毛毛,胡曉權(quán),馮亞,杜斯娜（浙江省慈溪市人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)（慈溪市人民醫(yī)院）,浙江 慈溪 315300）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2019年糖尿病患者人數(shù)為1.164億，居全球第一，此外，還有3.739億為糖尿病前期患者，且每年糖尿病患者人數(shù)不斷增多[1]。低血糖反應(yīng)是糖尿病患者在治療過(guò)程中發(fā)生率最高且最為嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一。循證醫(yī)學(xué)證明，低血糖帶給人們的危害遠(yuǎn)高于高血糖所帶來(lái)的危害。長(zhǎng)期反復(fù)低血糖會(huì)給中樞神經(jīng)系統(tǒng)帶來(lái)不可逆的損傷，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[2]。血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病患者自我管理的重要組成部分，也是及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖的手段，然而指尖血糖測(cè)定往往給患者帶來(lái)痛苦和不便，導(dǎo)致依從性下降，且指尖血糖監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)較少，使臨床醫(yī)生對(duì)患者血糖無(wú)法精準(zhǔn)掌握，也無(wú)法判斷患者夜間是否會(huì)出現(xiàn)低血糖事件[3]。持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitor，CGM）為一種新型葡萄糖檢測(cè)技術(shù)，自問(wèn)世至今，應(yīng)用逐步推廣，使用率更是快速增加。它能提供更全面的信息，如24小時(shí)血糖值、連續(xù)血糖波動(dòng)信息、血糖達(dá)標(biāo)情況，幫助醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖尤其是無(wú)癥狀的低血糖，為臨床醫(yī)生第一時(shí)間提供方案調(diào)整的參考數(shù)據(jù)，從而有效地降低了患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。本課題回顧性分析了2021年1月-2022年12月我院收治的34例糖尿病患者使用CGM的數(shù)據(jù)，以期為臨床糖尿病管理、低血糖的發(fā)現(xiàn)提供一定的參考。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-2022年12月我院收治的34例糖尿病患者作為分析對(duì)象，所有對(duì)象均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男20例，女14例；年齡18-84歲，平均（51.85±18.7）歲；糖尿病類型中1型5例，2型29例。治療方案中單純口服降糖藥物18例（使用促泌劑7例），口服降糖藥物聯(lián)合胰島素5例，單純胰島素11例。低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖低于3.9mmol/L就屬于低血糖[4]。

1.2 方法 34例患者均由糖尿病?？谱o(hù)士安裝瞬感動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（型號(hào)：FreeStyle Libre H）。傳感器敷貼于患者上臂背側(cè)，用于測(cè)定葡萄糖，掃描檢測(cè)儀用于讀取葡萄糖數(shù)據(jù)，無(wú)需進(jìn)行指尖血校準(zhǔn)。一個(gè)傳感器獲取14天數(shù)據(jù)，每1分鐘自動(dòng)檢測(cè)一次組織間液葡萄糖，每15分鐘自動(dòng)存儲(chǔ)一次葡萄糖數(shù)值，每天生成由96個(gè)血糖數(shù)值組成的動(dòng)態(tài)血糖圖譜。做好動(dòng)態(tài)血糖儀使用期間注意事項(xiàng)的宣教：①佩戴第1天，準(zhǔn)確性數(shù)據(jù)即符合臨床準(zhǔn)確性要求；佩戴第2-14天，傳感器穩(wěn)定且保持較高的準(zhǔn)確性；②將傳感器暴露于強(qiáng)磁性或電磁輻射[如X光檢查、磁共振成像（MRI）、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）]之前，應(yīng)將其移除；③高水楊酸濃度下，傳感器葡萄糖讀數(shù)可能偏低，抗壞血酸攝入較高時(shí)，傳感器葡萄糖讀數(shù)可能會(huì)上升；④傳感器在1米（3英尺）深的水中抗水，但不要浸入水中超過(guò)30分鐘。

