蔡丹丹,朱朦朦,吳麗芬,武 浩

(南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 江蘇南京210000)

終末期腎病(ESRD)作為一種損傷不可逆的腎臟功能慢性疾病,患者腎小球濾過作用出現(xiàn)異常,致使毒素及代謝產(chǎn)物無法排出,需以腎臟替代療法干預(yù)[1]。其中以血液透析(HD)為主要干預(yù)手段之一,將機體血液引流于體外,通過吸附、彌散、對流、超濾等原理進行物質(zhì)交換形成體外循環(huán),清理患者自身的代謝毒素,維持酸堿平衡及電解質(zhì)平衡[2]。據(jù)不完全統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,全球近200萬左右ESRD患者以HD維持生命,HD作為一種存在醫(yī)療風險的有創(chuàng)性操作,為保障患者安全操作者需將各個環(huán)節(jié)規(guī)范化[3]。回血是在HD結(jié)束后以生理鹽水將體外循環(huán)血液輸回患者體內(nèi),是HD整個流程的必經(jīng)一步,亦為血液凈化中心護理人員必須熟記于心的基礎(chǔ)護理操作之一[4]。目前回血法包含開放式單向回血法(簡稱單向法)及密閉式雙向回血法(簡稱雙向法)兩種。為分析單向法與雙向法對血液透析患者感染風險及穿刺不良反應(yīng)的影響,現(xiàn)將2020年1月1日～2021年12月31日于血液凈化中心進行HD的150例患者納入研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將同期于本院血液凈化中心進行HD的150例患者作為研究對象。納入標準:①HD>3個月者;②年齡≥18歲者;③不存在機體凝血障礙者;④參與者均知情同意本研究全過程。排除標準:HD過程中因病情變化或患者及家屬意愿導致回血下機者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為單向組和雙向組各75例。單向組男36例、女39例,年齡(52.83±7.36)歲;透析時間(39.54±10.12)個月;原發(fā)病:高血壓腎病10例,糖尿病腎病14例,多囊腎病3例,慢性腎小球腎炎48例;肘部自體動靜脈內(nèi)瘺67例,頸內(nèi)靜脈隧道式中心靜脈導管8例。雙向組男40例、女35例,年齡(53.65±7.18)歲;透析時間(41.33±9.88)個月;原發(fā)病:高血壓腎病9例,糖尿病腎病16例,多囊腎病4例,慢性腎小球腎炎46例;肘部自體動靜脈內(nèi)瘺71例,頸內(nèi)靜脈隧道式中心靜脈導管4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均按血液凈化標準流程[5]進行統(tǒng)一HD操作。透析機為金寶血液透析機(瑞典),型號為AK96,以200～250 ml/min的血流量完成HD過程。每次4 h,每周3次,所有患者均遵醫(yī)囑規(guī)律進行HD。單向組給予單向法進行回血:治療結(jié)束,先將血流量降低至50～100 ml/min,關(guān)閉血泵,流程為:依次拔出動脈針→連生理鹽水→血泵力驅(qū)動動脈端→透析濾器→靜脈端→回血完畢→拔靜脈針,最后以無菌紗布按壓穿刺部位,回血結(jié)束;回血過程中,需先拔出動脈針,壓迫止血與斷開體外循環(huán)同時完成,用部分生理鹽水回血。雙向組給予雙向法進行回血:治療結(jié)束,先將血流量降低至50～100 ml/min,側(cè)管接生理鹽水→自然重力回輸血泵前動脈端→用血泵力量回輸泵后動脈端→透析濾器→靜脈端→回血完畢→拔出動脈針和靜脈針,最后用無菌紗布按壓穿刺部位,回血過程中全程使用生理鹽水。

1.3 觀察指標 ①回血指標:記錄兩組回血后動脈回輸生理鹽水量、動脈回血時間、全程回輸生理鹽水量及全程回血時間。②心率及平均動脈壓:于回血前后檢測并記錄心率及平均動脈壓。③凝血功能指標:于回血前后抽取靜脈血5 ml,分離血清,檢測纖維蛋白原(FIB)及凝血酶原時間(PP)。④凝血狀況:以0～3級評估患者濾器中存在的凝血狀況,3級為透析透露中形成嚴重堵塞,甚至造成回血未完成;2級為透析濾器超過50%纖維形成凝血,且動靜脈小壺出現(xiàn)明顯血塊;1級為壺內(nèi)或濾器中形成少量纖維凝血;0級為未出現(xiàn)任何凝血情況。⑤感染及穿刺相關(guān)不良反應(yīng):于研究期間每2周收集1次患者導管血標本進行細菌學培養(yǎng),持續(xù)半年;若培養(yǎng)結(jié)果為陽性則積極對癥處理,及時停止透析,先常規(guī)經(jīng)驗用藥,而后藥物敏感實驗選擇合適的治療方案,可依據(jù)患者個體情況更換透析方式、及時拔除透析管路;觀察患者動靜脈竇穿刺皮疹、過敏、血管損傷、穿刺處出血或紅腫等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組回血指標比較 見表1。

