任男男,楊木林,張艷華,白 冰

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是患者使用呼吸機(jī)過程中發(fā)生的一種醫(yī)院獲得性肺感染[1]。在患者接受機(jī)械通氣時(shí),由于導(dǎo)管插入氣道,容易造成細(xì)菌定植和繁殖,從而引起肺部感染。顱腦損傷患者是VAP高危人群之一,其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)和呼吸急促等[2]。VAP的危害性非常大,會增加患者住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和病死率,給患者及家屬帶來沉重的負(fù)擔(dān)。如果未能及時(shí)治療,VAP可能會導(dǎo)致敗血癥、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,對顱腦損傷患者必須進(jìn)行有效管理,以降低VAP發(fā)生率和嚴(yán)重后果。根本原因分析(RCA)是一種系統(tǒng)性的問題解決方法[3],通過深入挖掘問題背后的根本原因,找出真正的解決方案。該方法不僅能夠解決當(dāng)前的問題,還能夠避免類似問題的再次發(fā)生,從而提高工作效率和質(zhì)量。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(MFMEA)是一種常用的醫(yī)療質(zhì)量管理工具[4],被用于評估并改進(jìn)醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的失效模式和效應(yīng)。RCA與MFMEA結(jié)合應(yīng)用,在醫(yī)療質(zhì)量管理和安全領(lǐng)域具有重要的意義。2021年1月1日～2022年12月1日,我們對收治的49例顱腦損傷患者實(shí)施RCA聯(lián)合HFMEA,以期為顱腦損傷患者VAP管理提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的98例顱腦損傷患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)診斷為重癥顱腦損傷[5],即受傷后昏迷不醒>12 h,認(rèn)知困難逐漸變重或第2次陷入昏迷,存在顯著的神經(jīng)系陽性體征,呼吸、體溫、血壓及脈搏發(fā)生顯著變化者;②ICU治療者;③使用呼吸機(jī)時(shí)間>48 h者;④患者和(或)家屬均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①傳染性疾病或嚴(yán)重感染者;②嚴(yán)重抑郁癥或精神疾病者;③入院后病情急劇惡化,并在7 d內(nèi)死亡者;④腫瘤、肺部纖維化及凝血機(jī)能異常者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組各49例。研究組男25例(51.02%)、女24例(48.98%),年齡(52.73±4.81)歲;損傷類別:顱內(nèi)血腫24例(48.98%),廣泛腦挫裂傷14例(28.57%),其他11例(22.45%);治療方法:手術(shù)治療41例(83.67%),保守治療8例(16.33%)。對照組男27例(55.10%)、女22例(44.90%),年齡(52.49±4.53)歲;損傷類別:顱內(nèi)血腫27例(55.10%),廣泛腦挫裂傷13例(26.53%),其他9例(18.37%);治療方法:手術(shù)治療36例(73.47%),保守治療13例(26.53%)。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù),包括定期更換導(dǎo)管、健康教育、心理護(hù)理等。

1.2.2 觀察組 實(shí)施RCA聯(lián)合HFMEA,具體內(nèi)容如下。①定義問題:明確顱腦損傷患者VAP的危險(xiǎn)性以及可能帶來的影響,如增加住院時(shí)間和死亡風(fēng)險(xiǎn)等。②組建團(tuán)隊(duì):組建FMEA團(tuán)隊(duì),包括醫(yī)療專家、工程師和質(zhì)量管理人員等。③描述過程:對呼吸機(jī)的使用過程進(jìn)行詳細(xì)描述,包括輸入、輸出、控制措施和風(fēng)險(xiǎn)等。④收集數(shù)據(jù):收集患者醫(yī)療史、生命體征、呼吸機(jī)使用情況、呼吸道分泌物等相關(guān)數(shù)據(jù)。⑤分析數(shù)據(jù)與識別失效模式、效應(yīng):對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,確定VAP的根本原因。如可能存在導(dǎo)管未固定、口腔衛(wèi)生清潔不到位、呼吸機(jī)設(shè)備清潔不徹底等問題。制訂解決方案與確定原因、控制措施,通過改善護(hù)理措施、加強(qiáng)感染控制等。a.加強(qiáng)口腔衛(wèi)生:定期清潔口腔,避免口腔分泌物進(jìn)入呼吸道。b.正確使用呼吸機(jī):醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確操作呼吸機(jī),避免導(dǎo)管脫落或者誤吸等情況發(fā)生。c.定期更換導(dǎo)管:定期更換導(dǎo)管,避免導(dǎo)管在使用過程中變形、老化等。d.加強(qiáng)呼吸機(jī)設(shè)備清潔:定期對呼吸機(jī)設(shè)備進(jìn)行清潔和消毒。⑥實(shí)施解決方案:將制訂的方案落實(shí)到實(shí)際操作中。如對患者進(jìn)行口腔護(hù)理,定期更換導(dǎo)管,對呼吸機(jī)設(shè)備進(jìn)行定期清潔和消毒等。⑦跟蹤和評估:對解決方案的實(shí)施進(jìn)行跟蹤和評估,以確保其有效性和可持續(xù)性。如檢查患者體溫、呼吸機(jī)使用情況和呼吸道分泌物等指標(biāo),評估VAP的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療相關(guān)指標(biāo):包括吸痰時(shí)間、吸痰次數(shù)、每日排痰量、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間與住院時(shí)間。②血?dú)庵笜?biāo):記錄兩組干預(yù)前后動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2),早晚各使用血?dú)夥治鰞x測量1次,取平均值。③顱內(nèi)壓和肺部感染程度:應(yīng)用顱內(nèi)超聲波測量兩組干預(yù)前后顱內(nèi)壓,通過顱內(nèi)血流速度,從而推算顱內(nèi)壓。應(yīng)用臨床肺部感染評分(CPIS)[6]評價(jià)兩組臨床肺部感染癥狀,總分0～12分,分?jǐn)?shù)越高表示患者肺部感染越嚴(yán)重。④神經(jīng)功能與意識狀態(tài):應(yīng)用美國國立研究衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)[7]評價(jià)兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能,總分42分,分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。應(yīng)用格拉斯哥昏迷評分法(GCS)[8]對兩組干預(yù)前后意識狀態(tài)進(jìn)行評價(jià),包括意識狀態(tài)、語言反應(yīng)與運(yùn)動反應(yīng)3個方面,總分3～15分,評分越高表示意識狀態(tài)越好。⑤并發(fā)癥:包括肺部感染、VAP、顱內(nèi)感染與靜脈導(dǎo)管感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較

