程勝男 張碩 王莉 丁文龍 邢志珩*

1 天津市海河醫(yī)院 （天津 300350）

2 天津市呼吸疾病研究所 （天津 300350）

3 國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點研究室 （天津 300350）

內(nèi)容提要： 目的：通過對比研究胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、龜/膿腫分枝桿菌肺病患者的胸部計算機(jī)體層成像（CT）表現(xiàn)，探討不同菌種非結(jié)核分枝桿菌肺病的CT征象差異。方法：回顧性分析2015年10月～2019年11月天津市海河醫(yī)院確診的非結(jié)核分枝桿菌肺病患者140例（包括經(jīng)臨床及實驗室證實的60例胞內(nèi)分枝桿菌、40例堪薩斯分枝桿菌、40例龜/膿腫分枝桿菌肺病患者）胸部CT表現(xiàn)，對比其差異性。結(jié)果：胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者比堪薩斯分枝桿菌肺病患者更容易出現(xiàn)肺實變、右肺中葉、左肺上葉舌段支氣管擴(kuò)張、縱隔腫大淋巴結(jié)；與胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者相比堪薩斯分枝桿菌肺病患者更容易出現(xiàn)右肺上葉空洞；堪薩斯分枝桿菌肺病患者與龜/膿腫分枝桿菌肺病患者比較更容易出現(xiàn)右肺上葉空洞以及右肺中葉、左肺上葉舌段的支氣管擴(kuò)張；胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者相對于龜/膿腫分枝桿菌肺病患者來說肺實變、右肺上下葉空洞、右肺中上葉及左肺上葉舌段支氣管擴(kuò)張、縱隔腫大淋巴結(jié)的出現(xiàn)概率要更高。結(jié)論：相對于龜/膿腫分枝桿菌肺病患者而言，胞內(nèi)分枝桿菌肺病、堪薩斯分支桿菌肺病患者的CT表現(xiàn)具有一定的特異性。

引起非結(jié)核分枝桿菌肺病的菌種種類多種多樣，但是不同菌種的非結(jié)核分枝桿菌肺病患者的預(yù)后通常存在差異，也就是說非結(jié)核分枝桿菌肺病治療會根據(jù)菌種不同而有所調(diào)整[1]。所以，對于非結(jié)核分枝桿菌肺病的患者來說，菌種鑒定極為有意義。當(dāng)然目前非結(jié)核菌種鑒定主要依賴于實驗室檢查。那么，在菌種鑒定結(jié)果出具之前的影像學(xué)能否提供一些證據(jù)呢？實際上已有不少學(xué)者已對非結(jié)核分枝桿菌肺病的影像學(xué)開展了研究。根據(jù)菌種鑒定結(jié)果，部分學(xué)者也開始對不同菌種進(jìn)行了更進(jìn)一步的研究[2]。但在以往的報道中發(fā)現(xiàn)，不同學(xué)者對不同菌種非結(jié)核分枝桿菌影像學(xué)差異的報道研究結(jié)果存在分歧。本文試圖通過回顧140例非結(jié)核分枝桿菌肺病患者的影像學(xué)資料，分析總結(jié)胞內(nèi)分枝桿菌肺病、堪薩斯分枝桿菌肺病及龜/膿腫分枝桿菌肺病的計算機(jī)體層成像（Computed Tomography，CT）征象差異，為其早期診斷及鑒別診斷提供有力的影像學(xué)證據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

搜集2015年10月～2019年11月天津市海河醫(yī)院確診的非結(jié)核分枝桿菌肺病患者140例，其中胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者60例，堪薩斯分枝桿菌肺病患者40例，龜/膿腫分枝桿菌肺病患者40例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定的《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南診斷》標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫缺陷患者；多重感染者；合并嚴(yán)重肺間質(zhì)病變或大量氣胸者；胸部手術(shù)史者；掃描圖像存在偽影者。

1.2 方法

采用64排德國西門子多層螺旋CT掃描儀，掃描前叮囑患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。掃描范圍從肺尖到肺底，取仰臥位，吸氣末進(jìn)行掃描來獲得CT圖像。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流自動毫安，采用標(biāo)準(zhǔn)算法、肺算法進(jìn)行CT圖像重建，圖像重建的層厚均為1mm。

