金 玉,鐘 妮,謝彩霞

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 江西萍鄉(xiāng)337000)

高血壓為臨床最常見的心血管疾病,高血壓患者長期血壓控制情況不佳可導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)膜受損,增加斑塊形成風(fēng)險(xiǎn),可誘發(fā)冠心病[1]。冠心病為我國中老年高發(fā)的心血管疾病,隨著我國人口老齡問題日益嚴(yán)重,老年人口比例攀升,流行病學(xué)調(diào)查顯示我國冠心病發(fā)病率也逐年上升[2]。冠心病以血管內(nèi)皮受損、心肌灌注不足從而導(dǎo)致缺氧、缺血為發(fā)病機(jī)制,以心功能下降、間歇性發(fā)作的心絞痛為主要癥狀的疾病,疾病持續(xù)發(fā)展有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn),可威脅患者生命安全[3]。臨床冠心病的干預(yù)目標(biāo)以降低心絞痛發(fā)作次數(shù)、延緩疾病進(jìn)展、降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)為主,故冠心病患者的干預(yù)應(yīng)采取以良好護(hù)患關(guān)系為基礎(chǔ)的醫(yī)院-家庭的鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ?而常規(guī)護(hù)理下對出院處理的關(guān)注度不足,且過程中并未強(qiáng)調(diào)護(hù)患信任關(guān)系的建立故效果不佳。Peplau人際關(guān)系模式以社會心理學(xué)為基礎(chǔ),在護(hù)患間建立治療性的互動交流,既往研究顯示以Peplau人際關(guān)系模式為基礎(chǔ)的護(hù)理可加強(qiáng)護(hù)患關(guān)系,促使護(hù)患共同努力以解決患者健康問題[4]。故本研究將其應(yīng)用于冠心病合并高血壓患者的家庭訪視中并觀察其效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2022年3月31日就診于本院的80例冠心病合并高血壓患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)超聲造影等檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)、既往史等診斷為冠心病者;②患者收縮壓>140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒張壓>90 mm Hg;③患者具備一定的讀寫能力;④患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并急性心力衰竭者;②既往有精神、心理疾病發(fā)病史者;③聽力障礙或語言能力障礙導(dǎo)致無法正常溝通者。將患者隨機(jī)分為觀察組和常規(guī)組各40例。觀察組男25例、女15例,年齡(57.45±10.12)歲;高血壓病史(9.17±2.87)年;受教育程度:高中及以下(包括中職、中專)21例,大學(xué)及以上(包括大專、成人教育)19例。常規(guī)組男27例、女13例,年齡(58.14±9.72)歲;高血壓病史(8.99±2.93)年;受教育程度:高中及以下22例,大學(xué)及以上18例。兩組性別、年齡、受教育程度等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理。具體為給予常規(guī)飲食、指導(dǎo)用藥指導(dǎo),入院和出院時(shí)給予冠心病常規(guī)健康教育,出院后1、4、8周各給予1次電話隨訪。觀察組在常規(guī)組基礎(chǔ)上實(shí)施Peplau人際關(guān)系模式下的家庭訪視護(hù)理,具體為將干預(yù)過程分為4個(gè)階段,分別給予對應(yīng)的干預(yù)措施并設(shè)定干預(yù)目標(biāo)。