李 燕,黃思雨,鐘秀玉,張 建

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州 450046;2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

過(guò)敏性紫癜是一種由免疫復(fù)合物引起的白細(xì)胞破碎性血管炎,以非血小板減少性紫癜為特征,每年發(fā)病率約為6～24/10萬(wàn)兒童,10歲以下占90%[1]。50%～75%過(guò)敏性紫癜可累及胃腸道[2],形成腹型過(guò)敏性紫癜,主要表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈腹痛,易合并嘔吐、便血、低白蛋白血癥,且相對(duì)易復(fù)發(fā)[3]。部分腹型過(guò)敏性紫癜病例以胃腸道等病變?yōu)槭装l(fā)癥狀,早期難以確診,嚴(yán)重者可合并腸梗阻、腸套疊和腸穿孔[4],嚴(yán)重威脅患兒生命。既往研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療腹型過(guò)敏性紫癜可增強(qiáng)療效,降低不良反應(yīng)發(fā)生率[5],但方藥各不相同,且多數(shù)為自擬方[6-7]。基于氣機(jī)升降理論,結(jié)合患兒腹痛的證候特點(diǎn),筆者認(rèn)為腹型過(guò)敏性紫癜病機(jī)為中焦氣機(jī)升降失調(diào)所致,調(diào)理氣機(jī)升降為治療本病方法,而半夏瀉心湯辛開(kāi)苦降,寒熱并用,補(bǔ)瀉兼施,正契合腹型過(guò)敏性紫癜脾胃升降失調(diào)的病機(jī)。本研究觀察比較了半夏瀉心湯聯(lián)合西藥與單用西藥治療腹型過(guò)敏性紫癜的臨床療效,為該方用于腹型過(guò)敏性紫癜的治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[8]有關(guān)腹型過(guò)敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部B超診斷:①皮膚出現(xiàn)大小不等、淡紅或暗紅略突出皮膚的紫癜,壓之不褪色,呈對(duì)稱性分布,可融合成片,下肢和臀部多見(jiàn),常伴血管神經(jīng)性水腫;②伴有不同程度胃腸道癥狀,輕度為腹痛輕微,多在臍周,以陣發(fā)性痙攣樣疼痛為主,偶有惡心,中度為腹痛顯著,部位不固定,惡心嘔吐,重度為腹痛劇烈,發(fā)作時(shí)類似外科急腹癥,伴或不伴嘔血、便血、反復(fù)嘔吐;③血小板計(jì)數(shù)正?；蛏?出凝血時(shí)間、血塊收縮時(shí)間均正常;④除外其他原因所致的血管炎及其他出血性疾病。

1.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)證候診斷治療學(xué)》[9]制定氣機(jī)阻滯證辨證標(biāo)準(zhǔn):皮膚紫癜,腹痛腹脹,以臍周和胃脘部為主,疼痛特點(diǎn)為陣發(fā)性、時(shí)發(fā)時(shí)止、時(shí)聚時(shí)散,腹部按之柔軟,壓痛不明顯,多伴惡心、嘔吐、納差,大便不調(diào),舌淡紅,苔黃膩,脈弦滑或弦數(shù)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)腹型過(guò)敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);③年齡3～18歲;④未參加其他臨床試驗(yàn);⑤患兒法定監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重嘔吐、消化道出血或合并腸套疊、腸壞死、腸穿孔者;②由敗血癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜等其他疾病所致的血管炎者;③存在嚴(yán)重的造血系統(tǒng)疾病,心、肺功能障礙,高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病及精神病者。

1.5剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療依從性差或自行退出本研究者;②未按照既定方案接受治療(自行換藥或加用其他治療方法)者;③病歷資料或檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目缺失者;④治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或事件者。

1.6一般資料 本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)(AFISC-08103.2),共納入2021年1月—2022年5月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科一、六病區(qū)住院治療的腹型過(guò)敏性紫癜患兒64例。采用隨機(jī)數(shù)字表法按1∶1的比例分為觀察組和對(duì)照組各32例。觀察組中男22例,女10例;年齡3.3～15(8.8±3.1) 歲;病程14.0(9.3,15.8)d;25例入院前未用藥,4例入院前用藥含激素,其他用藥3例。對(duì)照組中男16例,女16例;年齡3～16(8.7±3.5)歲;病程10.0(4.3,18.8)d;24例入院前未用藥,3例入院前用藥含激素,其他用藥5例。2組患兒的性別、年齡、病程、入院前用藥情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.7治療方法

