孫 娟,禹 玲

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

便秘是腦梗死常見的并發(fā)癥,腦梗死患者中其發(fā)生率在60%以上[1-2]。便秘嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,同時對患者的恢復(fù)產(chǎn)生極大不良影響,增加了疾病復(fù)發(fā)率與患者病死率[3-4]。因此如何保持腦梗死患者的大便通暢成為臨床研究的一個關(guān)注點。目前臨床治療便秘的常用口服藥物較多,療效也各不相同,但長期用藥會讓患者產(chǎn)生不同程度的依賴性,同時造成腸道功能的紊亂,甚至可能造成嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此臨床考慮通過相關(guān)護(hù)理干預(yù)等方法改善患者便秘,其中耳穴壓籽法屬于中醫(yī)外治法,具有操作簡便、無不良反應(yīng)等優(yōu)點,通過刺激耳穴可改善腸道功能,改善腦卒中后便秘及認(rèn)知障礙[5-6]。本研究觀察了循證綜合護(hù)理結(jié)合耳穴壓籽法干預(yù)腦梗死便秘患者,取得了一定效果,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)MRI以及CT等檢查確診;②年齡<80歲;③腦梗死后發(fā)生便秘且發(fā)病前無便秘者;④無嚴(yán)重認(rèn)知障礙,意識清晰且能正常溝通,配合治療。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①不能較好溝通,無法領(lǐng)會干預(yù)與治療意圖者;②病情不穩(wěn)定者;③存在嚴(yán)重并發(fā)癥且會對患者生命產(chǎn)生威脅者;④無法配合完成耳穴壓籽治療者;⑤結(jié)腸或者直腸存在腫瘤或者其他器質(zhì)性疾病者;⑥大便溏稀或者泄瀉者;⑦入組1周前使用過幫助排便或者造成大便溏稀類藥物者。

1.3一般資料 選擇2020年1月—2022年1月江蘇省人民醫(yī)院收治的120例腦梗死便秘患者為觀察對象,以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組60例和觀察組60例。對照組中男37例,女23例;年齡20～79(53.5±7.5)歲;體質(zhì)指數(shù)18.44～25.32(22.51±3.20)kg/m2;文化程度:小學(xué)及以下10例,初中22例,高中及以上28例。觀察組中男39例,女21例;年齡21～78(55.0±7.5)歲;體質(zhì)指數(shù)18.13～25.47(23.01±3.06)kg/m2;文化程度:小學(xué)及以下11例,初中24例,高中及以上25例。2組患者的性別、體質(zhì)指數(shù)、年齡、文化程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.4干預(yù)方法

1.4.1對照組 給予患者常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理,具體步驟:護(hù)理人員向患者及家屬詳細(xì)宣講腦梗死后便秘的危害以及相關(guān)注意事項,依據(jù)個人情況調(diào)整飲食習(xí)慣,例如選擇低脂低鈉食物,控制高熱量食物的攝入,減少辛辣刺激食物,多以蔬菜、粗糧以及含纖維素的食物為主,保證每日攝入至少25 g的纖維;此外在不會影響病情的基礎(chǔ)上增加患者的飲水量,確保飲水量達(dá)到2 000～3 000 mL/d。

