高春景 楊洋 李星 成松

非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous Mycobacteria，NTM)是指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌。NTM屬于條件致病菌，在一些特定的環(huán)境下，人體感染了NTM，由于免疫功能低下，不能有效控制感染，引起相關(guān)組織、臟器的病變而形成NTM病,其中NTM肺病最常見[1]。堪薩斯分枝桿菌(Mycobacterium kansasii,MKA)為NTM肺病常見的臨床分離株之一[2-3]。堪薩斯分枝桿菌感染的臨床癥狀和影像學(xué)與其它非結(jié)核分枝桿菌肺病及肺結(jié)核表現(xiàn)相似，區(qū)分有賴于微生物學(xué)鑒定進(jìn)一步明確，這給基層臨床診斷帶來極大的困難。好在堪薩斯分枝桿菌不像其它非結(jié)核分枝桿菌對大部分抗結(jié)核藥物天然耐藥，它的治療效果通常較好,但是利福平耐藥堪薩斯分枝桿菌病治療效果差[4]?，F(xiàn)就本院診斷的堪薩斯分枝桿菌肺病的臨床特征及藥敏特點(diǎn)進(jìn)行分析，為臨床診斷堪薩斯分枝桿菌肺病及治療提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料來源

回顧性納入2016年1月至2021年2月在本院確診的164例非結(jié)核分枝桿菌肺病患者，其中堪薩斯分枝桿菌肺病40例，所有患者符合《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南(2020年版)》[1](下文簡稱《指南》)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集所有患者的臨床資料，包括一般情況、癥狀、既往史、個人史、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、研究方法

1 分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏 采用改良羅氏培養(yǎng)基分枝桿菌培養(yǎng)及比例法藥物敏感試驗(yàn)，具體步驟按照《分枝桿菌分離培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序以及質(zhì)量保證手冊》[5]進(jìn)行，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的藥物包括利福平、異煙肼、乙胺丁醇、阿米卡星、氧氟沙星，采用的藥敏濃度分別為利福平40 ug/mL、異煙肼0.2 ug/mL、乙胺丁醇2 ug/mL、阿米卡星30 ug/mL、氧氟沙星2 ug/mL。

2 分枝桿菌菌種鑒定 采用亞能生物技術(shù)有限公司的分枝桿菌菌種鑒定基因檢測試劑盒(PCR-反向點(diǎn)雜交法)，按照說明書進(jìn)行DNA提取、PCR擴(kuò)增、雜交、洗膜、顯色，然后觀察結(jié)果來鑒定22種分枝桿菌。在DNA提取及PCR擴(kuò)增的同時采用陽性質(zhì)控品和陰性質(zhì)控品進(jìn)行質(zhì)量控制。

3 胸部影像學(xué)分析方法 采用PHILIPS Brilliance 16排CT，囑患者取仰臥位，掃描范圍從肺尖至橫膈水平；掃描參數(shù)：管電壓120 kV,管電流180 mA，螺距0.938 ∶1，旋轉(zhuǎn)時間0.4 s，重建層厚2 mm,重建間隔1mm,于窗位-600 HU、窗寬1600 HU肺窗圖像上觀察；由2名5年以上胸部影像學(xué)診斷工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生，通過醫(yī)院PACS系統(tǒng)閱片。

4 分組 將NTM肺病分為堪薩斯分枝桿菌肺病組(堪薩斯組)和非堪薩斯NTM肺病組(非堪薩斯組)，對兩組的臨床特征進(jìn)行比較分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、164例NTM肺病的菌種分布

胞內(nèi)分枝桿菌105例、堪薩斯分枝桿菌40例、膿腫分枝桿菌7例、龜分枝桿菌4例、鳥分枝桿菌3例、戈登分枝桿菌2例、海分枝桿菌1例、淺黃分枝桿菌1例、蟾蜍分枝桿菌1例；胞內(nèi)分枝桿菌肺病占比最高64.0%，其次為堪薩斯分枝桿菌肺病24.4%，其它少見菌種肺病占比較低為11.6%。

