王愛(ài)華,左曉琦,張欣欣,鄭彥強(qiáng),薛衛(wèi)艷

(1. 邯鄲市婦幼保健院,河北 邯鄲 056001;2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

近年來(lái)隨著國(guó)家生育政策的放開(kāi),邯鄲市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)科門診就診的患者夫婦中男性不育比例有增多的趨勢(shì)。男性不育癥的原因復(fù)雜多樣,國(guó)內(nèi)外大量報(bào)道顯示精子DNA完整性與男性不育關(guān)系較密切[1],而精子DNA碎片指數(shù)(DFI)是評(píng)價(jià)精子DNA完整性的有效指標(biāo)[2]。傳統(tǒng)中醫(yī)在改善精子功能方面有明顯優(yōu)勢(shì),但對(duì)DFI是否有影響還不明確。本研究觀察了強(qiáng)精湯對(duì)腎虛血瘀型且伴有精子DNA損傷的男性不育患者精液質(zhì)量參數(shù)及精子DNA完整性的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》(WHO第五版)[3]標(biāo)準(zhǔn),精子DNA完整性異常:精子DFI≥15%,或精子DNA完整性<85%。

1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]、《中醫(yī)男科學(xué)》[5]男性不育癥所述腎虛血瘀證相關(guān)內(nèi)容,主癥:婚久精冷不育,性欲減退,房事不舉或早泄,腰膝酸軟,畏寒肢冷;次癥:頭暈耳鳴,失眠健忘,潮熱盜汗,遺精滑精,神疲乏力,肌膚甲錯(cuò),小便拘急疼痛,舌暗紅或有瘀斑瘀點(diǎn),苔白或少苔,脈沉細(xì)或沉澀。凡符合主癥,同時(shí)兼有次癥2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者可辨證為腎虛血瘀證。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)生殖道感染;無(wú)外傷及遺傳性疾病家族史;無(wú)睪丸、附睪、輸精管及精索靜脈異常;精子濃度>5×106/mL;夫婦雙方簽署自愿接受該治療方案的知情同意書(shū);女方無(wú)不孕因素。

1.3一般資料 選擇2019年9月—2020年8月在邯鄲市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)科就診的伴有精子DNA損傷的腎虛血瘀型男性不育患者98例,隨機(jī)分為治療組49例和對(duì)照組49例,治療組46例和對(duì)照組47例完成研究,2組患者年齡、女方年齡、結(jié)婚年限、不育時(shí)間、既往病史等一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見(jiàn)表1。

1.4干預(yù)方法 對(duì)照組口服維生素E膠丸(山東威高藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20103380),每次0.1g,每日3次,3個(gè)月為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程。治療組采用強(qiáng)精湯(方劑組成:柴胡10 g、枳實(shí)10 g、丹參15 g、菟絲子15 g、枸杞子15 g、沙苑子15 g、熟地黃15 g、荔枝核15 g、懷牛膝15 g、五味子6 g、車前子15 g、生白術(shù)15 g)治療,水煎溫服,每次200 mL,早晚各1次,3個(gè)月為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程。2組均同時(shí)調(diào)整生活方式,包括多攝入高蛋白和富有營(yíng)養(yǎng)的食物;戒煙戒酒,作息規(guī)律;避免久坐,每天堅(jiān)持鍛煉1 h。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1精液質(zhì)量 治療前及停藥后5 d,采用清華同方精子、微生物動(dòng)(靜)態(tài)圖像分析系統(tǒng),由專人負(fù)責(zé)進(jìn)行精液質(zhì)量分析檢測(cè):受試者禁欲2～7 d,手淫法采集精液到采樣杯中,置于37 ℃恒溫箱,標(biāo)本完全液化后檢測(cè),每次禁欲時(shí)間盡量一致,分別記錄精液體積、精子濃度、精子總數(shù)、PR、精子正常形態(tài)百分率、精子DFI。采用Diff-Quik染色法進(jìn)行精子形態(tài)染色,試劑盒購(gòu)于深圳華康生物醫(yī)學(xué)工程有限公司,精子正常形態(tài)百分率參考值范圍及精子正常形態(tài)的判讀參考《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》(WHO第5版)[3]標(biāo)準(zhǔn)。精子DFI檢測(cè)采用精子染色質(zhì)擴(kuò)散法(SCD),試劑盒購(gòu)于安徽安科生物工程(集團(tuán))股份有限公司。正常精子的染色質(zhì)結(jié)構(gòu)松散,染色后形成大暈環(huán)和中暈環(huán),精子DNA損傷后只產(chǎn)生小暈環(huán)或者不產(chǎn)生暈環(huán),根據(jù)暈環(huán)寬度與精子頭部直徑的比例評(píng)判精子DNA的完整性。暈環(huán)寬度/精子頭直徑≤1/4判讀為小暈環(huán),無(wú)暈環(huán)指觀察不到暈環(huán)。精子DFI為小暈環(huán)和無(wú)暈環(huán)精子占計(jì)數(shù)精子總數(shù)的百分率。

