蔡偉才,黃漢超,林劍良,吳慶湘,張松杰

(1. 廣州中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院,廣東 廣州 510405;2. 廣東省第二中醫(yī)院,廣東 廣州 510095)

心臟神經官能癥又被稱為心臟神經癥、心血管神經癥,是一種以心悸、呼吸困難、胸悶氣短、心前區(qū)疼痛等心血管疾病的有關癥狀為主要表現的臨床綜合征,常伴隨有焦慮抑郁等自主神經功能紊亂癥狀,臨床易與冠心病心絞痛、急性心肌梗死、肺栓塞等急危重癥混淆[1]。心臟神經官能癥好發(fā)于中年人群,尤多見于更年期婦女,近年來發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢,已超過心臟病患者的1/4[2]。由于本病發(fā)病機制尚不明確,患者在經過大量客觀檢查后并未發(fā)現全身及心血管系統(tǒng)存在明顯器質性病變,給患者造成了極大的經濟和精神心理負擔。現代醫(yī)學在治療上多選用β受體阻滯劑、抗焦慮抑郁藥、鎮(zhèn)靜劑、自主神經系統(tǒng)調節(jié)劑等藥物治療,雖然能夠在一定程度上緩解癥狀,但長期服藥易疊加藥物不良反應,引起病情復發(fā),甚則誘發(fā)冠心病等心血管事件,嚴重影響患者的生活質量[3]。中醫(yī)藥學是中華民族的瑰寶,善于在辨證論治基礎上從整體改善心臟神經官能癥患者的生理心理狀態(tài),并能減少長期服用西藥所帶來的不良反應,在改善臨床癥狀、延緩病情進展方面具有獨特優(yōu)勢[4]。本研究觀察了四逆散合黃芽湯加減聯合倍他樂克治療脾虛肝郁型心臟神經官能癥的療效,現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1西醫(yī)診斷標準 參照第15版《實用內科學》[5]確定心臟神經官能癥診斷標準:①存在心悸、心前區(qū)疼痛、胸悶氣短、呼吸不暢等心血管系統(tǒng)功能失調表現,伴焦慮抑郁、失眠、緊張等神經系統(tǒng)癥狀,經詳細的全身和心血管系統(tǒng)方面的客觀檢查未發(fā)現器質性心臟病變證據;②疾病的發(fā)作與緩解與心理情緒和應激事件密切相關;③嚴格排除繼發(fā)性心血管和身體其他系統(tǒng)的器質性改變。

1.1.2中醫(yī)診斷標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]、《中醫(yī)內科常見病診療指南(中醫(yī)疾病部分)》[7]、《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]并結合臨床癥狀確立肝郁脾虛型診斷標準,主癥為心悸胸痛、胸悶氣短、脘脅脹痛、腹脹食少,便溏不爽,次癥為情緒抑郁或急躁易怒,善太息,腸鳴矢氣,腹痛欲瀉或瀉后痛減,舌質淡或邊有齒痕,苔薄白或薄黃,脈弦細或弦數。具備主癥≥3項(心悸胸痛必備)或主癥2項(心悸胸痛必備),合并次癥≥2項,結合舌脈象診斷。

1.2納入標準 ①符合心臟神經官能癥中西醫(yī)診斷標準,并且中醫(yī)辨證為肝郁脾虛型;②年齡在20～65歲;③入組前1個月內未給予相關用于治療心臟神經官能癥的藥物或特殊治療;④近期未參與相關藥物臨床試驗研究;⑤臨床資料完善,依從性良好;⑥患者及其家屬自愿簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①有心臟器質性病變或心臟手術史或因內分泌代謝性疾病而出現繼發(fā)性心臟神經官能癥癥狀者;②有嚴重精神障礙疾病者;③合并嚴重心腦血管、肝肺腎功能、造血功能障礙者;④依從性差而不能配合治療者;⑤對本研究藥物及其成分過敏者;⑥妊娠期、哺乳期或近期有生育意愿者。