1.4.2觀察組 ①建立循證綜合護(hù)理小組:成員均由工作責(zé)任心強(qiáng)且經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員組成,主要成員包括了科室護(hù)士長以及護(hù)理人員等,組長為護(hù)士長,主要負(fù)責(zé)工作安排以及有關(guān)工作的統(tǒng)籌等,同時監(jiān)督護(hù)理工作的落實情況,完善護(hù)理計劃,組員則負(fù)責(zé)收集患者資料并按照組長要求完成各項任務(wù)。②循證依據(jù):組長組織小組成員進(jìn)行討論分析,并依據(jù)現(xiàn)階段狀況查閱相關(guān)資料,發(fā)現(xiàn)腦梗死患者出現(xiàn)并發(fā)癥影響生活質(zhì)量,同時因為患者本人及家屬的認(rèn)知度較差,易出現(xiàn)不良情緒,不僅會影響護(hù)理工作也會延誤病情。針對這些問題,依據(jù)文獻(xiàn)收錄篩選出全面且科學(xué)的可行性方法,并結(jié)合綜合護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。③行為護(hù)理干預(yù):護(hù)理人員輔導(dǎo)患者養(yǎng)成良好且規(guī)律的排便習(xí)慣,根據(jù)患者的日常情況協(xié)助患者建立合理的如廁習(xí)慣,叮囑患者排便時不可用力過度,若有便意應(yīng)及時如廁,要求患者在每日早餐半小時后不管有無便意都應(yīng)如廁,對于無法下床者則應(yīng)安排患者在床上進(jìn)行排便;做好床上排便練習(xí),向臥床患者講述床上排便的重要性,消除患者心中疑慮,若患者不適應(yīng)床上排便則可抬高床頭30°,從而改善舒適度;在病情允許情況下可指導(dǎo)患者腹部按摩,具體方法為囑患者仰臥并放松腹部屈曲雙腿,重疊雙手手掌并從患者右下腹開始順沿患者的腹部經(jīng)升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸,以此方向進(jìn)行順時針按摩,按摩速度由慢至快且由輕至重,10～15 min/次,2次/d,從而促進(jìn)腸道蠕動,進(jìn)而促進(jìn)排便;酌情增加活動量,對于可以自行活動患者可在床上進(jìn)行主動活動,例如橋式運(yùn)動或者肢體關(guān)節(jié)屈伸等運(yùn)動;對于無并發(fā)癥患者可依據(jù)個體病情,在允許情況下進(jìn)行有氧運(yùn)動,運(yùn)動強(qiáng)度以患者能耐受為宜;患者若無法自行排便可給予人工輔助,操作時不可過度用力,動作輕柔,當(dāng)患者感覺疼痛或者大汗淋漓時應(yīng)及時停止動作。④飲食干預(yù):依據(jù)患者病情適當(dāng)增加食物中膳食纖維含量以及飲水量,建議日飲水應(yīng)維持在2 000～3 000 mL,晨起飲用淡鹽水或溫開水,從而刺激胃與結(jié)腸的反射達(dá)到緩解便秘的目的。在病況允許情況下指導(dǎo)患者喝水或者蜂蜜,方法為在短時間內(nèi)盡量大口飲用,如此便于胃腸道的蠕動;在確保易消化的前提下提高膳食纖維含量,通過富含纖維食物緩解便秘,建議日食用纖維素18 g以上,多吃富含纖維素的果蔬,如蘋果、芹菜、柚子、油菜、絲瓜以及蘿卜等,盡量少攝入油脂過大的食物。⑤心理干預(yù):護(hù)理人員要積極了解患者的心理變化,依據(jù)患者的個體狀態(tài)盡量疏導(dǎo)患者的心理壓力,進(jìn)而解除大腦皮質(zhì)對排便的抑制,臨床護(hù)理中注意態(tài)度要熱切誠懇,給予患者足夠的尊重和關(guān)心,能夠與患者建立良好關(guān)系,如耐心向患者講解便秘的危害性,解決便秘對疾病的康復(fù)價值與意義,進(jìn)而提高患者的治療依從性,也由此得到患者理解及主動配合。⑥藥物干預(yù):對于長期臥床患者可使用緩瀉劑,但不宜選擇大黃、番茄葉等過于刺激性藥物,用藥時間上以睡前為宜,也可以應(yīng)用開塞露或者栓劑等予以灌腸干預(yù),刺激腸道蠕動,促進(jìn)排便,以此方法解除直腸性便秘,但藥物干預(yù)不建議長期應(yīng)用。⑦耳穴壓籽:取大腸、直腸下段以及交感為主穴,同時取配穴包括肺、三焦以及小腸,將王不留行籽置于尺寸為0.6 cm×0.6 cm膠布中央,將膠布貼于患者一側(cè)耳朵的耳穴部位上,隔天換貼另一邊,兩耳交替按壓,待王不留行籽固定后可以囑咐患者按壓3 min以上,確保耳廓出現(xiàn)自覺發(fā)熱或者發(fā)紅為宜。

1.5觀察項目 ①臨床療效:比較2組干預(yù)2周后的臨床療效。療效評估標(biāo)準(zhǔn)[8]:無效為患者便秘癥狀未見改善;有效為3 d內(nèi)可以排便,但排便不暢且便質(zhì)先干后軟,伴隨癥狀緩解;顯效為2 d內(nèi)排便且排便順暢,便質(zhì)潤且癥狀有所緩解;治愈為2 d內(nèi)排便一次且大便通暢,便質(zhì)潤且癥狀基本消失。便秘臨床總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②Bristol糞便性狀評分表評分:Ⅰ型為大便狀若硬球,質(zhì)如堅果;Ⅱ型為大便硬如臘腸;Ⅲ型為大便表面出現(xiàn)裂縫且如臘腸樣;Ⅳ型為大便表面光滑且呈柔軟香腸樣;Ⅴ型為大便呈軟團(tuán)樣;Ⅵ型為大便呈糊狀;Ⅶ型為大便呈水樣便。以上Ⅰ～Ⅶ型的分?jǐn)?shù)以0～3分計,Ⅰ型為3分,Ⅶ型為0分[9],于干預(yù)前及干預(yù)2周后進(jìn)行評定。③便秘評分表(CCS)評分:該量表共包含8個評分項目,總分?jǐn)?shù)為0～30分,分?jǐn)?shù)越低表示狀況越好。8個項目分別為排便次數(shù)、排便費(fèi)力情況、排便不盡、腹痛、排便時間、輔助排便、每天排便失敗次數(shù)、便秘史[10],于干預(yù)前及干預(yù)2周后進(jìn)行評定。

2 結(jié) 果

2.12組患者便秘臨床療效比較 觀察組的便秘總有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組腦梗死便秘患者干預(yù)2周后臨床療效比較 例(%)