①認(rèn)識期:該階段在患者入院后1～4 d完成,首先初次見面以熱情得體的態(tài)度接待患者,先為患者介紹病房設(shè)施、醫(yī)院概況等,消除護(hù)患初次見面的陌生感,緩解患者在相對陌生的環(huán)境內(nèi)(醫(yī)院)所產(chǎn)生的緊張感,通過一對一問話的形式收集患者基本信息,如高血壓病史(病程、血壓控制情況、既往治療過程等)、心功能分級、自我照護(hù)能力(能否完成穿衣、洗漱等基本日常活動、能否自我如廁、行動能力等)、飲食狀況、運(yùn)動狀況、日常生活習(xí)慣、此次入院誘因、對冠心病及高血壓的認(rèn)知水平、對疾病治療及干預(yù)的期望和目標(biāo)等。護(hù)士在問話過程中應(yīng)主動引導(dǎo)患者講述自身概況,挖掘患者健康問題,并根據(jù)此次問話結(jié)果建立家庭訪視檔案,將收集信息錄入檔案。②確認(rèn)期:于入院后5 d至出院前完成幫助患者正確認(rèn)知冠心病和高血壓,開展多模式健康教育,首先由護(hù)士一對一講解冠心病、高血壓發(fā)病原因、兩者間的關(guān)系、復(fù)發(fā)指征、血壓控制不良/冠心病持續(xù)發(fā)展可能造成的后果、進(jìn)行自我管理、飲食控制等干預(yù)措施的意義、按時(shí)服藥的必要性等。然后開展教育講座,邀請患者及家屬共同參與,教授冠心病及高血壓相關(guān)干預(yù)措施,如家庭簡易電子血壓計(jì)的使用方法、心絞痛相關(guān)急救技能、高血壓/高血脂的常見藥物及服藥規(guī)律,患者可以陪同家屬為模型、實(shí)踐量血壓等操作,護(hù)理人員在旁指導(dǎo)、糾正。與患者共同商討護(hù)理目標(biāo),并以此共同家庭訪視管理手冊,包括飲食計(jì)劃:制訂食譜,在尊重患者喜好的前提下制訂以高蛋白、低鹽低脂、富含維生素的食譜,并戒煙酒,若今日完成;運(yùn)動計(jì)劃:詢問患者運(yùn)動偏好,根據(jù)此制訂每日運(yùn)動計(jì)劃,如每日30 min太極拳/廣場舞、每日散步1 h等,設(shè)定運(yùn)動強(qiáng)度、時(shí)間;服藥計(jì)劃、體重管理計(jì)劃、復(fù)診計(jì)劃等,若患者完成今日計(jì)劃則在手冊對應(yīng)內(nèi)容后打“√”。③進(jìn)展期:管床護(hù)士在患者出院時(shí)添加患者微信,患者根據(jù)制訂的家庭訪視管理手冊進(jìn)行家庭自我管理,護(hù)士給予監(jiān)督和指導(dǎo),如每日定時(shí)提醒患者服藥,幫助患者養(yǎng)成良好的服藥習(xí)慣,每日晚上通過微信或電話了解患者飲食及運(yùn)動計(jì)劃完成情況,囑患者主動將計(jì)劃完成情況及過程中存在的問題如運(yùn)動強(qiáng)度過大、食譜內(nèi)容單一等反饋給護(hù)理人員,根據(jù)完成情況分析目前存在的問題并提出解決方式,如適當(dāng)減少運(yùn)動量,調(diào)整食譜等。關(guān)心患者心理狀態(tài),在患者自覺難以堅(jiān)持時(shí)給予鼓勵(lì),告訴患者目標(biāo)的完成需要不懈的努力。在患者感覺迷茫、擔(dān)憂疾病狀態(tài)及疾病進(jìn)展?fàn)顩r時(shí)給予安慰,可擺出通過認(rèn)真按目標(biāo)計(jì)劃進(jìn)行自我管理從而成功穩(wěn)定病情的案例,幫助患者重燃信心,并定期與家屬溝通交流,囑其多關(guān)心患者情緒,引導(dǎo)患者主動完成穿衣、洗漱等基礎(chǔ)活動。開展2～3次集體活動,由護(hù)理人員設(shè)計(jì)活動內(nèi)容,動員冠心病合并高血壓患者及家屬共同參與,如冠心病高血壓知識競賽、冠心病合并高血壓患者自我管理經(jīng)驗(yàn)交流會等。④解決期:對前階段護(hù)理工作的開展和目標(biāo)計(jì)劃的實(shí)施情況進(jìn)行評估,并與患者共同商討完善目標(biāo)計(jì)劃,重新評估患者此階段的基本情況,制訂新一步目標(biāo)計(jì)劃,在此過程中護(hù)士的身份逐步由引導(dǎo)者變?yōu)橹笇?dǎo)者,由患者獨(dú)立制訂目標(biāo)計(jì)劃,護(hù)士僅提供專業(yè)參考意見并在患者提出不合理意見時(shí)適當(dāng)糾正。