1.3 觀察指標(biāo)

由3名高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法獨立閱片分析。評估的影像學(xué)征象主要包括：毀損肺、肺實變、結(jié)節(jié)、磨玻璃密度影、樹芽征、肺內(nèi)鈣化灶、肺空洞、支氣管擴(kuò)張、縱隔腫大淋巴結(jié)、淋巴結(jié)鈣化、胸腔積液、胸膜增厚以及空洞、支氣管擴(kuò)張的肺葉分布。若結(jié)果不統(tǒng)一，通過3名醫(yī)師的共同討論最終達(dá)成一致意見。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)采用SPSS25.0建立數(shù)據(jù)庫，計量資料描述采用，計數(shù)資料采用構(gòu)成比描述，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗分析組間差異，計量資料比較采用ANOVA方差分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、龜/膿腫分枝桿菌肺病患者一般資料比較

胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、龜/膿腫分枝桿菌肺病三組患者性別、年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（見表1）。

表1. 三組患者一般資料比較

2.2 胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、龜/膿腫分枝桿菌肺病患者CT特征比較

三組不同菌種分枝桿菌肺病患者CT征象中肺實變、樹芽征、空洞、支氣管擴(kuò)張、縱隔淋巴結(jié)腫大相互比較有統(tǒng)計學(xué)差異（見圖1～3）；而毀損肺、肺內(nèi)鈣化、磨玻璃密度影、結(jié)節(jié)、胸膜增厚、胸腔積液、淋巴結(jié)鈣化比較無統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）；對于三組不同菌種分枝桿菌肺病患者中肺空洞、支氣管擴(kuò)張分布的差異：右肺上、下葉空洞以及右肺上葉、右肺中葉、左肺上葉舌段的支氣管擴(kuò)張比較有統(tǒng)計學(xué)差異（見表3、4）。將以上具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)再次進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)：胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者、堪薩斯分枝桿菌肺病患者胸部CT征象比較有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為：肺實變、樹芽征、右肺上、下葉空洞以及右肺中葉、左肺上葉舌段支氣管擴(kuò)張、縱隔腫大淋巴結(jié)；堪薩斯分枝桿菌肺病、龜/膿腫分枝桿菌肺病患者胸部CT征象比較有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為：右肺上葉空洞、右肺中葉及左肺上葉舌段的支氣管擴(kuò)張；胞內(nèi)分枝桿菌肺病、龜/膿腫分枝桿菌肺病患者胸部CT征象比較有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為：肺實變、右肺上下葉空洞、右肺中上葉及左肺上葉舌段支氣管擴(kuò)張、縱隔腫大淋巴結(jié)（見表5～7）。

圖1. 雙肺多發(fā)小葉中心結(jié)節(jié)以及樹芽征，同時合并多發(fā)小空洞形成（注：女，28 歲，胞內(nèi)分枝桿菌肺病的患者）

圖2. 右肺上葉多發(fā)空洞，臨近胸膜增厚、粘連（注：男，44 歲，為堪薩斯分枝桿菌肺病患者）

圖3. 雙肺多發(fā)小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征，伴多葉段支氣管擴(kuò)張（注：男，49 歲，龜/膿腫分枝桿菌肺病患者）

表2. 三組不同菌種分枝桿菌肺病患者胸部CT征象（n）

表3. 三組不同菌種分枝桿菌肺病患者空洞肺葉分布（n）

表4. 三組不同菌種分枝桿菌肺病患者支氣管擴(kuò)張肺葉分布（n）

表5. 胞內(nèi)、堪薩斯分枝桿菌肺病患者胸部CT征象比較（n/%）

表6. 堪薩斯、龜/膿腫分枝桿菌肺病患者胸部CT征象比較(n/%)

