秦 霞,王 晶,周 丹,徐 幸

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

膿毒癥是一種由重度感染、燒傷、創(chuàng)傷、重癥胰腺炎等引起的劇烈全身炎癥反應(yīng)綜合征,典型癥狀包括寒戰(zhàn)、低體溫(<36 ℃)或發(fā)熱(>38.3 ℃)、氣促、心慌、精神狀態(tài)改變及明顯水腫等[1]。有報(bào)道指出,膿毒癥患者易發(fā)生急性肺損傷,早期癥狀主要有低氧血癥、呼吸窘迫、非心源性肺水腫等,若急性進(jìn)展可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征[2-3]。臨床多認(rèn)為失控的炎癥反應(yīng)是引起膿毒癥及相應(yīng)并發(fā)癥的重要機(jī)制,故抑制肺部炎癥反應(yīng)非常重要[4]。目前西醫(yī)對(duì)膿毒癥合并急性肺損傷主要是在治療膿毒癥基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)血管、抗炎或機(jī)械通氣等綜合對(duì)癥干預(yù),患者的整體病死率較高[5-6]。中醫(yī)藥以多途徑、多靶點(diǎn)等優(yōu)點(diǎn)在膿毒癥致急性肺損傷的治療中發(fā)揮著重要作用[7]。中醫(yī)認(rèn)為腑氣不通、肺氣不宣是膿毒癥合并急性肺損傷的核心病機(jī),相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)通腑宣肺湯能夠抑制膿毒癥急性肺損傷大鼠體內(nèi)炎癥反應(yīng),減輕肺組織損傷[8],但臨床上少見關(guān)于通腑宣肺湯治療膿毒癥性急性肺損傷的報(bào)道。基于此,本研究觀察了通腑宣肺湯輔助治療膿毒癥合并急性肺損傷的效果及對(duì)患者呼吸功能指標(biāo)和炎性因子水平的影響,以探討聯(lián)合中藥治療該病的價(jià)值及可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥的診斷參考《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》[9]中規(guī)定:① 臨床癥狀主要有發(fā)熱、心率>90次/min、氣促等;② 白細(xì)胞數(shù)量增多或減少,C反應(yīng)蛋白水平超出2個(gè)正常標(biāo)準(zhǔn)差,血內(nèi)毒素水平超出2個(gè)正常標(biāo)準(zhǔn)差,前降鈣素水平超出2個(gè)正常標(biāo)準(zhǔn)差;③ 低氧血癥,低血壓,血肌酐水平升高,血小板數(shù)量減少,急性少尿。急性肺損傷的診斷參考《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南(2006)》[10]中規(guī)定:氧合指數(shù)[血氧分壓(PaO2)/FiO2]<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),肺動(dòng)脈壓<18 mmHg,X射線胸片顯示雙肺有斑片狀陰影。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[11],辨證為腸熱腑實(shí)證:癥見喘促,發(fā)熱,腹脹,腹痛,大便熱結(jié)或秘結(jié),氣味惡臭,舌質(zhì)紅,舌苔焦黑起刺且厚燥,脈數(shù)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥和急性肺損傷診斷明確,患者年齡18～75歲,病程12～48 h,急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)≤12分,近期未參加其他臨床試驗(yàn)且能堅(jiān)持本研究相關(guān)治療,均簽署研究知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 伴嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病者;膿毒癥休克者;合并艾滋病、梅毒等傳染性疾病者;既往有器官移植史者;長(zhǎng)期使用激素藥物治療者;精神病患者;哺乳期患者及孕婦;過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯坑盟幱羞^(guò)敏反應(yīng)者。

1.4一般資料 選擇2022年5月—2023年5月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院收治且符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥致急性肺損傷患者100例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分成2組:觀察組男32例,女18例;年齡28～71(62.2±4.3)歲;病程12～45(22.3±3.0)h;基礎(chǔ)疾病:肺炎21例,腹膜炎15例,泌尿系統(tǒng)感染8例,腦膜炎6例。對(duì)照組男30例,女20例;年齡26～72(62.5±4.1)歲;病程12～43(22.8±3.1)h;基礎(chǔ)疾病:肺炎23例,腹膜炎12例,泌尿系統(tǒng)感染9例,腦膜炎6例。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.5治療方法 對(duì)照組接受常規(guī)西醫(yī)治療:入院后根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗生素抗感染治療,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸含量,待乳酸水平恢復(fù)至正常范圍內(nèi)立即給予液體復(fù)蘇;密切監(jiān)測(cè)患者血壓,使平均動(dòng)脈壓控制在65 mmHg及以上;維持水電解質(zhì)和酸堿平衡;保護(hù)性肺通氣,潮氣量為6～8 mL,呼氣末正壓≥5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),平臺(tái)壓<30 cmH2O。觀察組在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合通腑宣肺湯鼻飼,處方:丹參、大黃(后下)各30 g,桔梗、生甘草、茯苓各15 g,郁金、竹茹、石菖蒲各12 g,黃芩、川貝母、麻黃、杏仁各10 g。上藥水煎2次,收汁200 mL,每日分2次用藥。2組療程均為7 d。