1.5.2臨床療效 參照以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2組臨床療效。治愈:女方受孕;顯效:女方未受孕,但精液參數(shù)(包括精子濃度、精子總數(shù)、PR)、精子正常形態(tài)百分率、精子DFI均已正常;有效:精子濃度、精子總數(shù)、PR、精子DFI和精子正常形態(tài)百分率尚未全部正常,但精子濃度、精子總數(shù)、PR和精子正常形態(tài)百分率最少有一項(xiàng)提高>30%或精子DFI降低>30%;無(wú)效:精液各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯變化或精液參數(shù)、精子正常形態(tài)百分率降低,精子DFI升高。

1.5.3不良反應(yīng) 記錄2組在治療過(guò)程中是否有不良反應(yīng)發(fā)生及其發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后精液質(zhì)量相關(guān)參數(shù)比較 2組患者治療前精液體積、精子濃度、精子總數(shù)、PR、精子正常形態(tài)百分率、精子DFI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療組治療后精液體積、精子濃度、精子總數(shù)、PR、精子正常形態(tài)百分率均顯著高于治療前(P均<0.05),精子DFI顯著低于治療前(P<0.05);對(duì)照組治療后精液體積、精子濃度、精子總數(shù)無(wú)明顯變化(P均>0.05),PR、精子正常形態(tài)百分率均顯著高于治療前(P均<0.05),精子DFI顯著低于治療前(P<0.05)。治療后,治療組的精子濃度、精子總數(shù)、精子正常形態(tài)百分率均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05),精子DFI顯著低于對(duì)照組(P<0.05);2組精液體積和前向運(yùn)動(dòng)精子百分率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組伴精子DNA損傷的腎虛血瘀型男性不育患者治療前后精液質(zhì)量相關(guān)參數(shù)、精子DFI比較

2.22組患者臨床療效比較 治療組治療后總有效率為86.96%,對(duì)照組治療后總有效率為53.19%,治療組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.32組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組患者在治療過(guò)程中均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討 論

人類精子分為頭和尾兩部分,精子DNA主要位于精子頭部,是父源遺傳信息的攜帶者。精子DNA完整性受到損傷后直接影響精子頂體酶的活性,進(jìn)而影響到精子的功能[6],從而降低精子受精能力。精子DNA損傷程度與IVF及ICSI治療結(jié)局密切相關(guān),梁泳娜等[7]研究顯示精子DNA碎片化程度與體外受精-胚胎移植及卵泡質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射(IVF-ET /ICSI)的受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎著床率及臨床妊娠率等有關(guān),高水平的精子DFI是降低IVF-ET/ICSI臨床妊娠率的主要因素之一。

