孫銳 王丹 上海市醫(yī)療器械檢驗(yàn)研究院科研與標(biāo)準(zhǔn)部 （上海 201321）

內(nèi)容提要： 介紹一次性使用內(nèi)窺鏡用注射針產(chǎn)品的應(yīng)用發(fā)展及基于臨床需求的設(shè)計(jì)要點(diǎn)，探討一次性使用內(nèi)窺鏡用注射針的評(píng)價(jià)要點(diǎn)及國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)情況，并在此基礎(chǔ)上提出制定一次性使用內(nèi)窺鏡用注射針產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)的建議。

內(nèi)鏡注射治療[術(shù)]是1995年公布的醫(yī)學(xué)名詞，是目前被廣泛使用的治療手段，內(nèi)窺鏡治療術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)且可直接將藥物注射至患病部位，在治療消化道疾病上效果明顯。內(nèi)窺鏡用注射針是該手術(shù)用到的主要器械，是指與內(nèi)窺鏡配套使用的注射針產(chǎn)品，該注射針是無(wú)源的醫(yī)療器械，提供至臨床需保證無(wú)菌且僅供一次性使用，通常由針管、內(nèi)管、外鞘管、手柄（操作部位）、魯爾連接件（又稱魯爾接頭）等部件組成。內(nèi)窺鏡用注射針根據(jù)臨床使用的需要，具有不同的外徑、工作長(zhǎng)度、出針長(zhǎng)度和針徑，配合不同的內(nèi)窺鏡使用，在相關(guān)疾病的治療過(guò)程中進(jìn)行內(nèi)鏡下注射。內(nèi)窺鏡注射常用在消化道診治的手術(shù)中，按照注射的組織部位可分為血管內(nèi)注射、黏膜下注射、組織表面噴灑等，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的內(nèi)窺鏡注射技術(shù)的不斷推廣還用在某些腫瘤診療、呼吸器官注射甚至骨關(guān)節(jié)相關(guān)的注射等。內(nèi)窺鏡注射在應(yīng)用于治療消化道出血的治療，諸如注射硬化劑、注射腎上腺素、注射無(wú)水乙醇；在用于組織分離，諸如注射生理鹽水、注射美蘭；在腫瘤診療中，諸如注射標(biāo)記物、腫瘤治療藥物等方面發(fā)揮了重要作用，甚至在呼吸科、醫(yī)美填充也發(fā)揮了內(nèi)鏡注射的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。目前，內(nèi)窺鏡超聲技術(shù)的發(fā)展也提高了內(nèi)鏡注射的診療水平，超聲技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合檢測(cè)成為一種有效的影像學(xué)檢查和治療方法。

1.一次性使用內(nèi)窺鏡用注射針產(chǎn)品發(fā)展情況

在國(guó)際范圍內(nèi)，隨著軟式內(nèi)窺鏡的技術(shù)發(fā)展，在內(nèi)窺鏡視野下進(jìn)行消化道內(nèi)的檢查、治療越來(lái)越廣泛。在消化道內(nèi)的腫瘤、息肉等的切除術(shù)中，需要使用注射針對(duì)黏膜下進(jìn)行注射，以實(shí)現(xiàn)病變組織與基層組織分離，可以更安全地開展黏膜切除術(shù)和黏膜剝離術(shù)。一次性內(nèi)窺鏡用注射針的使用使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，患者在術(shù)中的傷害大大降低，術(shù)后恢復(fù)更快。注射針的出現(xiàn)也減少了操作的難度，給醫(yī)生與患者帶來(lái)福音。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)一次性使用內(nèi)窺鏡用注射針產(chǎn)業(yè)發(fā)展較快，部分具備內(nèi)窺鏡技術(shù)的企業(yè)有著向內(nèi)窺鏡注射針發(fā)展的趨勢(shì)，自20世紀(jì)80年代，國(guó)內(nèi)內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床治療消化道疾病，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期發(fā)展內(nèi)窺鏡技術(shù)日臻完善，鏡下治療已成為治療消化道疾病的重要手段之一[1]。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)配合內(nèi)窺鏡用的一次性使用內(nèi)窺鏡用注射針產(chǎn)品臨床需求不斷增大，越來(lái)越多的企業(yè)布局生產(chǎn)該產(chǎn)品。