1.6觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分:參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]對(duì)2組患者治療前后主癥(喘促、發(fā)熱)、次癥(腹脹、腹痛,大便熱結(jié)或秘結(jié))進(jìn)行評(píng)分,主癥2項(xiàng)按照無(wú)0分、輕度2分、中度3分、重度4分賦分,次癥3項(xiàng)按照無(wú)0分、輕度1分、中度2分、重度3分賦分。②APACHEⅡ評(píng)分:量表由年齡、慢性健康狀況和急性生理參數(shù)構(gòu)成,年齡0～6分;慢性健康狀況指患者入院前3～6個(gè)月健康狀況,分值0～5分;急性生理參數(shù)指患者入院后前24 h,檢查、記錄11項(xiàng)生理學(xué)參數(shù),每項(xiàng)分值0～4分,最低0分,最高60分。量表總分值0～71分,分?jǐn)?shù)越高則病情越重。③序貫器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)(SOFA)評(píng)分:該量表包含呼吸功能、肝臟、凝血功能、心血管系統(tǒng)等6個(gè)部分,本研究以PaO2/FiO2得分為主,≥400 mmHg記0分、<400 mmHg記1分、<300 mmHg記2分、<200 mmHg+機(jī)械通氣(無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng))記3分、<100 mmHg+機(jī)械通氣(無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng))記4分,分值越高則病情越重。④Murray肺損傷評(píng)分:根根據(jù)患者臨床癥狀、血清學(xué)檢查、胸部X射線表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)定,最高分10分,分?jǐn)?shù)越高則肺損傷越重。⑤呼吸功能指標(biāo):比較2組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo),包括PaO2、動(dòng)脈血pH值和PaO2/FiO2。⑥血清炎性指標(biāo):治療前后采集2組外周靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。⑦比較2組機(jī)械通氣時(shí)間。⑧治療7 d后參照文獻(xiàn)[13]評(píng)估臨床療效。臨床控制:呼吸平穩(wěn),呼吸頻率15～20次/min,PaO2≥12 kPa,PaO2/FiO2≥400 mmHg,胸部X射線顯示肺部無(wú)陰影;有效:呼吸頻率21～28次/min,PaO28～12 kPa,PaO2/FiO2300～400 mmHg,胸部X射線顯示肺部有陰影;無(wú)效:呼吸急促,呼吸頻率28次/min以上,PaO2<8 kPa,PaO2/FiO2<300 mmHg,胸部X射線顯示肺部存在明顯斑片狀陰影。臨床控制+有效=總有效。

2 結(jié) 果

2.12組中醫(yī)證候積分比較 治療7 d后,2組喘促、發(fā)熱、腹脹、腹痛、大便熱結(jié)積或秘結(jié)評(píng)分較治療前均明顯降低(P均<0.05),且觀察組上述5項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組膿毒癥致急性肺損傷患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.22組量表評(píng)分比較 治療7 d后,2組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、Murray肺損傷評(píng)分均明顯降低(P均<0.05),且觀察組各評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組膿毒癥致急性肺損傷患者治療前后各量表評(píng)分比較分)

2.32組血?dú)庵笜?biāo)比較 治療7 d后,2組PaO2、pH值和PaO2/FiO2均明顯升高(P均<0.05),且觀察組均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組膿毒癥致急性肺損傷患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.42組血清炎性因子水平比較 治療7 d后,2組血清CRP、PCT、IL-6水平均明顯降低(P均<0.05),且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組膿毒癥致急性肺損傷患者治療前后炎性因子水平比較

2.52組機(jī)械通氣時(shí)間比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)為(45.52±5.30)h,對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)為(71.56±5.49)h,觀察組明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。

