田志娟,徐 駿,戴歡歡,郭素萍*

(1.揚州大學(xué) 江蘇揚州225000;2.蘇北人民醫(yī)院)

血液透析(HD)患者因原發(fā)疾病與治療手段等導(dǎo)致生理功能下降,此外,HD患者還存在一定液體超負荷、鈉超載、蛋白質(zhì)能量消耗、呼吸肌無力等不良事件,導(dǎo)致機體在肺部及其他組織間的換氣功能受損,并造成呼吸困難、心血管事件等,增加患者死亡風(fēng)險[1]。缺乏運動HD患者較運動充足HD患者的年平均病死率更高,張麗等[2]研究則提到,運動康復(fù)在優(yōu)化HD患者生理、心理狀態(tài)領(lǐng)域有積極作用,可通過提高其運動能力來增強心肺耐力,降低心血管死亡風(fēng)險,優(yōu)化預(yù)后。另外,常見并發(fā)癥貧血也可增加HD患者的心血管死亡風(fēng)險,既往相關(guān)文獻的研究重點主要為運動對HD患者生活質(zhì)量、心理健康、心血管危險因素等影響,而有關(guān)運動在HD患者呼吸功能、血紅蛋白(Hb)及鐵代謝領(lǐng)域的影響較少涉及[3]。對老年HD患者而言,其生理機能逐漸衰退,在執(zhí)行運動康復(fù)時可能力不從心,因此,在臨床實際干預(yù)中有必要循序漸進完成運動鍛煉,在保障安全的前提下改善其呼吸功能與貧血癥狀[4]?；诖?本研究旨在觀察漸進式康復(fù)運動對MHD患者呼吸功能、運動功能、Hb及鐵代謝的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月1日～2021年12月 31日于我院接受治療的老年HD患者為研究對象。納入標準:①以《臨床血液透析指南》[5]為參考,符合HD適應(yīng)證,且HD時間>3個月者;②年齡60～80歲者;③患者自愿參與本研究且簽署知情同意書;④臨床各項記錄資料齊全者。排除標準:①近90 d內(nèi)發(fā)生急性心、腦血管事件者;②嚴重骨關(guān)節(jié)病導(dǎo)致肢體活動受限,無法完成指定運動者;③確診嚴重全身性感染性肌病者;④確診嚴重認知功能障礙者;⑤未能控制的高血壓者;⑥肢體缺損者;⑦確診惡性腫瘤疾病者;⑧依從性差者;⑨嚴重心血管事件者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各75例。對照組男40例、女35例,年齡60～78(69.20±4.28)歲;透析時間6個月～2年,平均(1.32±0.28)年;原發(fā)疾病:慢性腎炎29例,糖尿病腎病25例,高血壓腎病16例,狼瘡性腎炎5例;受教育程度:小學(xué)及以下10例,初中36例,高中或中專23例,大專及以上6例。觀察組男39例、女36例,年齡60～80(68.77±4.39)歲;透析時間5個月～2年,平均(1.29±0.34)年;原發(fā)疾病:慢性腎小球腎炎28例,糖尿病腎病26例,高血壓腎病15例,狼瘡性腎炎6例;受教育程度:小學(xué)及以下15例,初中31例,高中或中專21例,大專及以上8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組均接受HD、貧血治療與常規(guī)護理。

1.2.1 貧血治療 參考2018版腎性貧血診斷與治療中國專家共識[6],定期測定兩組Hb、血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT),Hb目標范圍為110～120 g/L,給予靜脈注射重組人促紅細胞生成素(rHuEPO)治療后,當(dāng)Hb接近130 g/L或任意28 d內(nèi)升高>20 g/L,減少25%的rHuEPO用藥劑量。

1.2.2 常規(guī)護理 ①健康教育,向患者講解疾病知識與HD治療注意事項;日常護理血管通路,嚴密監(jiān)測異常事件。②定期更換患者皮膚穿刺點的敷料,嚴格無菌操作,使患者清潔、干燥的皮膚得到有效保證,避免出現(xiàn)皮膚瘙癢等不良癥狀。③監(jiān)督HD患者清淡飲食,適當(dāng)補充營養(yǎng)物質(zhì)與水分。④定期對患者進行心理輔導(dǎo),了解其內(nèi)心真實感受,對積極樂觀的患者給予充分稱贊與肯定,對消極悲觀的患者應(yīng)及時分析原因并給予針對性的心理疏導(dǎo)。⑤囑患者根據(jù)自身能力適當(dāng)進行步行或跑步等有氧運動。