根據(jù)《醫(yī)療器械分類目錄》，一次性內(nèi)窺鏡用注射針屬于第三類醫(yī)療器械管理。在國(guó)家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站上查詢，一次性內(nèi)窺鏡用注射針產(chǎn)品已經(jīng)有19張注冊(cè)證，產(chǎn)品名稱有：一次性內(nèi)窺鏡用注射針、一次性使用內(nèi)鏡注射針、一次性使用內(nèi)窺鏡用注射針、一次性使用內(nèi)窺鏡注射針、硬化劑注射針等。其中，進(jìn)口持證的企業(yè)有1家，進(jìn)口產(chǎn)品結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)與國(guó)內(nèi)產(chǎn)品基本一致，適用范圍一致，關(guān)注點(diǎn)在于針管刺出的安全性、穩(wěn)定性和自動(dòng)控制性能。

2.一次性使用內(nèi)窺鏡用注射針產(chǎn)品的設(shè)計(jì)要點(diǎn)

注射針的彎曲性，配合性能、密封性能、連接性能、鎖定性能，針尖強(qiáng)度、鋒利度和出針長(zhǎng)度是注射針在臨床環(huán)境中安全有效適用的重要基礎(chǔ)。

一次性使用內(nèi)窺鏡用注射針結(jié)構(gòu)如圖1所示。

圖1. 一次性使用內(nèi)窺鏡用注射針結(jié)構(gòu)（注：1-推桿；2-手柄；3-外鞘管；4-針管；L-有效穿刺長(zhǎng)度）

一次性使用內(nèi)窺鏡用注射針從治療方式上主要分為2類，即上消化道注射用針及下消化道注射用針。臨床使用時(shí)，首先需保證能將注射針與內(nèi)窺鏡有效配合，明確各型號(hào)內(nèi)鏡注射針推薦配合使用內(nèi)窺鏡的尺寸，保證使用時(shí)順利通過(guò)內(nèi)窺鏡鉗道且操作靈活，根據(jù)不同的治療要求，臨床使用需要選擇不同針管外徑的內(nèi)鏡注射針。針管外徑常有21G、22G、23G、25G，對(duì)于黏膜切除術(shù)和黏膜剝離術(shù)注射普通液體墊或藥物時(shí)，由于黏稠度不大，選用直徑為22～25G的內(nèi)鏡注射針（直徑0.5～0.7mm），而對(duì)于組織膠注射等需要注射的藥物具有較高的黏稠度，需要選用直徑更為粗大的注射針，為21G（直徑1.0mm）。針長(zhǎng)4～6mm，臨床使用時(shí)對(duì)針的長(zhǎng)度選擇主要依據(jù)注射部位來(lái)確定，對(duì)于注射部位較薄的黏膜或管壁，選用短針尖的注射針可以防止或避免穿孔甚至刺深造成意外血腫的機(jī)會(huì)。

內(nèi)窺鏡用針外管鞘直徑長(zhǎng)一般＜2.4mm（常見(jiàn)有1.8mm、2.3mm），外鞘管長(zhǎng)度常在1200～2300mm，胃鏡用的內(nèi)窺鏡較柔軟，腸鏡內(nèi)窺鏡較硬。不同材質(zhì)的選擇是由于胃鏡操作時(shí)會(huì)在胃底進(jìn)行大角度翻轉(zhuǎn)，軟質(zhì)注射針易于通過(guò)，而腸道內(nèi)窺鏡在操作時(shí)彎曲度較小，長(zhǎng)度比較遠(yuǎn)，則需要相對(duì)硬質(zhì)的外鞘管來(lái)滿足使用要求，上消化道用的注射針較短、較軟，而下消化道用的注射針一般較長(zhǎng)、較硬。由于內(nèi)窺鏡手術(shù)的特殊性，需保證內(nèi)窺鏡用針彎曲條件下使用時(shí)不會(huì)發(fā)生斷裂，要有足夠的彎曲性及一定的連接強(qiáng)度。

