張迎莉,黃 麗,孫欣欣,王 穎,高彩萍

(上海市東方醫(yī)院 上海市256699)

近年來,隨著經濟、衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,人們生活水平的提高,我國終末期腎臟病(ESRD)發(fā)病率逐年增長,甚至有趕超發(fā)達國家的趨勢[1]。維持性血液透析(MHD)是目前臨床應用最廣泛的腎臟替代療法,也是治療ESRD的有效手段。據臨床資料顯示,全球有超過80%的ESRD患者依靠MHD維持生命,然而MHD技術專業(yè)性強且創(chuàng)傷大,治療期間各個環(huán)節(jié)出現問題都將影響治療效果,甚至可能危及患者生命[2]。血管通路感染作為MHD患者治療期間最常見的并發(fā)癥,不僅會延長患者的住院時間,增加患者痛苦,還可能會對其臨床轉歸產生不良影響。因此,對MHD患者,有必要采取一系列針對性的護理措施,早期預防血管通路感染,以促進患者康復,改善預后。風險防范管理是通過早期對護理工作中的潛在風險進行識別、評估,隨后針對各潛在風險采取相應干預措施的護理管理方法,臨床應用日益廣泛[3]。董麗潔[4]研究發(fā)現,將護理風險管理應用于MHD患者的臨床治療中,能減少護理不良事件的發(fā)生,提升患者滿意度。2019年5月1日～2020年5月31日,我們對50例MHD患者實施風險防范管理理念指導下的護理干預,效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期于我院ICU就診的100例MHD患者為研究對象。納入標準:①符合MHD治療指征[5]者;②進行規(guī)律MHD治療≥3個月者;③年齡≥18歲,意識清楚,有運動能力者;④患者簽署知情同意書。排除標準:①合并心腦血管或神經系統疾病者;②高度水腫者;③血壓控制不佳者;④存在精神疾病或認知障礙者;⑤近1個月內有輸血或出血史者;⑥主動要求退出研究、失訪、配合度較差者。按照雙盲法分組原則將患者分為觀察組和對照組各50例。觀察組男26例、女24例,年齡(54.71±12.35)歲;透析時間(8.20±2.58)個月;原發(fā)病:糖尿病腎病21例,慢性腎小球腎炎15例,原發(fā)性高血壓6例,多囊腎8例;合并疾病:糖尿病17例,高血壓18例,高血脂12例;受教育程度:初中及以下12例,高中、中專28例,大專及以上10例。對照組男28例、女22例,年齡(55.37±12.58)歲;透析時間(7.79±2.28)個月;原發(fā)病:糖尿病腎病23例,慢性腎小球腎炎13例,原發(fā)性高血壓7例,多囊腎7例;合并疾病:糖尿病14例,高血壓20例,高血脂10例;受教育程度:初中及以下14例,高中、中專25例,大專及以上11例。兩組性別、年齡、透析時間、原發(fā)病等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理,包括遵醫(yī)囑使用降壓、降糖、糾正代謝性酸中毒等,積極防治并發(fā)癥。觀察組在對照組基礎上實施風險防范管理理念指導下的護理干預。①成立風險管理小組,由護士長和經驗豐富的3名主管護士組成,小組通過查閱資料,分析影響血管通路感染的危險因素,如年齡、合并癥、營養(yǎng)不良、藥物及治療方式影響等。②通過定期講座、集中培訓等方式組織科室護理人員進行風險管理培訓,培訓內容包括護理風險防范概念、常見護理風險事件、處理辦法、相關法律法規(guī)等,使其意識到嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)程的必要性,提高護理風險防范能力及風險識別的能力。③完善各項操作規(guī)范與規(guī)章制度,包括患者知情同意制度、血液凈化消毒管理、分級責任制度等,同時護士長加強對各制度實施狀況的監(jiān)督,與考核績效掛鉤。④小組成員通過查閱資料、分析既往護理風險事件案例,針對MHD患者發(fā)生血管通路感染的潛在影響因素制訂應對措施:a.針對高齡、合并糖尿病或存在營養(yǎng)不良患者,注重營養(yǎng)護理,充分透析,提高機體免疫力;b.嚴禁濫用抗生素,應用抗生素前須行細菌學診斷和體外藥敏試驗,明確病原體,盡可能選用療效高、毒性低的藥物;c.透析機每日消毒處理并做好記錄,透析前使用紫外線對室內消毒,嚴禁透析用品重復使用,加強醫(yī)護人員的手衛(wèi)生管理;d.加強輸血管理,透析液制備輸入過程須行嚴格質量檢測,透析過程中加強護理巡視,及時處理避免透析相關并發(fā)癥的發(fā)生;e.加強護理人員透析導管及動靜脈瘺相關知識學習,并向患者介紹導管的保護方法,增強患者的自我保護意識。⑤根據患者的受教育程度、接受程度,制訂個性化健康教育方案,提高患者對血管通路感染的認知和導管保護意識,囑患者若出現血管通路異常情況立即告知。⑥小組成員通過查閱資料、分析既往突發(fā)事件案例,經商討制定突發(fā)事件處置方案,組織全員進行學習,掌握應急處置方案,提高應急處理能力。⑦加強與患者、家屬的溝通,了解患者的心理狀態(tài),對出現心理問題或負性情緒的患者及時給予心理疏導,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑧護士長監(jiān)督各項管理方案的實施,組織小組成員進行每周1次的例會,提出護理工作中的不足與缺陷,不斷改進護理管理方案,隨后進入下一個周期的干預。