2.62組臨床療效比較 治療7 d后,觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組膿毒癥致急性肺損傷患者治療7 d后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)常見的危重急癥,指大量病原體和病原微生物侵入機(jī)體對(duì)重要組織器官功能產(chǎn)生嚴(yán)重破壞作用,進(jìn)而引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。本病患者除表現(xiàn)出發(fā)熱、心率增快、意識(shí)變化等體征外,多數(shù)還伴有PCT、CRP水平升高,白細(xì)胞數(shù)量增加等,隨著呼吸不斷加快,患者氧攝取量、心功能和血壓均受到不同程度影響,多器官功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之升高。急性肺損傷是膿毒癥病情迅速發(fā)展后常見的一種并發(fā)癥,該并發(fā)癥會(huì)損傷患者肺內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞,引起肺泡水腫后,肺功能明顯降低,此時(shí)患者表現(xiàn)出呼吸困難和進(jìn)行性低氧血癥,最終發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征[14]。目前關(guān)于膿毒癥致急性肺損傷的發(fā)病機(jī)制尚未闡釋完全,多認(rèn)為其是膿毒癥全身炎癥反應(yīng)在肺臟中的表現(xiàn),CRP、PCT、IL-6等炎性因子大量合成釋放,呈現(xiàn)瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng),其在膿毒癥并發(fā)急性肺損傷過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵性介導(dǎo)作用[15]。因此,抑制炎性因子釋放,控制體內(nèi)炎癥反應(yīng),有助于促進(jìn)肺損傷病情好轉(zhuǎn)。目前西醫(yī)多采用控制原發(fā)病、機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、肺復(fù)張、營(yíng)養(yǎng)支持、小劑量激素等集束化治療方法進(jìn)行對(duì)癥支持,但部分患者預(yù)后仍不理想[16]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺為華蓋,位置最高,若感受溫邪(膿毒癥),首先犯肺。肺主宣發(fā)肅降,若遭遇溫邪侵犯,導(dǎo)致肺失宣發(fā),毒邪無(wú)法排外,肺失肅降,氣不下達(dá),臟腑失養(yǎng),宗氣受挫[17]。百脈之氣皆由肺部而出,毒邪隨氣血而走,匯聚在肺部,再經(jīng)由脈絡(luò)前行,到達(dá)四肢百骸。另外,肺與大腸相為表里,若肺失肅降,則氣機(jī)運(yùn)行不利,大小腸傳導(dǎo)失司,無(wú)力排毒,毒邪存內(nèi),最終又逆?zhèn)鞯椒闻K內(nèi),發(fā)為喘促,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急性肺損傷十分相似[18]。本研究從以上中醫(yī)對(duì)膿毒癥致急性肺損傷病因病機(jī)的分析,總結(jié)出腑氣不通、肺氣失宣是導(dǎo)致本病發(fā)生的主要病機(jī),主張采用通腑宣肺法進(jìn)行治療。處方中丹參活血涼血、祛瘀消癰;大黃通腑泄熱、解毒涼血;桔梗止咳宣肺、祛痰排膿,有助于消除肺癰;茯苓利水滲濕、健脾消腫;郁金行氣解郁、涼血逐瘀;竹茹清熱化痰、除煩止嘔;石菖蒲化濕止咳、豁痰開竅;黃芩清熱燥濕、解毒瀉火;川貝母潤(rùn)肺化痰、散結(jié)消癰;麻黃宣肺平喘、利水消腫;杏仁潤(rùn)肺止咳;生甘草補(bǔ)中益氣、清熱解毒、祛痰止咳。全方相互配伍切中上述病機(jī)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,大黃具有抗病毒、抑菌、抗炎等作用[19];丹參酸A能夠誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡,促進(jìn)成纖維細(xì)胞周期阻滯,進(jìn)而發(fā)揮抗肺纖維化的作用,另外丹參提取物能夠抑制二甲苯引起的水腫,抑制脂多糖引起的膿毒癥急性腎損傷[20];桔?？傇碥漳軌蛴行б种品窝字гw感染引起的肺部炎癥反應(yīng)[21];茯苓具有利尿、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗病毒的作用[22];石菖蒲具有抑菌、抗炎、平喘作用[23];川貝母能夠通過(guò)抑制IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子表達(dá),對(duì)抗炎性細(xì)胞在肺組織內(nèi)浸潤(rùn),從而減輕氣道高反應(yīng),發(fā)揮平喘、抗炎作用[24]。

本研究中觀察組治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、Murray 肺損傷評(píng)分及血清炎癥指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組,血?dú)庵笜?biāo)均明顯高于對(duì)照組,機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組,治療總有效率更高。提示常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用通腑宣肺湯治療有利于改善膿毒癥致急性肺損傷患者呼吸功能,促進(jìn)預(yù)后轉(zhuǎn)歸,推測(cè)與聯(lián)合應(yīng)用中藥抑制肺部炎癥反應(yīng)有關(guān)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。