劉 峰,高 揚,董海鵬,張 滋,張建剛,張碩穩(wěn)

(1. 石家莊市第三醫(yī)院,河北 石家莊 050000;2. 秦皇島市第一醫(yī)院,河北 秦皇島 066000;3. 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

肱骨骨折發(fā)病率占全身骨折的6%[1],其中大部分為肱骨近端骨折。根據(jù)經(jīng)典的Neer分型,其中Ⅱ～Ⅳ型骨折一般需要行骨折切開復位內(nèi)固定治療,而這些肱骨近端骨折患者中,又以老年人為高發(fā)群體,老年患者往往合并骨質(zhì)疏松,這就易造成骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)后骨折內(nèi)固定物穩(wěn)定性降低、內(nèi)固定螺釘脫出,從而導致內(nèi)固定失效及骨折不愈合,對肩關(guān)節(jié)功能恢復造成不良影響[2-3]。因此術(shù)后仍需通過一系列治療改善骨質(zhì)質(zhì)量,預防內(nèi)固定物脫出及再次骨折。本研究將基礎(chǔ)抗骨質(zhì)疏松治療、基礎(chǔ)抗骨質(zhì)疏松治療聯(lián)合中藥治療效果進行對比,來探討這兩種治療方法對肱骨近端骨折術(shù)后患者骨折愈合及肢體功能恢復的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①符合肱骨近端骨折臨床診斷標準[4];②骨折分型屬于Neer分型Ⅱ～Ⅳ型;③經(jīng)雙能X射線骨密度測量儀檢測,骨密度低于-2.5標準差;④均為閉合骨折,無血管神經(jīng)損傷;⑤患者均進行鎖定接骨板內(nèi)固定治療,且手術(shù)由同一批醫(yī)師完成。

1.2排除標準 ①無法耐受手術(shù)者;②伴有其他嚴重骨折者;③合并心腦血管疾病者;④伴有明顯神經(jīng)損傷或血管損傷者;⑤對本研究藥物過敏者。

1.3一般資料 選取2021年1月—2022年3月石家莊市第三醫(yī)院收治的100例肱骨近端骨折患者作為研究對象。根據(jù)奇偶數(shù)隨機分組法分為2組各50組,2組患者的基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性,見表1。本研究所有患者均知情并簽署知情同意書,研究經(jīng)石家莊市第三醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2020038)。

表1 2組肱骨近端骨折患者基本資料比較

1.4治療方案 對照組術(shù)后進行常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療:維生素D口服,每次200 IU,每日1次,1個月為1個療程,隔月服用,共服用6個月;葡萄糖酸鈣片口服,每次1 g,每日1次,1個月為1個療程,隔月服用,共服用6個月。觀察組在常規(guī)抗骨質(zhì)疏松療法基礎(chǔ)上加用化瘀補骨湯劑治療。組方:雞血藤12 g、丹參12 g、生地12 g、當歸9 g、白芍9 g、白術(shù)12g、補骨脂12g、茯苓12g、骨碎補12g、川續(xù)斷12g、血竭6 g、木香6 g、蘇木12 g。以上全部中藥使用水煎煮200 mL,每日分2次服,術(shù)后日即可服用,每日1劑,以1個月為1個療程,共治療3個療程。同時2組均進行功能鍛煉:第1～3天引導患者適當活動手指,如握拳、伸展指關(guān)節(jié),每日30～50次,促使手指血液循環(huán);術(shù)后4 d開始進行被動化輕度功能訓練,例如鐘擺式功能鍛煉,第2周開始進行輕柔伸展、彎曲活動,后期逐步過渡至主動訓練,4周后開始主動抗阻力鍛煉。對于骨質(zhì)疏松嚴重或固定情況差者,需予以外展位支架固定,并在1個月后進行主動鍛煉。