1.4一般資料 選取2020年10月—2022年8月廣東省第二中醫(yī)院內科門診和治未病中心門診收治的明確診斷為心臟神經官能癥的患者共64例,用隨機數字表法將患者隨機分入對照組與觀察組,每組各32例。對照組男7例,女25例;年齡22～62(42.4±11.1)歲;病程0.3～3.5(2.08±0.98)年。觀察組男6例,女26例;年齡23～65(44.3±11.7)歲;病程0.4～3.6(2.15±1.00)年。2組患者性別構成、年齡、病程等臨床一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具備可比性。本研究經廣東省第二中醫(yī)院倫理委員會審核通過[粵二中醫(yī)(2020)倫審第Y75號]。

1.5治療方法

1.5.1對照組 給予常規(guī)西藥治療:倍他樂克(阿斯利康制藥有限公司,國藥準字H32025391)口服,每次25 mg,每日2次,服藥期間注意監(jiān)測心率,預防心動過緩;氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北藥廠,國藥準字H20171104)口服,每次10 mg,早晨及中午各10 mg;谷維素片(廣東恒健制藥有限公司,國藥準字H44020613)口服,每次10 mg,每日3次。上述藥物連續(xù)服用4周。

1.5.2觀察組 在給予倍他樂克(藥物及用法和對照組相同)治療基礎上給予四逆散合黃芽湯加減治療,基礎方:柴胡15 g、白芍10 g、枳實10 g、人參(黨參代)15 g、五指毛桃10 g、茯苓10 g、干姜8 g、炙甘草6 g、陳皮10 g、瓜蔞皮10 g、麥芽10 g。隨癥加減:胸悶氣短明顯者加黃芪、升麻、五味子,腹脹明顯者加木香、香附、佛手,食少明顯者加山楂、神曲、雞內金,便溏不爽明顯者加薏苡仁、白扁豆、山藥,不寐明顯者加茯神、炒酸棗仁、夜交藤,口干口苦明顯者加牡丹皮、地骨皮、梔子。上述中藥由廣東省第二中醫(yī)院中藥房提供,每日1劑,常規(guī)煎煮至400 mL,分早晚2次溫服,連續(xù)服用4周。

1.6觀察指標

1.6.1漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分 HAMD評分是臨床評定抑郁狀態(tài)時最常用的量表之一,評分越高表示患者抑郁狀態(tài)越重,HAMD評分<8分為無抑郁,≥35分為重度抑郁。

1.6.2漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分 HAMA評分主要用于評定患者的焦慮程度,評分越高表示患者焦慮程度越重,其中HAMA評分<7分為無焦慮,HAMA 評分≥29分可能有嚴重焦慮。

1.6.3中醫(yī)證候積分 根據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]制定中醫(yī)證候量化積分表,將肝郁脾虛型診斷標準中的心悸胸痛、胸悶氣短、脘脅脹痛、腹脹、食少、便溏不爽、腸鳴矢氣等癥狀按照按無、輕度、中度、重度分別記0分、2分、4分、6分,各項積分相加得出中醫(yī)證候積分,治療前后各評定1次。

1.6.4臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]制訂療效評定標準,以中醫(yī)證候積分指數為參考,療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。臨床痊愈:患者臨床癥狀、體征消失或基本消失,療效指數≥90%;顯效:患者臨床癥狀、體征均較前明顯好轉或減輕,70%≤療效指數<90%;有效:患者臨床癥狀、體征均較前有一定程度緩解,30%≤療效指數<70%;無效:患者臨床癥狀、體征均無明顯減輕,甚或較前加重,療效指數<30%?？傆行?(總病例數-無效例數)/總病例數×100%。

1.6.5安全性 根據國家《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》規(guī)定,密切關注記錄患者接受治療開始至治療結束時的心率、呼吸、脈搏等生命體征和胃腸道反應,并在治療4周后復查血常規(guī)、肝腎功能等。

