改變, 進而改變骨折愈合的程度［15］。手術中的異物對機體可引起不同程度的刺激, 因此會產生一定炎癥反應。巨噬細胞分泌的TNF-α、IL-6 是人體重要的炎癥因子, 介導人體的炎癥反應, 可直接或間接調節(jié)機體的炎癥反應。兩個炎癥因子水平的升高, 均提示炎癥反應加重, 不利于患者的術后恢復［16］。這也與結果表2～5 研究結果相符, 肝功能損傷越重, 炎癥因子水平越高, 機體恢復越慢, 各量表評分越低。

總之, 不同程度肝損傷患者在骨折恢復過程存在較大差異, 患者的自我感受、關節(jié)功能恢復狀況及生活質量等都有顯著差異, 應對肝功能損傷的股骨頸骨折患者采取改善營養(yǎng)狀況、加強康復訓練等措施, 積極幫助其恢復機體狀態(tài)。

4 附病例報告

男, 81 歲, 輕度肝損害, 左股骨頸骨折, 按骨折部位分型為股骨頸頭下型骨折, 行人工股骨頭置換術治療。骨折術后6 周復查, 骨折愈合良好。見圖1。

圖1 相關影像學檢查評估結果