1.7.1對(duì)照組 給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(重慶華邦制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143136,每支40 mg)靜脈滴注,每日1次,輕度、中度用1 mg/kg,重度用2 mg/kg,據(jù)病情酌減量,減至20 mg/d改口服醋酸潑尼松片(安徽金太陽(yáng)生化藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H34021846,每片5 mg),每日口服20 mg,每2 d減5 mg,逐漸減停,腹痛反復(fù)者加用地塞米松磷酸鈉(華北制藥秦皇島有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H13020090,每支1 mL∶5 mg)0.1～0.3 mg/kg靜脈滴注,每日1次,腹痛緩解即停藥。西咪替丁注射液(山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H37023309,每支2 mL:0.2 g)20～40 mg/kg靜脈滴注,每日1次。無(wú)腎臟損傷時(shí)用注射用低分子肝素鈣(兆科藥業(yè)(合肥)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10980165,每支2 500 IU)100 IU/kg,靜脈滴注,每日1次,單次用量≤5 000 IU。維生素C注射液(陜西必康制藥集團(tuán)控股有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054118,每支5 mL)0.2 g靜脈滴注,每日1次。療程為2周。

1.7.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予半夏瀉心湯口服。方藥組成:姜半夏6 g、黃芩10 g、黃連3 g、黨參10 g、干姜6 g、大棗2枚、甘草6 g、炒白芍10 g、醋香附10 g、當(dāng)歸10 g、砂仁6 g,每日1劑,水煎100～200 mL,分2次服用。隨證加減:伴外感風(fēng)熱者加連翹6 g、蟬蛻6 g、牛蒡子12 g;外感風(fēng)寒者加荊芥6 g、防風(fēng)6 g;食積者加炒山楂12 g、炒麥芽12 g、炒雞內(nèi)金12 g;便秘者加炒火麻仁10 g,炒萊菔子10 g。療程為2周。

1.8觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分:治療前后分別對(duì)2組患兒腹痛、大便隱血、嘔吐、納差、皮膚紫癜情況進(jìn)行評(píng)分,參考中醫(yī)證候量表?xiàng)l目[10]自擬評(píng)分量表,評(píng)分分別為0,1,2,3,4分。②臨床療效:參考《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則(試行)》[11]、相關(guān)文獻(xiàn)[12]并結(jié)合臨床擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn),臨床痊愈:用藥24 h內(nèi)腹痛消失,用藥3～7 d其他臨床癥狀消失或基本消失,腹部B超檢查示腸壁腫脹消失,中醫(yī)證候積分減少≥95%;顯效:用藥48 h內(nèi)腹痛消失,用藥3～7 d其他臨床癥狀明顯改善,腹部B超檢查示腸壁腫脹明顯減輕,70%≤中醫(yī)證候積分減少>30%～70%;有效:用藥48 h內(nèi)腹痛消失,用藥3～7 d其他臨床癥狀輕微改善,腹部B超檢查示腸壁腫脹輕微減輕,中醫(yī)證候積分減少70%;無(wú)效:用藥72 h后仍有腹痛,其他臨床癥狀無(wú)改善甚至加重,腹部B超檢查示腸壁腫脹無(wú)緩解甚至加重,中醫(yī)癥狀積分減少<30%?？傆行?臨床痊愈率+顯效率+有效率。③皮膚紫癜和腹痛消失時(shí)間與反復(fù)率,其中腹痛和(或)皮疹反復(fù)的判定標(biāo)準(zhǔn)為患兒在發(fā)病期間再次出現(xiàn)腹痛和(或)皮疹。④安全指標(biāo):觀察2組患兒治療前后血尿便常規(guī)、肝腎功能、心電圖變化,記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療前中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組治療后中醫(yī)證候積分均較治療前顯著降低(P均<0.05),且觀察組治療后中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組腹型過(guò)敏性紫癜患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較[M(Q1,Q3),分]

2.22組治療效果比較 觀察組總有效率為93.8%(30/32),對(duì)照組總有效率為75.0%(24/32),觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組腹型過(guò)敏性紫癜患兒治療2周后臨床療效比較 例(%)

2.32組皮膚紫癜和腹痛消失時(shí)間、反復(fù)率比較 觀察組皮膚紫癜和腹痛消失時(shí)間均短于對(duì)照組,皮膚紫癜和腹痛反復(fù)率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組腹型過(guò)敏性紫癜患兒皮膚紫癜和腹痛消失時(shí)間與反復(fù)率比較