1.7統(tǒng)計學方法 運用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件(美國IBM公司提供)對數據進行統(tǒng)計分析。根據數據類型采取相應的統(tǒng)計方法,首先使用夏皮洛-威爾克檢驗(ShapiroWilk Test)對計量數據進行正態(tài)性檢驗,若治療前后組內數據差值符合正態(tài)分布且方差齊性,采用配對樣本t檢驗,若組內數據差值呈偏態(tài)分布,則采用配對樣本Wilcoxon符號秩和檢驗。若2組間數據符合正態(tài)分布且方差齊性,采用獨立樣本t檢驗,若組間數據呈偏態(tài)分布,則應用Wilcoxon Mann-Whitney兩樣本秩和檢驗。計數資料以率或構成比表示,組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組患者治療前后HAMD評分和HAMA評分比較 2組患者治療前的HAMD評分和HAMA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);2組患者治療后的HAMD評分和HAMA評分均較治療前明顯降低,且觀察組各指標明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組肝郁脾虛型心臟神經官能癥患者治療前后HAMD評分和HAMA評分比較分)

2.22組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組患者治療前各項積分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);2組患者治療后的各項癥狀積分均較治療前明顯降低,且觀察組積分均明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組肝郁脾虛型心臟神經官能癥患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.32組患者臨床治療效果比較 觀察組與對照組的臨床治療總有效率分別為96.88%(31/32)、71.88%(23/32),觀察組臨床療效優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組肝郁脾虛型心臟神經官能癥患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.42組患者治療后不良反應發(fā)生情況比較 在治療過程中,2組肝腎功能、血常規(guī)均正常,觀察組與對照組的不良反應發(fā)生率分別為6.25%(2/32)、31.25%(10/32),觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組肝郁脾虛型心臟神經官能癥患者不良反應發(fā)生情況比較

3 討 論

心臟神經官能癥屬于中醫(yī)學“心悸”“郁證”“胸痹心痛”范疇,病位在心,與肝脾密切相關,情志失調是主要致病因素,肝郁氣滯及心失所養(yǎng)為病機關鍵[10]。肝為將軍之官,主疏泄暢達全身氣機,心為君主之官,主藏神,統(tǒng)帥人體思維意識,心肝兩臟相互為用,維持正常的精神情志活動,正如《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》所云 “肝為心之母,肝氣通則心氣和”。若肝氣疏泄正常,情志舒暢,則有利于心神內守,心神健旺,心血充盈。脾為后天之本,氣血生化之源,主運化水谷精微,《素問·經脈別論》謂“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……水精四布,五經并行”,《素問·玉機真藏論》云“脾為孤臟,中央土以灌四旁”,心主藏神的功能有賴于脾所運化的水谷精微的滋養(yǎng)。若脾失健運,化源不足,則心失所養(yǎng),且脾在志為思,與心神密切相關,因此有“思出于心,而脾應之”的觀點。思慮過度不僅暗耗心血,而且阻礙脾之運化,以至氣血生化無源,出現心悸、腹脹便溏、倦怠乏力、失眠焦慮等癥狀。肝屬木,脾屬土,五行之中木克土,《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》記載“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,若肝失疏泄,氣機郁滯,易導致脾失健運,運化無源,引起精神抑郁焦慮、胸悶太息、倦怠乏力、腸鳴矢氣等癥狀,反之,脾失健運也可影響肝臟疏泄乏力,氣機不暢,導致“土壅木郁”證,遂出現脘脅脹痛、便溏不爽等癥狀。綜上所述,心臟神經官能癥肝郁脾虛證病位以心肝脾三臟為主,臨證治療時應以疏肝解郁、理氣健脾為主要治則,兼以寧心安神,以求標本兼治。