二、堪薩斯分枝桿菌肺病與非堪薩斯NTM肺病一般臨床特征的比較分析

堪薩斯組與非堪薩斯組在年齡、性別、臨床癥狀、肺部疾病史、長期粉塵接觸史等方面的比較分析(見表1)。40例堪薩斯分枝桿菌肺病患者，男性為主，年齡在20～49歲患者占82.5%，與非堪薩斯組比較，性別和年齡差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；堪薩斯組患者中有長期粉塵接觸史14例，與非堪薩斯組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),14例患者中電焊工8例、金屬鑄工4例、煤礦工2例，均從事對應(yīng)工種2年以上；堪薩斯組患者的主要癥狀與非堪薩斯組比較，癥狀相似，但堪薩斯組更常出現(xiàn)咯血，而非堪薩斯組更常出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；堪薩斯組合并既往肺部疾病史有17.5%，而非堪薩斯組44.4%的患者合并既往肺部疾病史，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 堪薩斯分枝桿菌肺病與非堪薩斯NTM肺病患者的一般臨床特征比較

三、堪薩斯分枝桿菌肺病與非堪薩斯NTM肺病胸部CT特征比較

(見表2)?？八_斯分枝桿菌肺病病灶多累及單葉、多葉，全肺葉少見；常累及上葉，中葉、舌段及下葉病灶少見；僅累及右肺、累及雙肺多見，較少單獨(dú)累及左肺。胸部CT主要表現(xiàn)為空洞、結(jié)節(jié)、索條影、斑片及實(shí)變、支氣管擴(kuò)張、鈣化等；空洞以薄壁空洞為主(67.6%，25/37)。堪薩斯組與非堪薩斯組在累及肺葉數(shù)、肺部位、肺側(cè)別、空洞、支氣管擴(kuò)張比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 堪薩斯分枝桿菌肺病與非堪薩斯NTM肺病胸部CT征象分析

四、40例堪薩斯分枝桿菌肺病患者γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRAs)的結(jié)果分析

40例堪薩斯分枝桿菌肺病患者IGRAs的陽性率為55.0%(22/40)；124例非堪薩斯NTM肺病患者IGRAs的總陽性率為11.3%(14/124)；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 33.726,P<0.01)。

五、40例堪薩斯分枝桿菌的藥敏結(jié)果分析

40例堪薩斯分枝桿菌對常用的抗分枝桿菌藥物的耐藥率分別為利福平5.0%(2/40)、異煙肼82.5%(33/40)、乙胺丁醇30.0%(12/40)、阿米卡星42.5%(17/40)、氧氟沙星22.5%(9/45)；40例堪薩斯分枝桿菌同時耐兩種及以上抗分枝桿菌藥物的為24例，占比60%(24/40),其中同時耐異煙肼、氧氟沙星、阿米卡星8例，同時耐異煙肼、阿米卡星、乙胺丁醇5例，同時耐異煙肼、乙胺丁醇5例，同時耐異煙肼、阿米卡星4例，同時耐利福平、異煙肼、乙胺丁醇2例。

討 論

堪薩斯分枝桿菌屬于條件致病菌，是NTM病的常見的致病菌之一。不同國家、不同地區(qū)的堪薩斯分枝桿菌的感染致病情況不盡相同，一項(xiàng)研究顯示在南非、南美、日本及一些歐洲國家堪薩斯分枝桿菌病在NTM病中居于第一至六位[6]；在我國的不同地區(qū)的感染致病情況亦不相同，如重慶市的第五位[7]、福建省的第三位[8],而我們統(tǒng)計(jì)的為第二位，本院為徐州地區(qū)唯一一家結(jié)核病定點(diǎn)收治醫(yī)院，我們統(tǒng)計(jì)的非結(jié)核分枝桿菌肺病的菌種分布，一定程度上代表了徐州地區(qū)的菌種分布特點(diǎn)。

