毛毛,胡曉權(quán),馮亞,杜斯娜（浙江省慈溪市人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團（慈溪市人民醫(yī)院）,浙江 慈溪 315300）

據(jù)統(tǒng)計，我國2019年糖尿病患者人數(shù)為1.164億，居全球第一，此外，還有3.739億為糖尿病前期患者，且每年糖尿病患者人數(shù)不斷增多[1]。低血糖反應(yīng)是糖尿病患者在治療過程中發(fā)生率最高且最為嚴重的不良反應(yīng)之一。循證醫(yī)學(xué)證明，低血糖帶給人們的危害遠高于高血糖所帶來的危害。長期反復(fù)低血糖會給中樞神經(jīng)系統(tǒng)帶來不可逆的損傷，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[2]。血糖監(jiān)測是糖尿病患者自我管理的重要組成部分，也是及時發(fā)現(xiàn)低血糖的手段，然而指尖血糖測定往往給患者帶來痛苦和不便，導(dǎo)致依從性下降，且指尖血糖監(jiān)測的數(shù)據(jù)較少，使臨床醫(yī)生對患者血糖無法精準掌握，也無法判斷患者夜間是否會出現(xiàn)低血糖事件[3]。持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（continuous glucose monitor，CGM）為一種新型葡萄糖檢測技術(shù)，自問世至今，應(yīng)用逐步推廣，使用率更是快速增加。它能提供更全面的信息，如24小時血糖值、連續(xù)血糖波動信息、血糖達標情況，幫助醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)低血糖尤其是無癥狀的低血糖，為臨床醫(yī)生第一時間提供方案調(diào)整的參考數(shù)據(jù)，從而有效地降低了患者發(fā)生低血糖的風險。本課題回顧性分析了2021年1月-2022年12月我院收治的34例糖尿病患者使用CGM的數(shù)據(jù)，以期為臨床糖尿病管理、低血糖的發(fā)現(xiàn)提供一定的參考。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-2022年12月我院收治的34例糖尿病患者作為分析對象，所有對象均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。其中男20例，女14例；年齡18-84歲，平均（51.85±18.7）歲；糖尿病類型中1型5例，2型29例。治療方案中單純口服降糖藥物18例（使用促泌劑7例），口服降糖藥物聯(lián)合胰島素5例，單純胰島素11例。低血糖的診斷標準：接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖低于3.9mmol/L就屬于低血糖[4]。

1.2 方法 34例患者均由糖尿病?？谱o士安裝瞬感動態(tài)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)（型號：FreeStyle Libre H）。傳感器敷貼于患者上臂背側(cè)，用于測定葡萄糖，掃描檢測儀用于讀取葡萄糖數(shù)據(jù)，無需進行指尖血校準。一個傳感器獲取14天數(shù)據(jù)，每1分鐘自動檢測一次組織間液葡萄糖，每15分鐘自動存儲一次葡萄糖數(shù)值，每天生成由96個血糖數(shù)值組成的動態(tài)血糖圖譜。做好動態(tài)血糖儀使用期間注意事項的宣教：①佩戴第1天，準確性數(shù)據(jù)即符合臨床準確性要求；佩戴第2-14天，傳感器穩(wěn)定且保持較高的準確性；②將傳感器暴露于強磁性或電磁輻射[如X光檢查、磁共振成像（MRI）、計算機斷層掃描（CT）]之前，應(yīng)將其移除；③高水楊酸濃度下，傳感器葡萄糖讀數(shù)可能偏低，抗壞血酸攝入較高時，傳感器葡萄糖讀數(shù)可能會上升；④傳感器在1米（3英尺）深的水中抗水，但不要浸入水中超過30分鐘。

2 結(jié)果

有16例患者發(fā)生低血糖事件，占47.06%，其中無癥狀8例，占50%；夜間低血糖占50%。

2.1 不同糖尿病類型低血糖發(fā)生情況 1型糖尿病共5例，給予胰島素治療，其中4例有低血糖值提示。而2型糖尿病共29例，其中12例有低血糖值提示。不同類型糖尿病低血糖發(fā)生情況見圖1。

圖1 不同糖尿病類型低血糖發(fā)生情況

2.2 不同降糖方案低血糖發(fā)生情況 治療方案中單純口服降糖藥物18例，6例有低血糖值提示，其中單純口服降糖藥物中使用胰島素促泌劑7例，有4例低血糖值提示；口服降糖藥物聯(lián)合胰島素5例，其中3例有低血糖值提示；單純胰島素治療的11例患者中，有7例有低血糖提示。不同降糖方案低血糖發(fā)生情況見圖2。

圖2 不同降糖方案低血糖發(fā)生情況

2.3 不同時間段低血糖事件發(fā)生的次數(shù) 當傳感器顯示讀數(shù)為3.9mmol/L以下，且該讀數(shù)持續(xù)時間為15min或者超過15min時，提示低血糖事件發(fā)生一次。由圖3可知，夜間睡眠時是低血糖的高發(fā)時段。不同時間段低血糖事件發(fā)生的次數(shù)見圖3。

圖3 不同時間段低血糖事件發(fā)生的次數(shù)

2.4 CGM可提供多個重要的指標，包括葡萄糖高于目標范圍時間（time above range，TAR）、葡萄糖低于目標范圍時間（time below range，TBR）、葡萄糖目標范圍時間（time in range，TIR）。某患者每日連續(xù)葡萄糖測定圖譜見圖4。