1.3 觀察指標 ①臨床相關指標:比較兩組干預后血清白蛋白、肌酐、血紅蛋白水平、營養(yǎng)不良-炎癥評分(MIS)及體質量。MIS分值0～30分,0～10分為輕度營養(yǎng)不良、11～19分為中度營養(yǎng)不良、≥20分為重度營養(yǎng)不良[6]。②心理狀況:于干預前、干預后8 周,采用焦慮自評量表(SAS)[7]和抑郁自評量表(SDS)[8]進行評估,2個量表各包含20個條目,采用4級評分法。SAS評分與SDS評分分別以50分、53分為分界值,評分越高表示焦慮、抑郁情緒越嚴重。③血管通路感染發(fā)生率:比較兩組干預后4、6、8、12周血管通路感染發(fā)生率。④滿意度:于患者出院前一天,向其發(fā)放自制的患者滿意度調查問卷,以問卷調查的形式,統計兩組患者健康教育、服務態(tài)度、導管固定、手衛(wèi)生、舒適度的滿意度,每項評分范圍0～10分,分數越高表示該維度患者滿意度越好。問卷使用SPSS 22.0計算數據的重測信度,r=0.827,P<0.05,表明量表的內部信度良好。

2 結果

2.1 兩組臨床相關指標比較 見表1。

表1 兩組臨床相關指標比較

2.2 兩組干預前后SAS、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(分,

2.3 兩組干預后不同時間血管通路感染發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組干預后不同時間血管通路感染發(fā)生情況比較

2.4 兩組滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組滿意度評分比較(分,

3 討論

MHD是臨床常用的腎臟替代療法,其通過血液透析或腹膜透析等方式進行“替代”患者失去功能的腎臟進行物質交換、清除體內的廢物和多余水分,保持電解質和酸堿平衡,能有效延長患者生存時間,受臨床醫(yī)生廣泛青睞[9]。據報道,我國行MHD治療的患者數量巨大,且此類患者往往需要終生治療[10]。然而接受MHD治療的患者往往病情嚴重且變化迅速,MHD治療雖能使患者獲益,但治療的同時亦存在較多風險,如若處理不當極有可能造成意外風險,加重患者的痛苦和經濟負擔,嚴重影響其存活時間和生存質量[11]。在MHD患者的眾多并發(fā)癥中,以血管通路感染最為常見,一旦發(fā)生血管通路感染,不僅直接影響患者的治療依從性,增加臨床治療、護理難度,還可能間接導致患者死亡。有研究表明,保證功能良好的血管通路是透析成功實施的關鍵[12]。因此,在MHD患者的治療過程中實施護理風險管理,對提升MHD治療效果、預防血管通路感染發(fā)生、改善患者預后均有重要意義。

風險防范管理理念指導下的護理干預是指通過分析患者在治療、護理過程中可能發(fā)生的一切不良事件因素,制訂相應的護理防范對策和實施方案,以降低不良風險事件、提高患者透析質量的一種護理干預方法,其貫穿MHD的全過程,能夠預測護理工作中潛在的風險事件,并為之制訂針對性干預措施,從而保證護理安全[13]。本研究結果顯示,干預后,觀察組血清白蛋白、肌酐、血紅蛋白指標及體質量均高于對照組(P<0.01,P<0.05),MIS低于對照組(P<0.01),SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.01);干預后8、12周,觀察組血管通路感染發(fā)生率均低于對照組(P<0.05,P<0.01)?？梢婏L險防范管理理念指導下的護理干預能有效改善患者生化指標、營養(yǎng)狀態(tài)、體質量和心理健康狀況,并降低血管通路感染發(fā)生的風險。分析原因:其一,風險防范管理理念指導下的護理干預首先組建護理風險管理小組,針對MHD治療期間的潛在護理風險因素進行分析,再制訂相應的護理管理對策,組織科室所有護理人員學習,全面提高護士業(yè)務水平、風險意識和護理工作預見性,使其嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)范,保障護理安全[14]。其二,充分評估患者的透析狀況,對存在各類不良事件風險的患者提前干預,根據評估結果制訂個性化透析方案,為患者提供營養(yǎng)指導、健康教育、自我護理等內容,可提高患者的防范意識,爭取患者配合,從而降低血管通路感染等不良事件的發(fā)生率[15]。其三,落實責任制,制定考核標準,將各級護士的護理工作、操作流程納入考核,可提高護士學習理論知識、操作技能的自覺性,快速提高其業(yè)務能力,護士長在實施過程中督促、及時收集反饋,能夠不斷完善護理風險管理機制,保證持續(xù)質量改進[16]。本研究結果顯示,觀察組健康教育、服務態(tài)度、導管固定、手衛(wèi)生、舒適度方面的滿意度評分均高于對照組(P<0.01),提示應用風險防范管理理念指導下的護理干預,有助于提高MHD患者滿意度?？紤]其原因可能是,該干預模式在滿足患者基本需求的同時,注重護患雙向溝通,通過建立良好的護患關系,獲得患者及家屬的積極合作,從而提高臨床干預質量;同時,風險管理小組通過定期講座、集中培訓等方式組織科室所有護理人員進行風險管理培訓,能夠提高護理人員的綜合素質和風險防范意識,主動規(guī)范各項護理程序與操作,從而提升患者滿意度。

綜上所述,風險防范管理理念指導下的護理干預能有效改善患者生化指標、營養(yǎng)狀態(tài)、體質量及心理健康狀況,降低血管通路感染發(fā)生率,提升患者滿意度。但本研究仍存在以下不足,如納入樣本量有限、隨訪時間較短等,至于長期療效如何,有待進一步研究證實。