1.2.3 觀察組 實施漸進性康復(fù)運動(24周)。①建立專項護理團隊,參考多學(xué)科團隊組成專項護理團隊成員,包括運動醫(yī)學(xué)背景醫(yī)生、腎內(nèi)科主治醫(yī)生、主管護師等,以美國運動醫(yī)學(xué)會指南、我國成人慢性腎臟病患者運動康復(fù)的專家共識為參考制訂漸進式運動方案,該方案主要包括縮唇呼吸訓(xùn)練、抗阻運動與有氧運動,運動強度控制由自主感覺勞累分級表(RPE)進行評估,RPE評分6(完全不費勁)～20分(精疲力竭),評分越高表示勞累程度越高。以運動后RPE評分11～13分(即略有些費勁但不至于精疲力竭)為目標。②護理團隊指導(dǎo)患者進行呼吸訓(xùn)練(15 min),5次/d;囑患者用鼻緩慢吸氣,然后用嘴將氣體緩慢呼出,在呼氣時注意保持縮唇狀態(tài)(吹口哨嘴型),適當(dāng)給予抵抗來完成呼氣,確保呼氣用時為約3倍的吸氣用時。③護理團隊指導(dǎo)患者進行抗阻運動(30 min),2～4次/周,包括熱身與抗阻訓(xùn)練;開始運動前,護理團隊需對患者全關(guān)節(jié)在執(zhí)行1次抗阻運動的最大負荷,以30 %的最大負荷為初始負荷。a.熱身:囑患者仰臥躺在瑜伽墊上,通過對抗自身重力來完成熱身與肢體舒展,包括雙手抓握及伸展,囑患者90°屈伸非血管通路側(cè)肘關(guān)節(jié),90°直抬舉非血管通路側(cè)上肢,90°直腿抬高左右兩側(cè)下肢,每組15次。b.抗阻運動訓(xùn)練:護理人員根據(jù)患者具體耐受程度在其非血管通路側(cè)上肢與左右雙側(cè)下肢依次綁定合適重量的沙袋,同時囑其雙手努力抓握握力圈(29.07～22.68 kg),通過對抗自身重力與沙袋、握力圈的重力來完成抗阻訓(xùn)練,包括雙手抓握及伸展,具體為90°屈伸非血管通路側(cè)肘關(guān)節(jié),90°直抬舉非血管通路側(cè)上肢,90°直腿抬高左右兩側(cè)下肢,每組15次,共完成3組,每組間間隔休息時間為1～2 min,全程由護理團隊監(jiān)督與指導(dǎo),必要時幫助患者固定血管通路側(cè)上肢。從低負荷運動開始,以運動后RPE評分11～13分為運動目標,若患者能輕易完成每組的運動項目或RPE評分<11分時,以0.25～0.50 kg的規(guī)格漸進式增加運動負荷。④護理團隊指導(dǎo)患者完成30 min抗阻運動后,囑患者休息2～5 min,然后進行有氧運動(20 min),包括步行或慢跑等,2～4次/周,以RPE評分11分為初始強度,漸進式增加,并保證患者運動心率在55%～75%的最大心率范圍(最大心率=220-年齡)。當(dāng)其RPE評分<11分或運動心率<55%的最大心率,需漸進式增加運動強度讓其心率提升至55%的最大心率以上?？棺柽\動與有氧運動完成后,等待15 min,待患者心率逐漸平穩(wěn),再指導(dǎo)患者完成放松拉伸運動(10 min),放有輕松音樂背景的拉伸視頻,同時護理人員全程用溫和放松的語氣給予動作提示,讓患者從手掌、手臂、頭面部、頸、肩、胸、背、腹、臀、下肢、足部依次先緊繃肌肉5～10 s,然后放松5～10 s,讓患者依次體驗各身體部位的緊張、放松感。

1.3 觀察指標 ①呼吸功能:比較兩組干預(yù)前后用力肺活量(FVC)、最大通氣量(MVV)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)。②運動能力:比較兩組干預(yù)前后6分鐘步行測試(6MWT)、握力、1 min起坐次數(shù)。③Hb及鐵代謝:比較兩組干預(yù)前后Hb、SF、TSAT、rHuEPO用量。④生活質(zhì)量:干預(yù)前后采用健康調(diào)查簡表(SF-36)[7]評估兩組生活質(zhì)量,量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力狀況、社會功能、情感職能和心理健康8個維度,每個維度得分為0～100分,得分越高表明生活質(zhì)量越高。Cronbach′s α為0.66～0.88,信效度良好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后呼吸功能比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后呼吸功能比較