表1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后SaO2、PaO2比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SaO2、PaO2比較

表2 兩組發(fā)熱總病程、熱峰下降、發(fā)熱間隔延長、 住院時(shí)間比較

2.3 兩組干預(yù)前后顱內(nèi)壓、CPIS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后顱內(nèi)壓、CPIS評分比較

表3 兩組治療前后舒適度比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后NIHSS、GCS評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后NIHSS、GCS評分比較(分,

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

RCA和HFMEA是常見的質(zhì)量管理工具,聯(lián)合應(yīng)用可以幫助人們更好地了解問題和錯誤的本質(zhì),從而找到更有效的解決方案,避免同樣錯誤再次發(fā)生,同時(shí)能促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作,提高團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)和改進(jìn)能力,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加透明和公開,增強(qiáng)患者對醫(yī)療工作者的信任[9]。本研究結(jié)果顯示,研究組吸痰時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、吸痰次數(shù)、每日排痰量均優(yōu)于對照組(P<0.01),提示RCA和HFMEA能夠縮短顱腦損傷患者VAP吸痰時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間,減少吸痰次數(shù)和每日排痰量。分析原因:通過RCA和HFMEA的方法,可以深入探究問題發(fā)生的根本原因,并采取相應(yīng)的糾正措施,消除或減輕問題的影響。如可能發(fā)現(xiàn)吸痰管不合適、未正確使用吸痰技術(shù)、通氣方式不合理等問題,通過針對這些問題的糾正措施,可以有效預(yù)防或減少并發(fā)癥。同時(shí),RCA和HFMEA需要多學(xué)科、多專業(yè)的合作和協(xié)調(diào),有助于提高團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)和改進(jìn)能力[10]。團(tuán)隊(duì)可以在分析問題過程中加深對病情和治療的理解,發(fā)現(xiàn)問題根源,并提出改進(jìn)建議。這些建議可以涉及患者管理、醫(yī)療供應(yīng)鏈、診療流程優(yōu)化等方面。另外,通過RCA和HFMEA的方法,可以識別和減少不必要的操作,從而減輕患者負(fù)擔(dān),提高效率。如可能發(fā)現(xiàn)吸痰次數(shù)過多、吸痰時(shí)間過長、機(jī)械通氣時(shí)間過長等問題,通過針對這些問題的改進(jìn)措施,可以減少不必要的操作,縮短住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間。