國內(nèi)外研究顯示NTM病多見于中老年患者，性別分布各不相同[9-10]，我們的統(tǒng)計(jì)顯示堪薩斯分枝桿菌肺病多見于50歲以下中青年，男性明顯多于女性，而其它NTM肺病多見于50歲以上中老年患者。我們的統(tǒng)計(jì)顯示堪薩斯分枝桿菌肺病的癥狀主要是咳嗽咳痰、咯血、胸痛、胸悶、發(fā)熱，主要表現(xiàn)為呼吸道癥狀及發(fā)熱，咯血癥狀比例高于其它NTM肺病，而發(fā)熱、胸悶癥狀比例明顯低于其它NTM，且兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示，合并肺部基礎(chǔ)疾病的患者易患NTM肺病，如合并肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化等[11]，我們的統(tǒng)計(jì)顯示堪薩斯分枝桿菌肺病患者僅有17.5%合并肺部基礎(chǔ)疾病，分別為肺結(jié)核、塵肺和慢阻肺；而其它NTM肺病44.4%合并肺部基礎(chǔ)疾病，分別為慢阻肺、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病。雖然堪薩斯分枝桿菌肺病合并肺部基礎(chǔ)疾病少，但是有長期粉塵接觸史的患者明顯高于其它NTM肺病，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；亦有研究顯示長期從事礦業(yè)工作的人易感染堪薩斯分枝桿菌[6]，這提示長期粉塵接觸可能為堪薩斯分枝桿菌感染的危險(xiǎn)因素，但具體是因?yàn)殚L期粉塵接觸對肺的損傷導(dǎo)致屏障功能受損而易感，還是與工作環(huán)境有關(guān)，尚不明確。

我們統(tǒng)計(jì)的40例堪薩斯分枝桿菌肺病病灶常累及單葉，亦可多葉，而全肺葉少見；最常累及上葉，下葉少見；50%病例僅累及右肺，較少單獨(dú)累及左肺；與其它NTM肺病多累及多葉、雙肺有所區(qū)別。胸部CT表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為空洞、結(jié)節(jié)、索條影、斑片及實(shí)變、支氣管擴(kuò)張、鈣化等，空洞較其它NTM肺病常見，支氣管擴(kuò)張較其它NTM肺病少見，與楊晴媛等[12]的研究結(jié)果一致，但是我們統(tǒng)計(jì)的空洞以薄壁空洞為主，而他們的結(jié)果為厚壁空洞常見。

γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRAs)在臨床上已經(jīng)成為MTB感染診斷的主要方法之一，該檢測方法主要是針對MTB編碼的特異性抗原ESAT-6和CFP-10的檢測，但堪薩斯分枝桿菌亦可編碼ESAT-6和CFP-10，這可能降低了IGRAs診斷MTB感染的特異性[13]。吳海燕等[14]的研究顯示非結(jié)核分枝桿菌肺病的IGRAs的陽性率僅為17.0%；而我們的研究顯示堪薩斯分枝桿菌肺病IGRAs的陽性率為55.0%，明顯高于其它NTM肺病，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示IGRAs對堪薩斯分枝桿菌感染與其它NTM感染有一定的鑒別意義。但亦有研究顯示未受過結(jié)核感染的堪薩斯分枝桿菌患者中的IGRA陽性率相對較低，僅為18.8%～20%[15]，由于它不能區(qū)分是否是單獨(dú)堪薩斯分枝桿菌感染，還是合并結(jié)核分枝桿菌感染，這使IGRAs用于堪薩斯分枝桿菌感染的診斷價(jià)值尚有待商榷。

堪薩斯分枝桿菌不像其它非結(jié)核分枝桿菌一樣對大部分抗結(jié)核藥物天然耐藥，但是利福平是否耐藥，關(guān)系到堪薩斯分枝桿菌病治療的成敗。我們的統(tǒng)計(jì)顯示40例堪薩斯分枝桿菌利福平耐藥率僅為5%，Bakua等的研究[16]亦顯示利福平耐藥率處于較低水平；但異煙肼耐藥率達(dá)到82.5%，處于較高水平，亦有研究顯示異煙肼的耐藥率為100%[17]；雖然本研究顯示同時對兩種及以上藥物耐藥率達(dá)60%，但同時耐利福平、乙胺丁醇的比例較低。由于本研究為回顧性研究，本院尚未開展克拉霉素、阿奇霉素的藥敏實(shí)驗(yàn)，對克拉霉素的耐藥水平不得而知。由于異煙肼的高耐藥率，根據(jù)《指南》[1]建議本地區(qū)對利福平敏感的堪薩斯分枝桿菌治療可以選擇利福平、乙胺丁醇、克拉霉素或阿奇霉素的組合方案。

總之，堪薩斯分枝桿菌為NTM肺病的常見分離菌株之一?？八_斯分枝桿菌肺病多見于中青年男性；肺部病灶上葉多見，形態(tài)多樣，空洞常見；利福平耐藥率較低，異煙肼耐藥率較高。