圖4 某患者每日連續(xù)葡萄糖測定圖譜

3 討論

血糖是保證人體器官運轉(zhuǎn)的能量，若血糖長期高于正常值，則會對人體器官造成嚴重的損傷。臨床上常以藥物進行降糖干預(yù)，對于口服藥物治療效果不佳或胰島素功能較差的患者，給予胰島素補充治療。在治療過程中可能會發(fā)生低血糖現(xiàn)象，如頭暈、心悸、焦慮、出汗、手抖、饑餓感等低血糖癥狀，對接受藥物治療的糖尿病患者，只要其血糖＜3.9mmol/L，就可診斷為低血糖。因此，及時發(fā)現(xiàn)低血糖，特別是夜間低血糖，盡早調(diào)整給藥方案對于臨床顯得尤為重要。

CGM是指通過葡萄糖傳感器連續(xù)監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度變化的技術(shù)，能對患者24h血糖變化進行可靠、全面、連續(xù)性監(jiān)測[5]，幫助臨床醫(yī)生及時掌握更全面的血糖信息，如低血糖發(fā)生次數(shù)、發(fā)生時間，進而降低患者發(fā)生低血糖的風險系數(shù)，達到精準化、個體化管理目標。它同時可提供葡萄糖高于目標范圍時間、葡萄糖低于目標范圍時間、葡萄糖目標范圍時間等指標，用來評價血糖達標情況，運用此技術(shù)能夠使臨床血糖管理效果得到進一步提升[6]。2019年美國糖尿病聯(lián)盟（ADA）《TIR國際專家共識》[7]第一次將TIR作為血糖波動評價的指標，并于2020年在《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標準》[8]中正式運用TIR對血糖管理效果進行評估。從共識到寫入指南，可見TIR的地位不斷提高，截至當前，TIR已成為臨床是否調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。

調(diào)查顯示，夜間睡眠時是低血糖的高發(fā)時段，因為此時患者體內(nèi)如皮質(zhì)類固醇激素水平、胰升血糖素水平、夜間生長激素水平等用來對抗胰島素的激素指標均較低，且夜間進食停止，致使患者無法及時補充葡萄糖，從而造成血液中葡萄糖處于較低水平，最終引發(fā)低血糖事件發(fā)生[9]。日間非睡眠時段腎上腺素對低血糖反應(yīng)較靈敏，但是，處于夜間睡眠狀態(tài)時，腎上腺素無法及時對低血糖做出反應(yīng)，所以，糖尿病患者進入夜間睡眠狀態(tài)時有較高概率發(fā)生低血糖事件，且癥狀不明顯，很難被察覺，這也是導(dǎo)致患者突發(fā)心腦血管疾病的重要原因之一[10]。CGM技術(shù)在顯現(xiàn)24h血糖波動、血糖信息方面的準確性較高，能夠及時察覺末梢血監(jiān)測血糖方法未檢測到的低血糖情況，因而，該監(jiān)測技術(shù)的臨床應(yīng)用價值很高，尤其在實際血糖管理工作中，其可行性極佳[11]。

1型糖尿病低血糖事件的發(fā)生率較2型糖尿病高。近年來，全球多中心進行了大量前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)成人1型糖尿病發(fā)生低血糖事件的概率為83%，而2型糖尿病采取胰島素治療后，約46.5%發(fā)生低血糖事件。對于1型糖尿病，低血糖事件發(fā)生率為73.3次/人年，而嚴重低血糖事件發(fā)生率為4.9次/人年[12]。低血糖事件的高發(fā)時間段為睡眠時或者夜晚，且能夠持續(xù)較長時間。DCCT研究顯示，發(fā)生嚴重低血糖事件中，于睡眠時發(fā)生的占據(jù)55%。本次分析結(jié)果也驗證了上述結(jié)論。

臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在低血糖事件中，大部分降糖方案為胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑，故患者給予上述藥物治療時，應(yīng)先從小劑量開始，而后根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，同時治療期間需監(jiān)測血糖，及時發(fā)現(xiàn)低血糖[13]。如發(fā)現(xiàn)低血糖，應(yīng)積極尋找原因，及時調(diào)整治療方案。除此之外，糖尿病自我管理中低血糖健康教育是預(yù)防和治療低血糖的重要部分，讓患者對低血糖有充分的認知，如低血糖癥狀、危害、高發(fā)時段、如何處理低血糖等。引起患者對低血糖的重視，繼而提高依從性，減少低血糖事件發(fā)生[14]。尤其對使用胰島素促泌劑、胰島素的患者，低血糖相關(guān)宣教工作的實施意義更為重大，同時，還需向患者介紹CGM技術(shù)的作用及重要性，以提高患者對該技術(shù)的認可。

4 總結(jié)

CGM在一定程度上彌補了自我血糖監(jiān)測（SMBG）和傳統(tǒng)血糖監(jiān)測HbA1c的缺陷，實現(xiàn)了連續(xù)且全面監(jiān)測血糖水平的目的，促使傳統(tǒng)監(jiān)測血糖方法盲區(qū)消失，是臨床監(jiān)測血糖技術(shù)的未來發(fā)展趨勢。它不是建立在組織液與指尖血、靜脈血之間的對比，而是完全獨立的管理體系，可以讓我們看到一些特殊的糖尿病現(xiàn)象，如：黎明現(xiàn)象、黃昏現(xiàn)象。同時CGM還提高了患者對血糖問題的重視程度，為患者進食及運動提供依據(jù)，并改變了長期以來的糖尿病管理理念，使得糖尿病管理更加個體化、精準化。