在顱腦損傷患者VAP管理中,SaO2和PaO2是非常重要的指標(biāo)[11]。在呼吸機(jī)管理過程中,醫(yī)護(hù)人員需要監(jiān)測SaO2和PaO2,確保氧氣水平達(dá)到理想水平。在VAP的治療中,SaO2和PaO2的變化可以幫助醫(yī)務(wù)人員診斷患者的肺炎狀態(tài),并指導(dǎo)治療。在顱腦損傷患者VAP中,當(dāng)SaO2和PaO2下降時(shí),說明患者可能存在低氧血癥的現(xiàn)象,需要及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的設(shè)置,以確保氧氣供應(yīng)充足。本研究結(jié)果表明,干預(yù)后,兩組SaO2、PaO2、GCS評分均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05),且研究組優(yōu)于對照組(P<0.01),提示RCA和HFMEA有助于改善顱腦損傷患者的SaO2、PaO2。使用RCA方法可以發(fā)現(xiàn),呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)是導(dǎo)致SaO2和PaO2變化的一個主要因素。通過改進(jìn)呼吸機(jī)的設(shè)置,如調(diào)整呼吸頻率、潮氣量和PEEP水平,可以有效改善患者氧氣供應(yīng)情況,提高SaO2和PaO2水平。另外,發(fā)現(xiàn)VAP的發(fā)生可能與肺部感染、體位和預(yù)防性藥物治療等因素有關(guān)。通過制訂相應(yīng)的預(yù)防措施,如加強(qiáng)肺部感染防治、改善體位、使用抗生素和抗炎藥物等,可以有效地控制VAP的風(fēng)險(xiǎn),最終提高SaO2和PaO2的水平,促進(jìn)患者康復(fù)[12]。

顱內(nèi)壓升高進(jìn)一步加重顱腦損傷患者病情的嚴(yán)重性[13]。高顱內(nèi)壓可以影響腦組織的灌注和代謝,導(dǎo)致缺氧、缺血等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥,包括腦水腫、低血壓、腦出血等。如果不及時(shí)采取有效的治療措施,顱內(nèi)壓將繼續(xù)升高,最終可能導(dǎo)致患者死亡[14]。因此,在治療顱腦損傷患者時(shí),應(yīng)密切關(guān)注顱內(nèi)壓變化,并采取積極措施降低顱內(nèi)壓。本研究顯示,干預(yù)后,兩組顱內(nèi)壓、CPIS、NIHSS評分均低于干預(yù)前(P<0.05),且研究組低于對照組(P<0.05)。主要原因:在RCA中通過對醫(yī)療事件進(jìn)行調(diào)查和分析,找出導(dǎo)致事件發(fā)生的根本原因。如可能與顱腦損傷患者VAP與呼吸機(jī)的使用不當(dāng)、病房衛(wèi)生管理不到位等因素有關(guān)。通過了解這些根本原因,醫(yī)務(wù)人員可以采取措施改善病房衛(wèi)生管理、引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確使用呼吸機(jī)等,從而預(yù)防VAP的發(fā)生,降低顱內(nèi)壓和病情嚴(yán)重程度。在HFMEA中,醫(yī)務(wù)人員可以通過分析醫(yī)療事件的失效模式和效應(yīng),找出導(dǎo)致事件發(fā)生的具體環(huán)節(jié)和原因,并制訂相應(yīng)的改善措施。如對VAP的發(fā)生,可以對呼吸機(jī)使用過程中的細(xì)節(jié)進(jìn)行分析,找出導(dǎo)致感染發(fā)生的具體原因,并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行改善[15],如醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不規(guī)范。因此,RCA和HFMEA能夠幫助醫(yī)務(wù)人員深入了解醫(yī)療事件發(fā)生的原因,并采取有效的措施進(jìn)行改善,從而預(yù)防VAP的發(fā)生,降低顱內(nèi)壓,改善肺部感染情況。對顱腦損傷患者VAP導(dǎo)致神經(jīng)功能和意識狀態(tài)下降的情況,RCA和HFMEA可以幫助醫(yī)護(hù)人員找出導(dǎo)致這些問題的具體原因,如手術(shù)操作不當(dāng)、護(hù)理不規(guī)范、設(shè)備維護(hù)不到位等。通過分析這些原因,可以采取相應(yīng)的措施,如加強(qiáng)培訓(xùn)和教育、制訂規(guī)范流程、完善設(shè)備維護(hù)和管理等,以改善患者的神經(jīng)功能,恢復(fù)其意識狀態(tài)。

另外,本研究結(jié)果顯示,研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。主要原因?yàn)?RCA可以幫助醫(yī)護(hù)人員找出VAP發(fā)生的根本原因,如手衛(wèi)生不到位、呼吸機(jī)管路清潔不徹底等。同時(shí),HFMEA可以幫助醫(yī)護(hù)人員分析發(fā)生VAP的潛在風(fēng)險(xiǎn),并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施,如呼吸機(jī)管路更換周期、口腔護(hù)理等。另外,RCA和HFMEA需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作,可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通和協(xié)作,提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性,最終降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,將RCA聯(lián)合HFMEA應(yīng)用于顱腦損傷患者中,可有效改善血?dú)庵笜?biāo)和神經(jīng)功能缺損,降低顱內(nèi)壓、VAP及其他并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)患者快速康復(fù)。本研究選取樣本數(shù)量有限,期望在今后臨床上繼續(xù)累積樣本量進(jìn)行更深入的研究。