2.42組治療安全性 2組患兒治療前后血常規(guī)、肝腎功能、心電圖均未發(fā)生異常,無(wú)不良反應(yīng)及事件發(fā)生。

3 討 論

腹型過(guò)敏性紫癜屬中醫(yī)學(xué)“下血”“發(fā)斑”“腸風(fēng)”范疇,病位在中焦脾胃,表現(xiàn)為皮膚紫癜,腹痛腹脹,以臍周和胃脘部為主,疼痛特點(diǎn)為陣發(fā)性、時(shí)發(fā)時(shí)止、時(shí)聚時(shí)散,腹部按之柔軟,壓痛不明顯,多伴惡心、嘔吐、納差,大便不調(diào),舌淡紅,苔黃膩,脈弦滑或弦數(shù)?；跉鈾C(jī)升降理論,筆者認(rèn)為中焦氣機(jī)升降失調(diào)是上述癥狀產(chǎn)生的關(guān)鍵原因,氣機(jī)阻滯證型比較多見(jiàn)。

西醫(yī)治療腹型過(guò)敏性紫癜的一線藥物是糖皮質(zhì)激素[3-14],但激素可減少免疫球蛋白的合成,降低免疫反應(yīng),增加反復(fù)感染的風(fēng)險(xiǎn)[15],同時(shí)可減少胃腸黏膜黏液的合成,抑制腸黏膜的再生和愈合,減少胃腸壁的厚度,增加腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[16]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療腹型過(guò)敏性紫癜療效顯著,可有效改善免疫功能、腸壁水腫,修復(fù)黏膜,并促進(jìn)其各相關(guān)癥狀好轉(zhuǎn)[17-18]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》指出:“脾胃之病,虛實(shí)寒熱,宜燥宜潤(rùn),固當(dāng)詳辨,其于升降二字尤為重要”[19],因此治療腹型過(guò)敏性紫癜需重視調(diào)理脾胃升降,同時(shí)需潤(rùn)燥兼顧、虛實(shí)同調(diào)。半夏瀉心湯為仲景所創(chuàng)辛開(kāi)苦降法的代表方劑,關(guān)鍵病機(jī)是“脾胃氣機(jī)升降失?！盵20]。半夏瀉心湯中半夏辛溫,散結(jié)消痞,和胃降逆止嘔;干姜味辛,與黃連、黃芩苦配伍,辛開(kāi)苦降、瀉心消痞,兼燥濕醒脾;人參(易為黨參)、甘草、大棗補(bǔ)脾益氣,體現(xiàn)以補(bǔ)為消之治;白芍、當(dāng)歸、醋香附行氣寬中、緩急止痛,增強(qiáng)止痛效果;砂仁性味辛溫,化濕醒脾、理氣止嘔。全方辛開(kāi)苦降復(fù)脾胃升降,補(bǔ)瀉兼施顧脾胃虛實(shí),寒熱并用調(diào)脾胃陰陽(yáng),切中腹型過(guò)敏性紫癜中焦氣機(jī)升降失調(diào)的病機(jī)。有研究指出,半夏瀉心湯具有調(diào)控腸道黏膜免疫應(yīng)答,保護(hù)胃腸道黏膜,抗細(xì)胞凋亡等作用[20]。過(guò)敏性紫癜最顯著的病理特征是以免疫球蛋白A1(IgA1)為主的IgA免疫復(fù)合物沉積在血管壁,IgA的產(chǎn)生與B淋巴細(xì)胞關(guān)系密切,B細(xì)胞可趨向定居于黏膜免疫中的派爾集合淋巴結(jié)和腸黏膜固有淋巴組織,派爾集合淋巴結(jié)含有輔助性T細(xì)胞2(Th2),Th2可產(chǎn)生炎癥因子白細(xì)胞介素-5(IL-5),IL-5可促進(jìn)B細(xì)胞分化并產(chǎn)生IgA,而過(guò)敏性紫癜通常在呼吸道感染后發(fā)病,這表明黏膜免疫可能在該過(guò)程中發(fā)揮作用[21]。研究表明,半夏瀉心湯可調(diào)理脾胃功能,改善胃腸動(dòng)力障礙,降低腸黏膜通透性,增加益生菌,抑制有害菌,減少腸道菌群失衡對(duì)腸黏膜屏障的損傷,可能通過(guò)調(diào)控免疫因子sIgA、IgG、CD4、CD8、CD4/CD8含量,實(shí)現(xiàn)腸道黏膜免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)[22-23]。

本研究結(jié)果顯示,半夏瀉心湯聯(lián)合西藥治療腹型過(guò)敏性紫癜氣機(jī)阻滯證臨床療效優(yōu)于單純西藥治療,可明顯改善患兒皮膚紫癜、腹痛、嘔吐、納差等癥狀,縮短紫癜腹痛消失時(shí)間,降低腹痛反復(fù)率,安全性好。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。