造成精子DNA損傷的原因較多,包括年齡較大、自身患有疾病、環(huán)境污染、接觸重金屬或致癌物等[8]。引起精子DNA損傷的機(jī)制主要有:①精子形成過(guò)程中,異常的程序性細(xì)胞死亡過(guò)程的啟動(dòng)激活了半胱天冬酶(easpase 3、8和9),引起精子DNA雙鏈斷裂[9];②精原細(xì)胞和精母細(xì)胞的核蛋白主要是組蛋白,精子的核蛋白以魚(yú)精蛋白為主,在精子形成過(guò)程中核蛋白經(jīng)歷了魚(yú)精蛋白取代組蛋白的過(guò)程,該過(guò)程異?？蓪?dǎo)致精子DNA完整性受損[10];③機(jī)體在遭受體內(nèi)外各種有害刺激時(shí),產(chǎn)生大量氧自由基,超過(guò)了機(jī)體抗氧化體系的還原能力,過(guò)多的氧自由基可將精子DNA堿基氧化或通過(guò)脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)生脂質(zhì)醛類代謝產(chǎn)物丙二醛(MDA)與精子DNA結(jié)合,造成精子DNA鏈損傷或斷裂[11]。其中氧自由基產(chǎn)生過(guò)多或機(jī)體抗氧化體系的還原能力下降產(chǎn)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)精子DNA完整性造成的損傷受到男科及生殖醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注。臨床主要采取抗氧化治療來(lái)降低精子DFI,代表藥物有左旋肉堿、維生素E[12]。因此,本研究對(duì)照組用藥為維生素E膠丸。目前精子DFI的檢測(cè)方法主要有精子染色質(zhì)結(jié)構(gòu)分析試驗(yàn)、末端轉(zhuǎn)移酶介導(dǎo)的dUTP末端標(biāo)記法、彗星試驗(yàn)、染色質(zhì)擴(kuò)散試驗(yàn)等幾種方法[13],精子染色質(zhì)擴(kuò)散法檢測(cè)DFI的準(zhǔn)確性和可靠性較高,操作簡(jiǎn)單,不需要昂貴的設(shè)備,該法較適于基層臨床應(yīng)用。

傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)在治療男性不育優(yōu)勢(shì)明顯,中醫(yī)將男性不育歸為“無(wú)子”“無(wú)嗣”范疇。中醫(yī)認(rèn)為腎藏精,主生殖,腎的精氣盛衰直接關(guān)系到人的生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能,腎精受損是男性不育的主要病機(jī)之一;另外氣血相依,精血同源,氣血充盛則精得化生,而腎陽(yáng)虧虛,無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行則致血瘀,故腎虛血瘀型男性不育癥的治療重點(diǎn)在于補(bǔ)腎、填精、活血、化瘀。《素問(wèn)·上古天真論》中的天癸學(xué)說(shuō)認(rèn)為腎是五臟之根基,是精盛衰變之根本,男性不育癥病位在腎,治療男性不育的重要途徑是補(bǔ)腎填精固精[14]。強(qiáng)精湯方中熟地黃、枸杞子、五味子滋陰填精;菟絲子益腎氣以生精;沙苑子性甘溫,溫補(bǔ)肝腎,固精;柴胡、枳實(shí)、荔枝核疏肝理氣,氣通血行;丹參、懷牛膝活血、祛瘀;車前子、生白術(shù)能利尿通淋固精?，F(xiàn)代藥理研究表明菟絲子、枸杞子均可以通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸來(lái)維持生殖激素的釋放,提高血清睪酮含量,從而改善性功能,促進(jìn)精子生成[15-16],適量的菟絲子水提物通過(guò)提高精子混懸液中超氧化物歧化物酶的活力,降低MDA含量和干預(yù)精子膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)來(lái)保護(hù)精子膜結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定性[17];從車前子中提取到提取物不僅能清除堆積在體內(nèi)過(guò)量的氧自由基,還可以增強(qiáng)SOD活性,從而發(fā)揮其抗氧化作用[18]。強(qiáng)精湯重用多種對(duì)精子膜結(jié)構(gòu)和功能氧化損傷具有保護(hù)作用的藥物,這可能是增加精子濃度和精子總數(shù)的同時(shí)還能降低精子DFI的原因之一。

本研究結(jié)果顯示,強(qiáng)精湯能顯著提高患者的精液量、精子濃度、精子總數(shù)、正常形態(tài)精子百分率和前向運(yùn)動(dòng)精子百分率,降低精子DFI,從而提高男性患者的生育能力,這與組方中多味中藥具有抗氧化作用及提高雄激素水平關(guān)系密切。與西藥維生素E比較,強(qiáng)精湯在提高精子濃度、增加精子總數(shù)和正常形態(tài)精子百分率、降低精子DFI方面有明顯優(yōu)勢(shì),取得較好治療效果,但強(qiáng)精湯的具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究和探討。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。