何麗麗,馬鵬珍,謝穎楨,宋文英,古金曉,王秋月,梁笑笑,陳婷婷,李偉榮

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700; 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院,北京 102401;3. 太原市中心醫(yī)院,山西 太原 030009)

腦卒中作為我國成人致死致殘的首位病因,嚴重影響著人們的生活質(zhì)量及生命健康。據(jù)報道,腦卒中患者3個月～1年的復(fù)發(fā)率為6.8%～14.7%[1]。其中,大約80%的腦卒中可歸為缺血性腦卒中[2],因此缺血性腦卒中的預(yù)防管理對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。目前臨床上對缺血性腦卒中的二級預(yù)防管理多是集中在對危險因素的控制,本研究在傳統(tǒng)危險因素的基礎(chǔ)上,結(jié)合中醫(yī)證候及疾病嚴重程度、影像學(xué)特點研究缺血性腦卒中患者預(yù)后不良影響因素,并構(gòu)建預(yù)測模型,旨在探索個體化和更有效的二級預(yù)防模式。

1 資料與方法

1.1診斷標準 ①西醫(yī)診斷標準:以《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]為依據(jù)。②中醫(yī)診斷標準:以國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司腦病急癥協(xié)作組1996年制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標準(試行)》[4]為依據(jù)。③缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)的判定標準:a. 患者原有神經(jīng)功能缺損加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損,且持續(xù)存在時間>24 h,并且排除出血轉(zhuǎn)化,有影像學(xué)證據(jù);b.影像學(xué)檢查顯示梗死病灶的增加,從發(fā)病時的1個變?yōu)槎鄠€,或原有病灶面積增大;c. 患者復(fù)發(fā)時未于初次就診醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)電話隨訪時告知臨床醫(yī)生,并出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀;d. 隨訪過程中患者出現(xiàn)急性心肌梗死、腦出血。符合上述任何一項即可判定為復(fù)發(fā)。

1.2納入標準 ①符合中醫(yī)中風(fēng)病和西醫(yī)腦卒中診斷標準;②發(fā)病7 d內(nèi);③年齡35～85歲;④簽署知情同意書,配合臨床資料采集。

1.3排除標準 ①短暫性腦缺血發(fā)作患者;②腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者;③由腦腫瘤、腦外傷、鐮狀細胞疾病、血管夾層、血液病等引起卒中者;④嚴重感染、嚴重肝腎功能損害者;⑤精神障礙或嚴重癡呆者;⑥拒絕簽署知情同意書,不配合調(diào)查者。

1.4研究對象 研究病例為2020年9月—2021年10月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院、太原市中心醫(yī)院收治的323例急性腦梗死患者。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(DZMEC-KY-2018-15)。

1.5研究方法 對所有患者進行為期1年的隨訪,收集以下資料。①一般資料:包括姓名、性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、煙酒史、誘因、入院血壓;②中醫(yī)癥狀:對中風(fēng)發(fā)病7 d內(nèi)的患者于入院當(dāng)天采集患者四診信息,并經(jīng)《缺血性中風(fēng)證候診斷量表》進行證候判斷[5];③量表學(xué)評價:收采患者Essen卒中風(fēng)險評分量表(ESRS)、神經(jīng)功能缺損評分量表(NIHSS)評分;④影像學(xué)檢查:經(jīng)頭顱MRI或CT判斷為急性缺血性腦梗死,并對新發(fā)梗死灶數(shù)量進行單發(fā)(<2個)或多發(fā)(≥2個)區(qū)分(分為單發(fā)梗死灶組和多發(fā)梗死灶組)。最后排除數(shù)據(jù)不全15例,失訪31例(9.59%),共獲得有效病例277例。

1.6預(yù)后評估 根據(jù)改良Rankin量表(mRs)評估患者預(yù)后,將患者分為預(yù)后良好組(mRs評分0～2分)204例和預(yù)后不良組(mRs評分3～6分者和復(fù)發(fā)者)73例;隨訪過程終點事件定義為復(fù)發(fā)和全因死亡。對不同預(yù)后患者影響因素進行單因素及多因素分析,并構(gòu)建預(yù)測模型,采用ROC曲線對影響因素及預(yù)測模型進行預(yù)測價值分析;分析梗死灶數(shù)對患者預(yù)后的影響,采用Kaplan-Meier生存曲線評價不同梗死病灶數(shù)患者的生存率。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示,組間比較采用卡方檢驗。計量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標準差表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布或方差齊性檢驗的資料采用M(Q1,Q3)表示,組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。所有的統(tǒng)計學(xué)檢驗均采用雙側(cè)檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同預(yù)后患者影響因素單因素分析 將年齡、性別、誘因、基礎(chǔ)疾病、煙酒史、入院血壓、NIHSS評分、ESRS評分、梗死病灶數(shù)、中醫(yī)證候納入研究進行單因素分析。與預(yù)后良好組比較,預(yù)后不良組患者年齡偏大,以女性多見,既往多有冠心病、房顫、缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作,史,腦梗發(fā)作次數(shù)多,NIHSS評分及ESRS評分高,梗死病灶多發(fā),但吸煙飲酒史比例低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05);2組患者誘因、入院血壓、中醫(yī)證候比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 急性缺血性腦卒中不同預(yù)后患者影響因素單因素分析

