常晶晶,張 鑫,張 晶,張志辰,劉德泉

(1. 廊坊市中醫(yī)醫(yī)院,河北 廊坊 065000;2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院,北京 100078)

大腦中動(dòng)脈狹窄所致缺血性卒中是神經(jīng)科常見的腦血管疾病,流行病學(xué)研究表明,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄占缺血性腦卒中和短暫性缺血性發(fā)作患者的46.6%[1-2]。患者主要表現(xiàn)為意識障礙、偏癱、失語、吞咽困難,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康[3]。部分大腦中動(dòng)脈狹窄后患者可進(jìn)行神經(jīng)血管內(nèi)治療,但由于需要數(shù)字減影血管造影(DSA)等設(shè)備支持,操作難度大、耗時(shí)長等局限性,且只能對于M1段狹窄進(jìn)行干預(yù),而大腦中動(dòng)脈的M2-5段無法行介入治療[4],因此探討可行有效的替代治療方案具有重要的臨床意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為大腦中動(dòng)脈狹窄伴認(rèn)知障礙屬本虛標(biāo)實(shí),多因氣血瘀滯于腦絡(luò),腎精不足虧虛,腦髓不足所致[5-6]。針對此病機(jī)特點(diǎn),本研究自擬補(bǔ)腎化濁方,觀察了該方治療效果,以期為該病的治療提供更有效方案。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合《癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性大動(dòng)脈狹窄管理規(guī)范——中國卒中學(xué)會科學(xué)聲明》[7]中缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中國卒中后認(rèn)知障礙防治研究專家共識》[8]中輕度認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中缺血性中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證為風(fēng)痰瘀阻型:主癥為神識昏蒙、反應(yīng)遲鈍、言語謇澀或不語;次癥為頭暈心悸、目偏不瞬、面色無華、痰多、呃逆;舌脈:舌胖淡暗或舌有瘀點(diǎn),苔黃膩或黃膩,脈弦滑、弦細(xì)。具備2個(gè)主癥以上,或1個(gè)主癥2個(gè)次癥,結(jié)合舌脈即可確診。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述缺血性卒中和輕度認(rèn)知功能障礙西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡40～85歲;③發(fā)病后經(jīng)腦CT或MRI檢查證實(shí);④患者家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①有缺血性卒中或腦出血病史者;②其他原因所致認(rèn)知功能障礙者;③合并惡性腫瘤、精神疾病、嚴(yán)重心血管、肝腎疾病及其他全身性疾病者;④顱外段非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄性病變者,包括頸動(dòng)脈夾層、血管炎性疾病、肌纖維發(fā)育不良等;⑤不能配合治療或資料不全者;⑥對本研究藥物不耐受者。

1.4一般資料 選取2020年6月—2021年8月廊坊市中醫(yī)醫(yī)院收治且符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的大腦中動(dòng)脈狹窄所致缺血性卒中患者82例,研究方案經(jīng)廊坊市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2021-003)。隨機(jī)將患者分為2組:對照組41例,男22例,女19例;年齡45～80(58.4±4.5)歲;病程8～15(11.6±3.6)h。研究組41例,男20例,女21例;年齡40～85(59.3±4.8)歲;病程8.5～14(12.4±2.5)h。2組患者入組時(shí)資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.5治療方法 入院后,對照組給予抗血小板聚集、營養(yǎng)支持、保護(hù)腦神經(jīng)等常規(guī)基礎(chǔ)治療,阿托伐他汀鈣(樂普制藥科技有限公司,國藥準(zhǔn)字H20133127,規(guī)格:10 mg/片)口服(不能口服者鼻飼),每次1片,每日1次。研究組在對照組治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎化濁方水煎液口服(不能口服者鼻飼)。組方:黃芪45 g,巴戟天、肉蓯蓉、山萸肉各20 g,白術(shù)、淫羊藿各15 g,1劑/d,早晚分服。2組均治療1個(gè)月