1.5觀察指標 ①腫脹消退時間、骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間、住院時間。腫脹程度健側(cè)檢測點為患側(cè)肩峰點下方15 cm平面測量上臂周長,檢測指標為最大值(患側(cè)上臂周長最大值)、最小值(健側(cè)上臂周長+2 cm)。骨折愈合標準:局部無壓痛以及縱向叩擊痛,局部無異?；顒?X射線平片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂,骨折線已模糊。骨痂出現(xiàn)時間指在X射線片上骨折斷端處首次出現(xiàn)云霧狀或團狀或板層狀的陰影時間。②治療前及治療6個月和12個月后疼痛數(shù)字分級法(NRS)評分、肩關(guān)節(jié)功能(Neer)評分。NRS評分:根據(jù)自身真實情況選取合適數(shù)字,0～10(無痛～劇痛),若分數(shù)越高,疼痛感越強;Neer評分:最高分100分,評估內(nèi)容包括疼痛程度35分,功能活動度25分,功能使用效果30分,解剖位置10分,肩關(guān)節(jié)功能越好,分數(shù)越高。③治療前及治療6個月和12個月后骨密度。使用DEX-AUNIT 2000型號雙能X射線骨密度儀測定骨密度。④治療前及治療6個月和12個月后骨代謝指標。抽取受檢者5 mL肘靜脈血,使用美國羅氏公司提供全自動分析儀(COBAS E411型號),以電化學發(fā)光免疫分析法檢測血清骨鈣素(BGP)、N端骨鈣素(N-MID)、Ⅰ型膠原羧基端肽(β-CTX)水平。⑤治療3個月、6個月、12個月后臨床療效。顯效:Neer評分>90分,無明顯疼痛感,肢體功能恢復,愈合較好;有效:Neer評分70～90分,仍存在輕度疼痛感,骨折端逐漸愈合;無效:未達到以上標準[5]。⑥患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理。計數(shù)資料采用例(%)表示,行2檢驗或廣義估計方程分析。計量資料采用表示,對于重復測量數(shù)據(jù),如NRS評分、Neer評分、骨密度、骨代謝指標,采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析,組間比較行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后恢復情況及住院時間、住院費用比較觀察組腫脹消退、骨痂出現(xiàn)、骨折愈合時間及住院時間均短于對照組,住院費用多于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組肱骨近端骨折術(shù)后患者術(shù)后恢復情況及住院時間、住院費用比較

2.22組治療前后NRS評分、Neer評分比較 2組治療前NRS評分、Neer評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);治療后,2組NRS評分較同組治療前明顯降低,Neer評分較治療前明顯升高,且觀察組治療后6個月和12個月的NRS評分、Neer評分改善情況明顯優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組肱骨近端骨折術(shù)后患者治療前后NRS評分、Neer評分比較分)

2.32組骨密度比較 2組治療前骨密度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組骨密度較同組治療前明顯升高,且觀察組治療后6個月和12個月的骨密度均明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組肱骨近端骨折術(shù)后患者治療前后骨密度比較

2.42組骨代謝指標比較 2組治療前血清骨代謝指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);治療后,2組血清β-CTX水平較同組治療前明顯降低,血清BGP、N-MID水平較治療前明顯升高,且觀察組治療后6個月和12個月的血清BGP、N-MID、β-CTX水平改善情況均明顯優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表5。

表5 2組肱骨近端骨折術(shù)后患者治療前后血清骨代謝指標比較

2.52組臨床療效比較 觀察組患者治療后3個月、6個月、12個月的臨床總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表6。

表6 2組肱骨近端骨折術(shù)后患者治療后臨床總有效率比較 例(%)

2.62組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組50例患者上肢功能恢復滿意,無斷釘?shù)葒乐夭l(fā)癥,但出現(xiàn)感染1例(2%),骨折不愈合1例(2%),并發(fā)癥發(fā)生率為4%(2/50)。對照組術(shù)后出現(xiàn)感染3例(6%),骨折不愈合3例(6%),接骨板松動1例(2%),再次骨折移位1例(2%),并發(fā)癥發(fā)生率為16%(8/50)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(2=4.000,P=0.046)。觀察組中1例患者因低蛋白及2型糖尿病導致術(shù)后軟組織感染,但骨折情況愈合良好,定期接受影像學檢查,骨折斷端恢復良好,但存在輕度患側(cè)疼痛,給予相應干預后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

肱骨近端骨折發(fā)病率隨著老齡化社會到來,呈急劇遞增趨勢。現(xiàn)代臨床治療肱骨近端骨折主要通過切開復位鎖定接骨板內(nèi)固定治療[7],但老年患者患有骨質(zhì)疏松癥的人數(shù)較多,骨量下降明顯,這就導致術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定性降低,鎖定螺釘容易脫出,從而導致內(nèi)固定失效,影響治療效果[6-7]。在治療伴有骨質(zhì)疏松的肱骨近端骨折患者過程中,抗骨質(zhì)疏松治療尤為重要。Kim等[8]證實,注重骨折術(shù)后抗骨質(zhì)疏松、促進骨折愈合治療,更有利于提高骨密度,保持內(nèi)固定的穩(wěn)定性,進而改善預后。