1.3 觀察指標(biāo) ①遵醫(yī)行為:完全遵醫(yī)為患者能遵醫(yī)囑完成飲食及運(yùn)動計(jì)劃、按時(shí)按量服藥,與醫(yī)護(hù)人員良好溝通;部分遵醫(yī)為患者僅能配合完成部分計(jì)劃,干預(yù)過程中時(shí)有懷疑、抵觸情緒,但護(hù)理計(jì)劃尚可進(jìn)行;不遵醫(yī)為患者在護(hù)理過程中依從性低下,拒絕配合完成系列干預(yù)措施,抵觸與醫(yī)護(hù)人員溝通。遵醫(yī)率(%)=(完全遵醫(yī)例數(shù)+部分遵醫(yī)例數(shù))/總例數(shù)×100%[5]。②社會支持情況:采用感知社會支持量表(MSPSS)評估兩組干預(yù)前后社會支持情況,選取其中家人(4項(xiàng))和重要他人(4項(xiàng))2個(gè)維度對患者的社會支持情況進(jìn)行評估,得分與患者的社會支持情況呈正相關(guān)[6]。③自我管理效能:干預(yù)前后采用冠心病自我管理量表(CSMS)進(jìn)行評估,選取飲食管理(4項(xiàng))、癥狀管理(4項(xiàng))、日?；顒幽芰?4項(xiàng))、依從情況(3項(xiàng))、疾病知識管理(5項(xiàng))、冠心病急救能力(3項(xiàng))6個(gè)維度對患者自我管理能力進(jìn)行評估,每項(xiàng)得分1～5分,得分與患者的自我管理能力呈正相關(guān)[7]。④疾病控制情況:包括干預(yù)期間心絞痛發(fā)作次數(shù)、收縮壓,干預(yù)2個(gè)月后運(yùn)動耐量,住院時(shí)間。運(yùn)動耐量:采用六分鐘步行距離(6MWT)評估,具體為囑患者步行6 min,中途可根據(jù)患者自身耐受程度稍休息,記錄6 min內(nèi)患者行走距離。

2 結(jié)果

2.1 兩組遵醫(yī)行為比較 見表1。

表1 兩組遵醫(yī)行為比較

2.2 兩組干預(yù)前后MSPSS評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后MSPSS評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后CSMS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后CSMS評分比較(分,

2.4 兩組疾病控制情況比較 見表4。

表4 兩組疾病控制情況比較

3 討論

冠心病合并高血壓為慢性疾病,疾病進(jìn)展緩慢故部分患者不能充分意識規(guī)律服藥的必要性,認(rèn)為僅于正常出現(xiàn)時(shí)服藥即可,時(shí)常根據(jù)其固有錯(cuò)誤認(rèn)知在癥狀緩解時(shí)擅自停藥[8]。多數(shù)患者對健康生活的積極意義缺乏正確認(rèn)知,認(rèn)為藥物是冠心病治療的唯一方式,無法理解小的生活習(xí)慣對病情的影響,且部分患者醫(yī)護(hù)人員缺乏信任感,拒絕接受醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)遵醫(yī)囑進(jìn)食,而常規(guī)護(hù)理下對患者的健康教育局限于口頭,對出院患者疏于管理故患者的遵醫(yī)行為不佳。本研究結(jié)果顯示,觀察組遵醫(yī)率高于常規(guī)組(P<0.05),表明Peplau人際關(guān)系模式下的家庭訪視護(hù)理可促進(jìn)冠心病合并高血壓患者的遵醫(yī)行為。分析其原因:①Peplau人際關(guān)系模式下的家庭訪視通過初次見面保持熱情禮貌的態(tài)度,為患者介紹病區(qū)基礎(chǔ)情況,渲染和諧、舒適的氛圍,為護(hù)患建立溝通橋梁,為進(jìn)一步詢問患者狀況打下良好基礎(chǔ),使患者的依從性更高。②通過以護(hù)士引導(dǎo)、患者講述為基礎(chǔ)的問話,可幫助患者明確自身問題,充分意識到護(hù)理人員提供的專業(yè)幫助在解決其健康問題中的必要性,從而配合后續(xù)干預(yù)措施。③Peplau人際關(guān)系模式為治療性的人際互動過程,護(hù)患在干預(yù)過程中交流醫(yī)學(xué)信息及情感溝通,患者在互動過程中明確自身身體健康為護(hù)患的共同目標(biāo),護(hù)理人員和患者在互動過程中互相了解,建立相互信任關(guān)系,故有利于患者的遵醫(yī)行為改善[9]。