四逆散出自張仲景所著《傷寒論》,原文第318條記載:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之?！敝倬斑\用四逆散意在疏泄調達厥陰肝氣,暢通全身氣機,用于治療少陰陽氣郁遏不達之少陰陽郁證,后世醫(yī)家逐漸將其拓展為疏肝理脾的基礎方劑[11]。四逆散功能透邪解郁、疏肝理脾,方中君以柴胡疏肝解郁、升發(fā)陽氣,臣以白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛,佐以枳實行氣解郁、破氣消積,使以甘草和中緩急、調和諸藥,上述四藥配伍,升降同用,肝脾同調,使氣機舒暢,郁陽得伸?，F代藥理研究證實四逆散具有抗焦慮抑郁、鎮(zhèn)靜催眠、護肝、調節(jié)胃腸動力、促進消化、調節(jié)免疫力等作用,常用于心律失常、抑郁癥、功能性消化不良、慢性胃炎、失眠等疾病的治療[12-14]。黃芽湯出自清代名醫(yī)黃元御《四圣心源·卷四·勞傷解·中氣》,書中記載:“清陽下陷,濁陰上逆,人之衰老病死,莫不由此,以故醫(yī)家之藥,首在中氣……中氣之治,崇陽補火,則宜參、姜,培土瀉水,則宜甘、苓?！狈街腥藚⑷胛焱炼嫖笟?走己土而助脾陽,理中第一[15],甘草補益中焦脾胃,養(yǎng)育四旁,人參甘草合用甘溫益氣之效倍增,干姜疏肝燥脾,行郁降濁,補火益土,茯苓利水滲濕,健脾寧心,與干姜配伍可瀉水燥土,寧心解郁,共助脾氣升達散精。四藥共用可瀉水補火,扶陽抑陰,健運脾胃中氣,使中氣輪轉,清濁復位,成就卻病延年之功。由于黃芽湯溫燥之性較理中湯略減,健脾溫中之功較四君子湯更甚,現代醫(yī)家將其廣泛應用于心悸、胸悶氣短、消化不良等疾病的輔助治療,療效顯著[16-17]。國醫(yī)大師唐祖宣教授認為運用黃芽湯的根本基礎是脾氣虛弱,以脾陽不足、脾濕失運為關鍵,臨床見脾胃虛弱癥狀,伴氣機升降失調而出現的寒熱不調、氣血失調者,皆可以黃芽湯為基礎加減治療[18]。四逆散與黃芽湯合用可共奏疏肝解郁、理氣健脾、寧心安神之功,有效改善肝郁脾虛型心臟神經官能癥患者心悸、胸悶氣短、脘脅脹痛等臨床癥狀。倍他樂克是一種選擇性的β1受體阻滯劑,可通過阻斷交感神經興奮使心率減慢,減少異常早搏的發(fā)作,有效緩解心悸、胸悶氣短、胸脅脹痛等不適癥狀[19]。因此,針對肝郁脾虛型心臟神經官能癥,臨床運用四逆散合黃芽湯加減聯合倍他樂克治療具有充足的理論和實踐支持。

本研究結果顯示,觀察組療效優(yōu)于對照組,治療后HAMD評分、HAMA評分、中醫(yī)證候積分改善程度均明顯優(yōu)于對照組,不良反應發(fā)生率低于對照組。提示四逆散合黃芽湯加減聯合倍他樂克治療肝郁脾虛型心臟神經官能癥與常規(guī)西藥治療相比具有明顯的增效優(yōu)勢,且有助于減少因長期服用西藥所致的不良反應。但受臨床研究條件和地域限制,本研究存在樣本數量較少、觀察時間有限等不足,研究結果可能存在一定偏差,但運用四逆散合黃芽湯加減聯合倍他樂克治療肝郁脾虛型心臟神經官能癥充分展示了中西醫(yī)結合的優(yōu)勢,體現出中醫(yī)藥辨證論治、因人制宜、身心同治的特色。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。