2.2不同預(yù)后患者影響因素多因素分析 納入單因素分析有差異因素構(gòu)建多因素Logistic回歸方程,發(fā)現(xiàn)年齡[OR=1.054,95%CI(1.012～1.096),P<0.05]、梗死病灶數(shù)[OR=3.627,95%CI(1.778～7.166),P<0.001]、NIHSS評分[OR=1.092,95%CI(1.006～1.189),P<0.05]對不同預(yù)后患者的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。由此得出預(yù)測模型為Y=-6.532+0.052年齡+1.288梗死病灶數(shù)+0.088NIHSS評分。

表2 急性缺血性腦卒中不同預(yù)后患者影響因素Logistic回歸分析

2.3不同影響因素及預(yù)測模型對預(yù)后不良患者的預(yù)測價值 將年齡、梗死病灶數(shù)、NIHSS評分和預(yù)測模型進行ROC曲線分析,結(jié)果顯示預(yù)測模型對預(yù)后不良患者的預(yù)測能力[AUC 0.787,95%CI(0.729～0.845)]高于年齡[AUC 0.728,95%CI(0.658～0.798)]、NIHSS評分[AUC 0.670,95%CI(0.598～0.743)]和梗死病灶數(shù)[AUC 0.657,95%CI(0.585～0.729)](P均<0.05),且預(yù)測模型預(yù)測的敏感度為68.5%,特異度為77.8%,最佳截斷值為-0.574。見圖1。

圖1 不同影響因素及預(yù)測模型ROC曲線

2.4梗死病灶數(shù)對腦梗死患者預(yù)后的影響

2.4.1不同梗死病灶數(shù)患者的臨床資料比較 多發(fā)梗死灶組患者既往房顫史比例、NIHSS評分均高于單發(fā)梗死灶組患者(P均<0.05),中醫(yī)證候氣虛證、陰虛證差異雖未見統(tǒng)計學(xué)意義,但高于單發(fā)梗死灶組患者;單發(fā)梗死灶組患者中風(fēng)證患者占比高于多發(fā)梗死灶組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組患者年齡、性別、煙酒史、入院血壓、ESRS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 不同梗死病灶數(shù)患者臨床資料比較

2.4.2不同梗死病灶數(shù)患者的隨訪結(jié)果比較 在277例急性腦梗死患者1年的隨訪時間內(nèi),共35例(12.63%)患者發(fā)生了終點事件,其中23例(8.3%)患者復(fù)發(fā),12例(4.3%)患者死亡。2組患者復(fù)發(fā)率、全因死亡率和復(fù)合終點事件率比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),且多發(fā)梗死灶組顯著高于單發(fā)梗死灶組。見表4。

表4 不同梗死病灶數(shù)患者終點事件比較 例(%)

2.4.3不同梗死病灶數(shù)患者終點事件生存分析 隨著時間的延長,多發(fā)梗死灶比單發(fā)梗死灶患者復(fù)發(fā)事件生存率下降明顯(Log-rankP<0.05),多發(fā)梗死灶比單發(fā)梗死灶患者復(fù)合終點事件(全因死亡和復(fù)發(fā))生存率下降明顯(Log-rankP<0.01)。見圖2、圖3。

圖2 復(fù)發(fā)事件生存分析函數(shù)

圖3 復(fù)合終點事件生存分析函數(shù)

3 討 論

3.1年齡、疾病嚴重程度與預(yù)后 年齡是影響卒中患者預(yù)后的不可干預(yù)因素之一。中醫(yī)認為缺血性腦卒中是本虛標實之證,病機為氣血虧虛導(dǎo)致血瘀不暢,經(jīng)脈失養(yǎng),腦絡(luò)受阻,內(nèi)虛邪中,從而出現(xiàn)偏癱、口角歪斜、言語不能等癥狀?！秲?nèi)經(jīng)》早已認識到人體衰老的生理變化,“年四十,陰氣自半也,起居衰矣”,說明中年以上人群是中風(fēng)高發(fā)人群。有研究顯示[6],年齡是非糖尿病患者首發(fā)缺血性卒中后1年時轉(zhuǎn)歸不良的獨立預(yù)測因素。高齡會顯著增加非洲裔加勒比人群首發(fā)卒中后1年的轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險[7]。在未確定來源的栓塞性中風(fēng)中,年齡是患者復(fù)發(fā)和死亡的有力預(yù)測因子,與<60歲患者相比,>80歲患者預(yù)后不良風(fēng)險是其3～8倍[8]。NIHSS是一種用于評估中風(fēng)嚴重程度的可量化量表,被廣泛用于中風(fēng)嚴重程度和預(yù)后評價研究。有研究表明,入院NIHSS評分與中風(fēng)的短期預(yù)后和長期預(yù)后相關(guān)。入院時NIHSS評分與出院時mRs評分相關(guān),入院時NIHSS評分增加是缺血性卒中患者預(yù)后不良的危險因素[9]。入院時NIHSS評分也與3年后血管源性死亡相關(guān)[10]。對于高齡急性缺血性腦卒中患者,NIHSS評分>4分是其復(fù)發(fā)的獨立危險因素[11]。本研究經(jīng)過單因素和多因素分析均顯示,年齡和入院NIHSS評分是缺血性腦卒中患者1年預(yù)后不良獨立危險因素,與既往研究結(jié)果類似。這可能是因為高齡患者基礎(chǔ)疾病較多,動脈粥樣硬化程度較重,并發(fā)癥較多,導(dǎo)致患者預(yù)后較差;入院NIHSS評分較高患者神經(jīng)功能缺損較重,病情嚴重導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。