心絞痛反復(fù)發(fā)作、血壓控制不佳均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)沮喪、失落等不良情緒,且慢性病病程較長,長期的治病花費(fèi)及照護(hù)需求可對家庭造成負(fù)擔(dān),使患者產(chǎn)生愧疚感[10]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組MSPSS評分高于常規(guī)組(P<0.01),表明Peplau人際關(guān)系模式下的家庭訪視護(hù)理有利于冠心病合并高血壓患者社會支持情況的改善。分析其原因:Peplau人際關(guān)系模式下的家庭訪視在干預(yù)過程中注重人為關(guān)懷,通過時(shí)刻保持良好的護(hù)理態(tài)度、主動疏解患者不良情緒、囑家屬關(guān)心患者、開展冠心病患者線下交流活動等方式使患者感受來自他人的支持,且護(hù)理過程中主動與患者溝通交談,加強(qiáng)患者的人際交流能力,改善患者的社會支持情況。

冠心病合并高血壓患者常需長期規(guī)律的服用降壓、抗凝藥物以控制疾病進(jìn)展,防止病情惡化,并需長期維持的健康生活習(xí)慣,通過合理膳食、科學(xué)運(yùn)動等方式保護(hù)心血管。故患者自我管理效能對冠心病合并高血壓患者意義重大,具備良好自我管理能力的患者能更好地控制病情發(fā)展[11]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組CSMS評分高于常規(guī)組(P<0.01);干預(yù)期間,觀察組6MWT長于常規(guī)組(P<0.01),心絞痛發(fā)作次數(shù)少于常規(guī)組(P<0.05),收縮壓低于常規(guī)組(P<0.05)。表明Peplau人際關(guān)系模式下的家庭訪視護(hù)理可提高冠心病合并高血壓患者的自我管理效能,幫助患者控制病情進(jìn)展。分析其原因:①Peplau人際關(guān)系模式下的家庭訪視護(hù)理通過健康教育幫助患者掌握自我管理的基本技能,多樣化的健康教育方式能幫助患者更好地理解及掌握自護(hù)技能,為患者后續(xù)自我管理提供基石。②Peplau人際關(guān)系模式下的家庭訪視護(hù)理患者全程參與,此種護(hù)患共同參與制訂護(hù)理計(jì)劃的模式可激發(fā)患者自護(hù)責(zé)任心,引導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理。③Peplau人際關(guān)系模式下的家庭訪視護(hù)理分為4個(gè)階段,護(hù)理人員在此過程中完成主導(dǎo)者-教育者-引導(dǎo)者-信息提供者的身份轉(zhuǎn)變,逐步引導(dǎo)患者完成自我管理,提高患者自我管理執(zhí)行力,有利于提高患者的自我管理效能[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因:①此次住院時(shí)間的長短主要受患者基礎(chǔ)身體狀況、此次發(fā)病嚴(yán)重程度支配;②本研究樣本量不足所致。

綜上所述,Peplau人際關(guān)系模式下的家庭訪視護(hù)理可提高冠心病合并高血壓患者依從性及自我管理效能,改善患者社會支持情況,控制病情進(jìn)展。