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1中醫(yī)證候積分 治療前及治療1個(gè)月后,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中中醫(yī)證候半定量評分標(biāo)準(zhǔn),對2組患者主癥和次癥進(jìn)行評分,主癥按0分、2分、4分、6分評定,次癥按0分、1分、2分、3分評定,計(jì)算出各項(xiàng)評分之和為總積分,積分越高提示癥狀越重。

1.6.2美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)評分 治療前及治療1個(gè)月后對2組患者進(jìn)行NIHSS評分,滿分42分,評分越低提示神經(jīng)功能損傷越輕[10]。

1.6.3腦血流動(dòng)力學(xué) 治療前及治療1個(gè)月后采用腦血管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀(CVHD-3000)對2組患者進(jìn)行檢測,記錄平均腦動(dòng)脈血流量(Qmean)、平均血流速度(Vmean)、外周阻力(RV)和動(dòng)態(tài)阻力(DR)。

1.6.4認(rèn)知功能 治療前及治療1月后對2組患者進(jìn)行MoCA量表評分,評分范圍為0～30分,評分越低認(rèn)知功能越差[11]。

1.6.5臨床療效 治療1個(gè)月后,參考文獻(xiàn)[9,12]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:NIHSS評分、中醫(yī)證候評分均較治療前下降>90%;顯效:46%≤NIHSS評分下降<90%,中醫(yī)證候評分下降≥70%～90%;有效:18%≤NIHSS評分下降≤45%,30%≤中醫(yī)證候評分下降<70%;無效:NIHSS評分下降<18%,中醫(yī)證候評分下降<30%。痊愈+顯效+有效為總有效。

2 結(jié) 果

2.12組中醫(yī)證候積分和NIHSS評分比較 治療1個(gè)月后,2組中醫(yī)證候積分和NIHSS評分均較治療前明顯降低(P均<0.05),且研究組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組大腦中動(dòng)脈狹窄所致缺血性卒中患者治療前后中醫(yī)證候積分和NIHSS評分比較分)

2.22組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與治療前比較,治療1個(gè)月后2組患者Qmean均明顯增加,Vmean均明顯增快,RV、DR均明顯降低,且研究組患者Qmean、Vmean、RV、DR改善情況均明顯優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組大腦中動(dòng)脈狹窄所致缺血性卒中患者治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.32組認(rèn)知功能MoCA評分比較 治療1個(gè)月后,2組患者M(jìn)oCA評分均明顯升高(P均<0.05),且研究組MoCA評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組大腦中動(dòng)脈狹窄所致缺血性卒中患者治療前后認(rèn)知功能MoCA評分比較分)

2.42組臨床療效比較 治療1個(gè)月后,研究組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組大腦中動(dòng)脈狹窄所致缺血性卒中患者治療1個(gè)月后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是全世界缺血性卒中的主要病因之一,是亞洲人群腦血管疾病發(fā)生的最常見因素[3]。臨床研究表明,顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄不僅是缺血性腦卒中的致病危險(xiǎn)因素,也是認(rèn)知能力下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管慢性進(jìn)行性狹窄和腦灌注不足,早期大腦通過建立側(cè)支循環(huán)或耐受較低的能量供應(yīng)來適應(yīng)進(jìn)行性低灌注,因此顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者在早期通常不會出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙[14]。但海馬與記憶密切相關(guān),易受缺血的影響,因此顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者通常以記憶功能障礙開始,隨著缺血性損傷或微循環(huán)障礙的進(jìn)展,可能導(dǎo)致腦萎縮、認(rèn)知能力下降和癡呆[15-16]。