3.2梗死病灶數(shù)與預(yù)后 既往有研究影像學(xué)參數(shù)與腦?；颊邍乐爻潭扰c預(yù)后的關(guān)系。有研究表明[12],梗死體積與NIHSS評分顯著相關(guān),尤其在前循環(huán)梗死中,說明梗死體積越大,患者病情越重。與單側(cè)腦橋梗死相比,雙側(cè)腦橋梗死病情更重,NIHSS評分高,基底動脈重度狹窄或閉塞,多伴其他部位梗死[13]。而病情嚴重程度與患者預(yù)后密切相關(guān)。在短暫性腦缺血發(fā)作和輕型卒中患者的隨訪研究中發(fā)現(xiàn),梗死數(shù)量是ABCD2評分為低風(fēng)險患者1年卒中復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素[14]。通過對急性缺血性中風(fēng)患者長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn),顱內(nèi)多部位梗死患者其復(fù)發(fā)風(fēng)險是單部位梗死患者的4.328倍,多部位梗死是患者復(fù)發(fā)的獨立危險因素[15]。

多發(fā)梗死灶患者危險因素及病因分析顯示,年齡、高血壓、心房顫動是多發(fā)梗死灶的危險因素,動脈粥樣硬化血栓形成是一側(cè)半球多發(fā)梗死灶患者主要病因,心源性栓塞是雙側(cè)半球多發(fā)梗死灶主要病因[16]。與非房顫卒中相比,房顫卒中患者以雙側(cè)受累、多發(fā)梗死灶為特點[17]。低灌注性腦梗死是動脈粥樣硬化型腦梗死中導(dǎo)致多發(fā)梗死灶的主要原因,低灌注性腦梗死影像學(xué)特點病灶多在皮質(zhì)及交界區(qū)[18]。有研究顯示,雙側(cè)腦梗死的短期轉(zhuǎn)歸不良率較高,NIHSS評分較高是雙側(cè)腦梗死患者轉(zhuǎn)歸不良的獨立危險因素[19]。

多發(fā)梗死灶也與中醫(yī)證候特點密切相關(guān)。急性期腦梗死磁共振DWI序列影像學(xué)表現(xiàn)與中醫(yī)辨證相關(guān)性研究顯示,氣虛血瘀和陰虛風(fēng)動證以多發(fā)病灶為主,風(fēng)火上擾證和風(fēng)痰阻絡(luò)證以單發(fā)病灶為主[20]。腦分水嶺梗死是低灌注腦梗死的典型表現(xiàn),據(jù)研究分析,腦分水嶺梗死與氣虛證密切相關(guān)[21]。探討腦分水嶺梗死急性期中醫(yī)證候與預(yù)后的關(guān)系,預(yù)后不良組入院NIHSS評分、氣虛證、腦灌注成像提示低灌注者明顯多于預(yù)后良好組,是腦分水嶺梗死預(yù)后不良的獨立危險因素[22]。

本研究顯示,多發(fā)梗死病灶數(shù)是急性腦梗死患者1年預(yù)后不良的獨立危險因素,同時也是終點事件(包括復(fù)發(fā)、全因死亡、復(fù)合終點事件)的影響因素,多發(fā)梗死病灶的患者1年的累計生存率較單發(fā)梗死灶患者下降明顯;房顫和入院NIHSS評分高是多發(fā)梗死病灶患者的臨床特點,中醫(yī)證候以氣虛和陰虛證為主。

綜上所述,本研究將入院發(fā)病嚴重程度、中醫(yī)證候、影像學(xué)參數(shù)考慮在內(nèi),得出年齡、入院NIHSS評分、梗死病灶數(shù)是急性腦梗死患者預(yù)后不良的獨立危險因素,聯(lián)合預(yù)測價值高于單獨各項預(yù)測價值。同時發(fā)現(xiàn)多發(fā)梗死灶患者的臨床特點以氣虛、陰虛證候多見,多存在房顫,且入院病情較重,預(yù)后較差。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。