2.22組患者干預(yù)前與干預(yù)2周后Bristol大便性狀評分比較 2組患者干預(yù)前Bristol大便性狀評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)2周后,2組Bristol大便性狀評分均較干預(yù)前明顯下降(P均<0.05),且觀察組Bristol大便性狀評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組腦梗死便秘患者干預(yù)前與干預(yù)2周后Bristol大便性狀評分比較分)

2.32組患者干預(yù)前與干預(yù)2周后CCS評分比較2組患者護(hù)理前CCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)2周后,2組CCS評分均較干預(yù)前明顯下降(P均<0.05),且觀察組CCS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組腦梗死便秘患者干預(yù)前與干預(yù)2周后CCS評分比較分)

3 討 論

腦梗死患者排便過于用力會導(dǎo)致腹腔壓力、顱內(nèi)壓力升高,加大心腦血管意外風(fēng)險,可導(dǎo)致病情加重,甚至可能會危及到患者生命。研究顯示,在腦梗死后伴有便秘患者與無便秘患者比較,神經(jīng)功能損傷的改善情況更差,且出現(xiàn)病殘情況更多[11-12]。

目前,腦梗死便秘形成的機(jī)制尚不清晰,主要認(rèn)為與以下幾個原因有關(guān):①在腦梗死后,腦組織損傷進(jìn)而影響交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的中樞,誘發(fā)自主神經(jīng)紊亂,影響了排便的協(xié)調(diào)功能,造成肛門外括約肌與骨盆肌的功能紊亂,進(jìn)而發(fā)生便秘;②腦梗死后,因肢體功能障礙導(dǎo)致運(yùn)動減少,臥床時間延長,影響了腸道的蠕動;③飲食太過于精細(xì),粗纖維食物較少,導(dǎo)致大便干結(jié);④排便習(xí)慣及環(huán)境的改變導(dǎo)致便秘;⑤濫用藥物制劑導(dǎo)致便秘;⑥腦梗死后情緒變化,如焦慮、抑郁導(dǎo)致便秘等。

循證護(hù)理模式是近年興起的一種科學(xué)護(hù)理模式,通過建立循證小組并提出問題,繼而尋找循證支持,直至最終付諸行動。循證護(hù)理的理念就是充分利用客觀以及明確的科學(xué)證據(jù),以患者為護(hù)理核心,通過科學(xué)方法改變傳統(tǒng)護(hù)理中僅僅依靠書籍知識講解的情況,進(jìn)而促使護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)進(jìn)步,進(jìn)而使護(hù)理工作更加具有科學(xué)性[13-14]。同時在臨床實踐中,護(hù)理人員能夠充分發(fā)揮主觀能動性,一方面利用科學(xué)依據(jù),一方面遵循醫(yī)囑,從而為患者提供了全面的針對性服務(wù)。

耳穴壓籽是通過刺激穴位下的神經(jīng),加強(qiáng)自主神經(jīng)反射以及副交感神經(jīng)的興奮,從而促進(jìn)腸胃蠕動,刺激便意。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示,耳郭的神經(jīng)包含有脊神經(jīng)頸叢的枕小神經(jīng)與耳大神經(jīng),也包含有腦神經(jīng)的面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)、迷走神經(jīng)分支、舌咽神經(jīng)以及交感神經(jīng)等,神經(jīng)分布極為豐富,且耳穴有著支配一個區(qū)域整個神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)共同發(fā)揮的作用,而不僅僅是單純支配某一支神經(jīng),可見耳穴十分重要[15]。同時耳穴的相應(yīng)部位可以通過神經(jīng)與腸胃活動產(chǎn)生緊密聯(lián)系。因此通過耳穴壓籽法干預(yù),以大腸、直腸與交感為主穴并以肺、三焦、小腸為配穴,大腸、直腸與小腸可直接作用在腸道,促進(jìn)氣血運(yùn)行并增強(qiáng)活動功能。肺與大腸的相表里,肺氣的肅降有益于大腸的傳導(dǎo)功能,三焦則有調(diào)節(jié)津液以及水道的功用,通過調(diào)理,能夠促使大腸得到較好的滋潤,建立良好的條件反射系統(tǒng)并打破不良反射,進(jìn)而改善便秘癥狀。同時結(jié)合循證綜合護(hù)理,改善患者飲食、養(yǎng)成良好排便習(xí)慣等,最終達(dá)到干預(yù)與治療的目的。

本研究采用循證綜合護(hù)理結(jié)合耳穴壓籽法干預(yù)的觀察組,其便秘治療的總有效率為96.67%,顯著高于對照組的78.33%,同時干預(yù)后觀察組患者的便秘CCS評分與糞便性狀評分均明顯低于對照組。表明與常規(guī)護(hù)理模式比較,循證綜合護(hù)理結(jié)合耳穴壓籽法能夠明顯緩解患者的便秘癥狀,降低便秘相關(guān)評分,幫助患者養(yǎng)成良好排便習(xí)慣,提高了療效,同時循證綜合護(hù)理更符合當(dāng)前的科學(xué)護(hù)理理念,而耳穴壓籽法則安全且操作便捷,患者依從性好,該聯(lián)合方法值得推廣應(yīng)用。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。