大腦中動(dòng)脈狹窄后腦血管儲備能力下降所致的認(rèn)知障礙以及卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知障礙并沒有明確可以與之相應(yīng)的中醫(yī)明確病名,但據(jù)其臨床表現(xiàn)和患者的主觀癥狀可以主要?dú)w類于“不慧”“善忘”“癡呆”范疇?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》:“血?dú)獠缓?百病乃變化而生?！薄皻鉃檠畮?血為氣之母”,氣滯則易血濁,血濁則氣壅?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“人始生,先成精,精成而腦髓生”。《諸病源候論》中提到“腎藏精,精者,血之所成也”,血能化精,精能生髓,血旺則精足,精足則髓充?！澳X為髓海,諸髓屬之”,血盛可生髓,血液循行周身,濡養(yǎng)臟腑的同時(shí)可直達(dá)腦絡(luò),對腦髓有直接的濡養(yǎng)作用。血濁則一方面不能養(yǎng)髓,濡養(yǎng)作用下降,濁物瘀積日久,瘀血上擾清竅,致腦脈受損,臨床表現(xiàn)為記憶力減退、眩暈等癥狀;另一方面則會直接傷髓,血濁直中入腦,阻于腦絡(luò),滯礙血行,釀生痰瘀,同時(shí)蒙竅傷髓,神無所主,加重腦髓損傷,引發(fā)中風(fēng)。補(bǔ)腎化濁方中黃芪甘溫,善入脾胃,補(bǔ)脾肺之氣,以益生血之源。巴戟天補(bǔ)腎助陽益精;肉蓯蓉長于補(bǔ)腎益精;山茱萸補(bǔ)益肝腎、澀精。三藥伍用,可增強(qiáng)補(bǔ)腎陽、固精氣的作用。白術(shù)健脾以助腸運(yùn),與巴戟天合用,有健脾補(bǔ)腎、溫陽開閉的功效。淫羊藿長于補(bǔ)腎助陽,與肉蓯蓉配伍,可增強(qiáng)補(bǔ)腎助陽益精的作用。諸藥合而用之,使血活瘀化氣行,補(bǔ)腎益髓?，F(xiàn)代藥理研究表明,黃芪中有效成分黃芪甲苷可抑制小膠質(zhì)細(xì)胞活化介導(dǎo)的神經(jīng)炎癥反應(yīng),改善阿爾茨海默病小鼠的學(xué)習(xí)記憶功能[17];巴戟天中主要有效成分巴戟甲素可通過抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡,激活腦能量代謝,減輕膽堿能系統(tǒng)損傷而達(dá)到防治老年癡呆的目的[18];肉蓯蓉毛蕊花苷可通過減輕氧化損傷改善慢性全腦低灌注致小鼠認(rèn)知功能障礙[19];淫羊藿有效提取成分淫羊藿苷可通過提高中樞膽堿能神經(jīng)環(huán)路中乙酰膽堿和膽堿乙酰基轉(zhuǎn)移酶水平,改善卒中后認(rèn)知障礙小鼠的認(rèn)知功能[20]。

NIHSS量表、MoCA評分量表具有簡單、可靠性高、通用性強(qiáng)等特點(diǎn),是評估神經(jīng)功能、認(rèn)知功能的常用量表[21]。本研究結(jié)果顯示,治療后研究組的中醫(yī)證候積分、NIHSS評分低于對照組,MoCA評分和治療總有效率高于對照組,提示大腦中動(dòng)脈狹窄所致缺血性卒中患者接受補(bǔ)腎化濁方治療效果顯著,能較好地改善神經(jīng)功能和認(rèn)知功能。

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的基本病理基礎(chǔ),患者動(dòng)脈內(nèi)膜損傷,可釋放大量氧自由基,加重血管內(nèi)膜和缺血區(qū)域腦細(xì)胞損傷,引起神經(jīng)元凋亡,腦細(xì)胞不可逆性壞死[22-23]。而早期恢復(fù)腦血流灌注,可挽救缺血半暗帶,減少細(xì)胞凋亡。因此,對于缺血性腦卒中的治療而言,最重要的就是及時(shí)有效地疏通血管[24-25]。本研究結(jié)果顯示,治療后研究組患者腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較對照組改善明顯,提示補(bǔ)腎化濁方治療可更好地促進(jìn)患者腦血流恢復(fù)。

綜上所述,補(bǔ)腎化濁方治療大腦中動(dòng)脈狹窄所致缺血性卒中患者療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療,臨床癥狀和認(rèn)知功能改善更明顯,可能與促進(jìn)腦血流恢復(fù)有關(guān),值得臨床辨證應(yīng)用;但該組方的作用機(jī)制尚不明確,有待深入研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。