針尖強(qiáng)度也是臨床使用時(shí)關(guān)注的要點(diǎn)，臨床使用時(shí)可能會(huì)遇到針刺或黏膜下注射時(shí)，刺不進(jìn)去或水墊注射不成功的現(xiàn)象，可能是所用內(nèi)窺鏡用針的針尖強(qiáng)度和刺穿力不適合導(dǎo)致。在上消化道用的注射針針尖角度小，坡面較長(zhǎng)，有效注射深度比較大；下消化道用的注射針針尖角度比較大，坡面較短，有效注射深度比較小，同時(shí)需要保證一定的刺穿力才能保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

一次性使用內(nèi)窺鏡用注射針配合內(nèi)窺鏡進(jìn)行手術(shù)治療，需保證無(wú)菌產(chǎn)品，且因?qū)⒂糜谧⑸渌幰盒璞ＷC注射針無(wú)有毒物質(zhì)殘留，注射針的內(nèi)管、針管液體通道應(yīng)保證清潔無(wú)微粒污染。注射藥液時(shí)，針管和針的酸堿度，重金屬含量，還原物質(zhì)及生物相容性都是保證治療效果的重要保障。此外，外鞘管長(zhǎng)度，手柄設(shè)計(jì)人體工程學(xué)要求、手柄安全鎖扣的有效、注射流量、注射觀察、收放針尖以及外鞘管的堅(jiān)韌程度也都是主要的設(shè)計(jì)要點(diǎn)。

3.內(nèi)窺鏡用注射針產(chǎn)品的評(píng)價(jià)

3.1 一次性內(nèi)窺鏡用注射針的風(fēng)險(xiǎn)研究

一次性使用內(nèi)窺鏡用注射針為短暫使用的無(wú)源手術(shù)器械產(chǎn)品，根據(jù)一次性內(nèi)窺鏡用注射針使用場(chǎng)景的特殊性及特征，對(duì)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析研究。

產(chǎn)品的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)主要集中但不限于：①生物危害，滅菌不徹底致使產(chǎn)品中存在細(xì)菌污染，包裝材料不符合相關(guān)要求；材料熱原超標(biāo)，產(chǎn)品與藥物不相容。②化學(xué)危害，組成產(chǎn)品的各原材料有化學(xué)毒性（如：合成膠、針管、黏合劑、潤(rùn)滑劑等），材料的酸堿度、蒸發(fā)殘?jiān)?、重金屬含量、還原物質(zhì)或環(huán)氧乙烷殘留量超標(biāo)。③環(huán)境危害，潔凈區(qū)塵埃粒子超標(biāo)、溫濕度或倉(cāng)庫(kù)環(huán)境不符合要求等。④信息危害，產(chǎn)品及包裝上的標(biāo)識(shí)不明確，不清晰；說(shuō)明書上的注意事項(xiàng)、操作步驟描述繁瑣，對(duì)操作人員的警示不足或信息不全。⑤使用危害，沒(méi)有按照說(shuō)明書上的注意事項(xiàng)及圖示正確選擇和操作，產(chǎn)品未能按照預(yù)期被使用。⑥功能性失效，產(chǎn)品已經(jīng)過(guò)了有效期被繼續(xù)使用、組裝不到位，密合性或針尖鋒利度不符合要求。⑦連接牢固度，部件之間配合不合理，連接牢固度不夠，導(dǎo)致使用時(shí)脫落。⑧針尖不鋒利，針尖角度和刺穿力不夠。

3.2 一次性內(nèi)窺鏡用注射針的性能評(píng)價(jià)要點(diǎn)