2 結(jié)果

有16例患者發(fā)生低血糖事件，占47.06%，其中無(wú)癥狀8例，占50%；夜間低血糖占50%。

2.1 不同糖尿病類型低血糖發(fā)生情況 1型糖尿病共5例，給予胰島素治療，其中4例有低血糖值提示。而2型糖尿病共29例，其中12例有低血糖值提示。不同類型糖尿病低血糖發(fā)生情況見(jiàn)圖1。

圖1 不同糖尿病類型低血糖發(fā)生情況

2.2 不同降糖方案低血糖發(fā)生情況 治療方案中單純口服降糖藥物18例，6例有低血糖值提示，其中單純口服降糖藥物中使用胰島素促泌劑7例，有4例低血糖值提示；口服降糖藥物聯(lián)合胰島素5例，其中3例有低血糖值提示；單純胰島素治療的11例患者中，有7例有低血糖提示。不同降糖方案低血糖發(fā)生情況見(jiàn)圖2。

圖2 不同降糖方案低血糖發(fā)生情況

2.3 不同時(shí)間段低血糖事件發(fā)生的次數(shù) 當(dāng)傳感器顯示讀數(shù)為3.9mmol/L以下，且該讀數(shù)持續(xù)時(shí)間為15min或者超過(guò)15min時(shí)，提示低血糖事件發(fā)生一次。由圖3可知，夜間睡眠時(shí)是低血糖的高發(fā)時(shí)段。不同時(shí)間段低血糖事件發(fā)生的次數(shù)見(jiàn)圖3。

圖3 不同時(shí)間段低血糖事件發(fā)生的次數(shù)

2.4 CGM可提供多個(gè)重要的指標(biāo)，包括葡萄糖高于目標(biāo)范圍時(shí)間（time above range，TAR）、葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間（time below range，TBR）、葡萄糖目標(biāo)范圍時(shí)間（time in range，TIR）。某患者每日連續(xù)葡萄糖測(cè)定圖譜見(jiàn)圖4。

圖4 某患者每日連續(xù)葡萄糖測(cè)定圖譜

3 討論

血糖是保證人體器官運(yùn)轉(zhuǎn)的能量，若血糖長(zhǎng)期高于正常值，則會(huì)對(duì)人體器官造成嚴(yán)重的損傷。臨床上常以藥物進(jìn)行降糖干預(yù)，對(duì)于口服藥物治療效果不佳或胰島素功能較差的患者，給予胰島素補(bǔ)充治療。在治療過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生低血糖現(xiàn)象，如頭暈、心悸、焦慮、出汗、手抖、饑餓感等低血糖癥狀，對(duì)接受藥物治療的糖尿病患者，只要其血糖＜3.9mmol/L，就可診斷為低血糖。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，特別是夜間低血糖，盡早調(diào)整給藥方案對(duì)于臨床顯得尤為重要。

CGM是指通過(guò)葡萄糖傳感器連續(xù)監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度變化的技術(shù)，能對(duì)患者24h血糖變化進(jìn)行可靠、全面、連續(xù)性監(jiān)測(cè)[5]，幫助臨床醫(yī)生及時(shí)掌握更全面的血糖信息，如低血糖發(fā)生次數(shù)、發(fā)生時(shí)間，進(jìn)而降低患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，達(dá)到精準(zhǔn)化、個(gè)體化管理目標(biāo)。它同時(shí)可提供葡萄糖高于目標(biāo)范圍時(shí)間、葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間、葡萄糖目標(biāo)范圍時(shí)間等指標(biāo)，用來(lái)評(píng)價(jià)血糖達(dá)標(biāo)情況，運(yùn)用此技術(shù)能夠使臨床血糖管理效果得到進(jìn)一步提升[6]。2019年美國(guó)糖尿病聯(lián)盟（ADA）《TIR國(guó)際專家共識(shí)》[7]第一次將TIR作為血糖波動(dòng)評(píng)價(jià)的指標(biāo)，并于2020年在《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》[8]中正式運(yùn)用TIR對(duì)血糖管理效果進(jìn)行評(píng)估。從共識(shí)到寫入指南，可見(jiàn)TIR的地位不斷提高，截至當(dāng)前，TIR已成為臨床是否調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。