2.2 兩組干預(yù)前后運動能力比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后運動能力比較

2.3 兩組干預(yù)前后Hb及鐵代謝比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后Hb及鐵代謝比較

2.4 兩組干預(yù)前后SF-36評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SF-36評分比較(分,

3 討論

HD是延長終末期腎病患者生存期的關(guān)鍵手段,但無法保證理想舒適的生活質(zhì)量,王菁[8]研究指出,這可能與其疾病癥狀、腎功能受損、各種HD并發(fā)癥、社會經(jīng)濟層面的壓力等有關(guān)。李志玲等[9]研究還提到,貧血與呼吸困難是較常見且后果均較嚴重的HD并發(fā)癥,前者與促紅細胞生成素不足有關(guān),后者與心肺功能受損有關(guān)。有報道提出,運動訓(xùn)練可一定程度穩(wěn)定HD患者的Hb水平,有利于節(jié)省部分rHuEPO及鐵劑用量,降低經(jīng)濟成本,但相關(guān)研究資料仍較少。由于康復(fù)運動對HD呼吸功能的改善尚無相關(guān)研究深入分析,為進一步改善HD患者身心健康狀態(tài),本研究旨在觀察漸進式康復(fù)運動對老年HD患者呼吸功能、運動能力、Hb及鐵代謝的影響。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組FVC、MVV、FEV1均高于干預(yù)前和對照組(P<0.05),表明漸進式康復(fù)運動在增強HD患者肺部換氣功能方面有積極作用。李阿敏等[10]研究提到,由于HD患者存在一定程度液體超負荷,且各組織內(nèi)未清理徹底的毒素逐漸蓄積,引起肺毛細血管通透性變大,而由于營養(yǎng)不良引發(fā)的肺毛細血管膠體滲透壓過低會促使組織液涌入肺間質(zhì),導(dǎo)致水腫。另外,HD患者呼吸力隨年齡、治療周期增長,其呼吸肌的力量逐漸衰退,在蛋白質(zhì)-能量消耗情況下,進一步促使其合成肌肉蛋白效率下降,分解效率上升,并導(dǎo)致呼吸肌無力[11]。在漸進式康復(fù)護理中,護理團隊每日指導(dǎo)HD患者完成多次縮唇呼吸訓(xùn)練,該康復(fù)訓(xùn)練有助于增加小氣道壓,避免小氣道、肺泡發(fā)生萎陷,同時幫助殘留于肺泡的氣體排出,而從低強度至中強度漸進式過渡的抗阻運動與有氧運動有助于鍛煉心肺耐力,激活呼吸肌,改善通氣。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組6MWT、握力、1 min起坐次數(shù)均優(yōu)于干預(yù)前和對照組(P<0.05),提示漸進式康復(fù)運動能提升HD患者的運動能力,與熊曉紅等[12]研究結(jié)果一致,均表明科學(xué)有效的運動康復(fù)方案有助于增強HD的肢體活動能力。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組Hb、SF、TSAT均高于干預(yù)前(P<0.05),rHuEPO用量少于干預(yù)前(P<0.05),但兩組Hb、SF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),可能與納入患者干預(yù)前Hb水平較高有關(guān),存在一定天花板效應(yīng);觀察組TSAT高于對照組(P<0.05),rHuEPO用量低于對照組(P<0.05)。總體而言,漸進式康復(fù)運動可改善HD患者的貧血癥狀,糾正鐵代謝,節(jié)約治療成本,與戴珊珊等[13]研究結(jié)果一致。究其原因:運動有助于豐富其肌肉血流量,進而提高HD過程溶質(zhì)清除效率,盡可能降低炎癥因子,抑制機體炎癥,進而削減體內(nèi)毒素對紅細胞的不良影響。此外,運動還可以幫助患者提升食欲,提高肌蛋白合成,糾正營養(yǎng)不良性貧血。然后,抗阻運動有助于營造低氧環(huán)境,進而促進紅細胞分泌,低氧誘導(dǎo)因子對鐵的吸收轉(zhuǎn)運有直接促進作用,由于老年HD患者無氧閾低于健康老年人,給予低強度、中強度的漸進式運動也可以有效誘發(fā)機體組織一定程度的缺氧,促進鐵的吸收利用。本研究顯示,干預(yù)后,觀察組SF-36各維度評分均高于對照組(P<0.05),表明科學(xué)有效的護理干預(yù)有助于改善HD患者的生活狀態(tài),而漸進式康復(fù)運動能進一步優(yōu)化HD患者的生存質(zhì)量。