表7. 胞內(nèi)、龜/膿腫分枝桿菌肺病患者胸部CT征象比較（n/%）

3.討論

非結(jié)核分枝桿菌肺病的CT表現(xiàn)以往已經(jīng)很多學(xué)者相繼有過報道，大多研究都是與肺結(jié)核的對照分析[4-8]。2021年《非結(jié)核分枝桿菌肺病影像診斷專家共識》[9]中也作出了詳盡的闡述，將非結(jié)核分枝桿菌肺病的CT表現(xiàn)大體分為了4種類型：支氣管擴(kuò)張及結(jié)節(jié)為主型，空洞為主型，實變?yōu)橹餍?，其他類型。但有關(guān)不同菌種非結(jié)核分枝桿菌肺病CT征象差異鮮有報道。由于不同部位、不同菌種以及不同宿主非結(jié)核分枝桿菌肺病的病理變化也可能存在一定差異，胞內(nèi)分枝桿菌感染所致的壞死性肉芽腫以粉染均質(zhì)性壞死、嗜堿性壞死多見且多核巨細(xì)胞形態(tài)以朗漢斯巨細(xì)胞為主；龜/膿腫分枝桿菌感染形成的壞死性肉芽腫以化膿性壞死多見且多核巨細(xì)胞形態(tài)以奇異形巨細(xì)胞為主[10]；而有關(guān)堪薩斯分枝桿菌感染的病理學(xué)改變未找到相關(guān)報道。總之，通過不同菌種非結(jié)核分枝桿菌肺病病理改變存在一定的不同推測不同菌種的非結(jié)核分枝桿菌肺病的CT征象也會有所差異。

本研究表明，胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、龜/膿腫分枝桿菌肺病三組患者當(dāng)中，不同菌種患者的性別、年齡存在差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義，這與陳華等[11]學(xué)者的前期研究結(jié)論相仿，但是周靜等[12]學(xué)者認(rèn)為非結(jié)核分枝桿菌肺病的發(fā)病率跟性別無關(guān)。三種不同菌屬肺病患者的CT征象差異方面，本研究顯示胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者比堪薩斯分枝桿菌肺病患者更容易出現(xiàn)肺實變、右肺中葉、左肺上葉舌段支氣管擴(kuò)張、縱隔腫大淋巴結(jié)，但是此結(jié)果與之前學(xué)者的研究結(jié)果有一些差異，他們的研究認(rèn)為堪薩斯分枝桿菌肺病CT征象以柱狀支氣管擴(kuò)張、兩肺磨玻璃斑片影及肺實變?yōu)樘卣餍?，而胞?nèi)分枝桿菌肺病患者以囊狀支氣管擴(kuò)張、微結(jié)節(jié)（樹芽征）為特征性[13]。堪薩斯分枝桿菌肺病出現(xiàn)空洞的比例最高，而且空洞更多見于右肺上葉，與胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者比較，堪薩斯分枝桿菌肺病患者出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張的概率較低。堪薩斯分枝桿菌肺病患者與龜/膿腫分枝桿菌肺病患者比較更容易出現(xiàn)右肺上葉空洞以及右肺中葉、左肺上葉舌段的支氣管擴(kuò)張，這與王安龍等[14]之前的報道大致相符；胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者相對于龜/膿腫分枝桿菌肺病患者來說肺實變、右肺上下葉空洞、右肺中上葉及左肺上葉舌段支氣管擴(kuò)張、縱隔腫大淋巴結(jié)的出現(xiàn)概率要更高。這與郝蒙[15]的研究結(jié)果相似，他認(rèn)為胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者更易合并肺部多發(fā)性空洞，且薄壁空洞發(fā)生率明顯比膿腫分枝桿菌肺病患者要高；以小葉中心性結(jié)節(jié)影、雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張、病變形態(tài)多樣，無明顯葉性分布，需考慮膿腫分枝桿菌肺病；而也有學(xué)者認(rèn)為：胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者以小葉中心結(jié)節(jié)、空洞多見；而龜/膿腫分枝桿菌肺病患者支氣管擴(kuò)張多見[16]。

綜上所述，雖然三種不同病原菌引起的非結(jié)核分枝桿菌肺病的CT征象相互重疊，但是相對于龜/膿腫分枝桿菌肺病患者而言，胞內(nèi)分枝桿菌肺病、堪薩斯分枝桿菌肺病患者的CT征象具有一定的特異性，能夠為常見不同菌種的非結(jié)核分枝桿菌肺病患者的早期診斷及鑒別診斷提供依據(jù)。