2.2 兩組回血前后心率及平均動脈壓比較 見表2。

2.3 兩組回血前后凝血功能指標比較 見表3。

2.4 兩組凝血狀況比較 見表4。

2.5 兩組感染及穿刺相關(guān)不良反應(yīng)比較 見表5。

表5 兩組感染及穿刺相關(guān)不良反應(yīng)比較

3 討論

HD操作結(jié)束后以生理鹽水將體外循環(huán)血液回輸于患者體內(nèi)的過程稱之為回血[6]。目前我國臨床常用的單向法與雙向法各有優(yōu)劣。各種回血方式可取得最佳臨床獲益仍值得探究。本研究結(jié)果顯示,雙向組動脈回輸生理鹽水量、動脈回血時間、全程回輸生理鹽水量及全程回血時間均優(yōu)于單向組(P<0.01),說明雙向法較單向法可降低回輸生理鹽水量,縮短回血操作時間。究其原因:單向法關(guān)閉血泵后以生理鹽水連接動脈管路后開啟血泵及夾子,而雙向法需以生理鹽水重力進行動脈側(cè)管近心端殘留血液回輸,雙向法使用時間較短且回輸生理鹽水量較少。另往期研究指出,單向法較雙向法動脈回輸生理鹽水量及全程回輸生理鹽水量增加,可導致HD患者與回血過程機體心臟負荷增加,最終影響心血管功能[7]。本研究結(jié)果顯示,回血后單向組心率及平均動脈壓均高于雙向組(P<0.01),說明在HD過程中,由于單向法回輸生理鹽水量比雙向法更多進入人體,從而導致人體負荷增加,造成心率與平均動脈壓均存在升高的情況。

同時,往期研究指出,雙向法則因動脈管路無濾網(wǎng),管路附著部分微小空氣、小血凝塊、微小顆?？呻S回血進入患者體內(nèi)激發(fā)纖溶系統(tǒng),形成血栓[8]。為進一步探究兩種回血方法對于HD患者血栓形成的影響,檢測患者凝血指標發(fā)現(xiàn),回血后,單向組FIB水平高于雙向組(P<0.01),PP水平低于雙向組(P<0.01),說明雙向法并未顯著增加凝血風險。究其原因:雙向法通過重力以生理鹽水將動脈側(cè)管近心端殘留血液進行回輸,減少回輸生理鹽水量,從而對凝血風險進行控制。本研究結(jié)果顯示,雙向組凝血狀況優(yōu)于單向組(P<0.01)。由此證明雙向法較單向法對HD患者血容量影響較小,降低凝血發(fā)生風險,對患者心率及平均動脈壓有較好的穩(wěn)定作用。

另單向法在拔出動脈針的同時需兼顧回血及止血,且斷開動脈穿刺針的同時連接動脈管路,斷開兩側(cè)增加與空氣接觸機會,患者感染風險增加;且單向法回血過程需兩人配合,操作較為繁瑣,且易出現(xiàn)針頭污染、針刺傷等不良事件,其操作過程時間較長,需密切關(guān)注有無空氣進入靜脈壺[9]。雙向法一人操作即可,在一定程度上減少安全隱患,其可保證管路密閉性及完整性,避免空氣栓塞及氣載微塵進入機體[10]。本研究結(jié)果顯示,雙向組細菌學培養(yǎng)陽性情況優(yōu)于單向組(P<0.05),提示雙向法可降低患者細菌學培養(yǎng)陽性率。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示兩種方法均存在一定程度的不良反應(yīng)。究其原因可能與兩種方法均停泵時間較長,此期間可能出現(xiàn)凝血,無法完全避免小血栓形成存在一定關(guān)系。

綜上所述,單向法雖被頸內(nèi)靜脈壓力偏高、人工血管壓力偏高等患者所需,依然存在感染風險較大、操作時間較長、人員使用較多、回輸生理鹽水量較多等一系列劣勢,雙向法在單向法基礎(chǔ)上對以上劣勢進行改進,因關(guān)閉血泵時間較長,仍無法完全避免小血栓形成,導致后續(xù)不良反應(yīng)的發(fā)生。