中醫(yī)認為腎主骨、藏精,精充則髓足,髓足則骨強。男子“八八”、女子“七七”后,天癸已竭,腎虛精虧,腎陽衰微,陰陽俱虛,無以藏真陰而寓真陽,故而骨弱,年老體衰,氣血漸虛,筋骨失養(yǎng),故則疼痛難忍[9]。 《素問·六節(jié)臟象論》云:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也;其華在發(fā),其充在骨,腎為先天之本,主骨生髓?！惫趋酪蕾囉诠撬璧淖甜B(yǎng),骨髓又為腎中精氣所化生,腎中精氣的盛衰決定著骨骼生長發(fā)育的強健與衰弱。腎精充足則骨髓化生有源,骨得髓養(yǎng)而堅固、強健有力;腎精虧虛則骨骼失養(yǎng)而痿弱無力,出現(xiàn)骨髓空虛,骨骼脆弱而發(fā)生骨質(zhì)疏松癥,出現(xiàn)腰背酸痛、膝軟等臨床癥狀[10]。中醫(yī)學中骨質(zhì)疏松癥根據(jù)其病因病機在可歸類為“骨痿”或者“骨痹”等病范疇[11]。肱骨骨折后如果只是單純地治療骨折,而不注重患者骨質(zhì)疏松癥的治療,則患者術(shù)后功能鍛煉必將在一定程度上受到制約。同時中醫(yī)認為骨折后筋脈受損,血不循經(jīng),溢于脈外,瘀積不散而致肢體腫脹,清·陳士鐸在《辨證錄》中指出:“內(nèi)治之法,必須以活血化瘀為先,血不活則瘀不能去,瘀不去則骨不能接?！庇纱丝梢?治療骨折要重視活血化瘀,使瘀血祛除,才能加速骨折愈合。吳剛[12]報道,術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松用藥礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療,能夠更好地改善骨質(zhì)質(zhì)量和提高骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性,為后期的康復鍛煉提供良好的基礎(chǔ)。王鐵鋼等[13報道,在抗骨質(zhì)疏松藥基礎(chǔ)上配合中藥治療能夠有效改善骨密度、肩關(guān)節(jié)功能。故本研究采用化瘀補骨湯治療,方中雞血藤、丹參活血化瘀,當歸補血活血,白芍養(yǎng)血,白術(shù)補氣健脾,補骨脂補腎壯陽,茯苓健脾,骨碎補強腎補骨,川續(xù)斷強筋健骨,血竭活血化瘀,木香、蘇木行氣止痛。以上方藥共奏散瘀活血、行氣止痛、補血壯骨之功。

本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組腫脹消退時間、骨痂出現(xiàn)時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組,NRS評分低于對照組,Neer評分、骨密度高于對照組,各時間段治療總有效率高于對照組。說明中西醫(yī)綜合抗骨質(zhì)疏松治療能夠改善骨折部位周圍血運條件,促進血腫機化,形成骨痂,加快患肢腫脹消退,以利于早期功能鍛煉,防止關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮,促使肩關(guān)節(jié)功能恢復。骨是由有機物和無機物構(gòu)成,其中N-MID、BGP、β-CTX是骨骼健康的營養(yǎng)指標,當機體骨鈣含量缺乏時,β-CTX水平呈上升趨勢,N-MID、BGP水平呈下降趨勢[14-15]。本研究結(jié)果顯示,2組治療后N-MID、BGP、β-CTX均有所改善,相比之下,觀察組治療后N-MID、BGP水平降低、β-CTX水平升高幅度明顯大于對照組,說明常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物能夠在一定程度上促進骨代謝,但改善幅度較小,相比之下,中西醫(yī)綜合抗骨質(zhì)疏松治療能夠更有效地促使骨代謝,增強骨質(zhì)質(zhì)量。推測原因在于:常規(guī)抗骨質(zhì)疏松用藥中的維生素D可促進腸道葡萄糖酸鈣吸收,維持機體鈣平衡和正常骨礦化等[16],還可以與成骨細胞和破骨細胞中的維生素D受體相結(jié)合,最終促進骨骼鈣磷的沉積和礦化。在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上,聯(lián)合中藥方劑能促進血液循環(huán),改善維生素D在體內(nèi)循環(huán)狀態(tài),加速鈣的轉(zhuǎn)運、沉積,還能夠抑制破骨細胞活性,刺激成骨細胞增殖,進一步強化骨質(zhì),改善骨骼質(zhì)量。

綜上所述,中西醫(yī)綜合抗骨質(zhì)疏松治療能夠降低骨折處疼痛,改變骨折局部成骨活性和骨代謝狀態(tài),增強骨質(zhì)量,穩(wěn)定骨折端,減少骨折處內(nèi)固定的松動,加速骨折愈合,改善關(guān)節(jié)功能。但綜合療法會導致住院費用有所增加,因此在條件允許下可以首選聯(lián)合療法。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。