調(diào)查顯示，夜間睡眠時(shí)是低血糖的高發(fā)時(shí)段，因?yàn)榇藭r(shí)患者體內(nèi)如皮質(zhì)類固醇激素水平、胰升血糖素水平、夜間生長(zhǎng)激素水平等用來(lái)對(duì)抗胰島素的激素指標(biāo)均較低，且夜間進(jìn)食停止，致使患者無(wú)法及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖，從而造成血液中葡萄糖處于較低水平，最終引發(fā)低血糖事件發(fā)生[9]。日間非睡眠時(shí)段腎上腺素對(duì)低血糖反應(yīng)較靈敏，但是，處于夜間睡眠狀態(tài)時(shí)，腎上腺素?zé)o法及時(shí)對(duì)低血糖做出反應(yīng)，所以，糖尿病患者進(jìn)入夜間睡眠狀態(tài)時(shí)有較高概率發(fā)生低血糖事件，且癥狀不明顯，很難被察覺(jué)，這也是導(dǎo)致患者突發(fā)心腦血管疾病的重要原因之一[10]。CGM技術(shù)在顯現(xiàn)24h血糖波動(dòng)、血糖信息方面的準(zhǔn)確性較高，能夠及時(shí)察覺(jué)末梢血監(jiān)測(cè)血糖方法未檢測(cè)到的低血糖情況，因而，該監(jiān)測(cè)技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值很高，尤其在實(shí)際血糖管理工作中，其可行性極佳[11]。

1型糖尿病低血糖事件的發(fā)生率較2型糖尿病高。近年來(lái)，全球多中心進(jìn)行了大量前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)成人1型糖尿病發(fā)生低血糖事件的概率為83%，而2型糖尿病采取胰島素治療后，約46.5%發(fā)生低血糖事件。對(duì)于1型糖尿病，低血糖事件發(fā)生率為73.3次/人年，而嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率為4.9次/人年[12]。低血糖事件的高發(fā)時(shí)間段為睡眠時(shí)或者夜晚，且能夠持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。DCCT研究顯示，發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件中，于睡眠時(shí)發(fā)生的占據(jù)55%。本次分析結(jié)果也驗(yàn)證了上述結(jié)論。

臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在低血糖事件中，大部分降糖方案為胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑，故患者給予上述藥物治療時(shí)，應(yīng)先從小劑量開(kāi)始，而后根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，同時(shí)治療期間需監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖[13]。如發(fā)現(xiàn)低血糖，應(yīng)積極尋找原因，及時(shí)調(diào)整治療方案。除此之外，糖尿病自我管理中低血糖健康教育是預(yù)防和治療低血糖的重要部分，讓患者對(duì)低血糖有充分的認(rèn)知，如低血糖癥狀、危害、高發(fā)時(shí)段、如何處理低血糖等。引起患者對(duì)低血糖的重視，繼而提高依從性，減少低血糖事件發(fā)生[14]。尤其對(duì)使用胰島素促泌劑、胰島素的患者，低血糖相關(guān)宣教工作的實(shí)施意義更為重大，同時(shí)，還需向患者介紹CGM技術(shù)的作用及重要性，以提高患者對(duì)該技術(shù)的認(rèn)可。

4 總結(jié)

CGM在一定程度上彌補(bǔ)了自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）和傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)HbA1c的缺陷，實(shí)現(xiàn)了連續(xù)且全面監(jiān)測(cè)血糖水平的目的，促使傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖方法盲區(qū)消失，是臨床監(jiān)測(cè)血糖技術(shù)的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。它不是建立在組織液與指尖血、靜脈血之間的對(duì)比，而是完全獨(dú)立的管理體系，可以讓我們看到一些特殊的糖尿病現(xiàn)象，如：黎明現(xiàn)象、黃昏現(xiàn)象。同時(shí)CGM還提高了患者對(duì)血糖問(wèn)題的重視程度，為患者進(jìn)食及運(yùn)動(dòng)提供依據(jù)，并改變了長(zhǎng)期以來(lái)的糖尿病管理理念，使得糖尿病管理更加個(gè)體化、精準(zhǔn)化。