確保一次性內(nèi)窺鏡用注射針的使用性能安全穩(wěn)定已經(jīng)成為當(dāng)前臨床使用者及監(jiān)管部門關(guān)注的重點(diǎn)。企業(yè)在編寫技術(shù)要求時(shí)，主要根據(jù)臨床實(shí)際需要和產(chǎn)品的特性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以保障產(chǎn)品安全性和有效性。根據(jù)2022年1月17日，藥監(jiān)總局發(fā)布《一次性使用內(nèi)窺鏡注射針注冊(cè)審查指導(dǎo)原則（2022年第4號(hào)）》[2]，常見(jiàn)的通用技術(shù)指標(biāo)包括物理和使用性能：涵蓋外觀（含針尖）、外鞘管尺寸（外徑、長(zhǎng)度）、針管（外徑、出針長(zhǎng)度、耐腐蝕性）、微粒污染、刺穿力、其他組件使用性能、配合性能、魯爾連接件（又稱魯爾接頭）、潤(rùn)滑劑（如適用）；化學(xué)性能：色澤、酸堿度、蒸發(fā)殘?jiān)⒆贤馕舛?、重金屬含量、還原物質(zhì)、環(huán)氧乙烷殘留量（如適用）；生物性能：無(wú)菌、細(xì)菌內(nèi)毒素。

性能指標(biāo)給出一次性內(nèi)窺鏡用注射針產(chǎn)品基本技術(shù)性能指標(biāo)，但并未給出定量要求，由于沒(méi)有針對(duì)該產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)，企業(yè)可根據(jù)臨床需求及實(shí)際情況結(jié)合企業(yè)自身產(chǎn)品的技術(shù)特點(diǎn)制定相應(yīng)的技術(shù)要求。主要參照GB/T 14233.1-2022《醫(yī)用輸液、輸血、注射器具檢驗(yàn)方法 第1部分 化學(xué)分析方法》[3]、GB/T 14233.2-2005《醫(yī)用輸液、輸血、注射器具檢驗(yàn)方法 第2部分 生物試驗(yàn)方法》[4]、GB/T 16886.1-2022《醫(yī)療器械生物學(xué)評(píng)價(jià)第1部分：風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中的評(píng)價(jià)與試驗(yàn)》[5]、GB/T 1962.1-2015《注射器、注射針及其他醫(yī)療器械6%（魯爾）圓錐接頭第1部分：通用要求》[6]、YY/T 0149-1993《不銹鋼醫(yī)用器械耐腐蝕性能試驗(yàn)方法》[7]和《中華人民共和國(guó)藥典》[8]等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，同時(shí)結(jié)合產(chǎn)品自身具有的其他技術(shù)特性，而制定的注射針的分類與結(jié)構(gòu)、材料、要求、試驗(yàn)方法，按照相關(guān)規(guī)定制定了包裝、標(biāo)識(shí)和說(shuō)明書方面的要求。

3.3 臨床研究

我國(guó)的內(nèi)窺鏡用注射針屬于無(wú)經(jīng)驗(yàn)或經(jīng)驗(yàn)極少的新技術(shù)產(chǎn)品，需充分考慮一些可能的臨床風(fēng)險(xiǎn)，包括原材料來(lái)源變化、生產(chǎn)加工過(guò)程添加劑等的殘留、受到微生物污染、內(nèi)窺鏡的錯(cuò)誤選擇、未按照正確步驟操作、針刺過(guò)深導(dǎo)致的血腫及穿孔。內(nèi)鏡注射器從本質(zhì)而言其實(shí)是屬于注射器這個(gè)品種的創(chuàng)新，相對(duì)于傳統(tǒng)的注射器而言，內(nèi)鏡注射器采用了新型的材料，并且具備了全新的功能，全新的作用以及全新的結(jié)構(gòu)。內(nèi)鏡注射器的這些特點(diǎn)作為注射器均被收錄于豁免臨床評(píng)價(jià)目錄。內(nèi)鏡注射器臨床使用的安全性和有效性的評(píng)價(jià)，需要從這類產(chǎn)品的基本原理，組成結(jié)構(gòu)，安全性，性能，應(yīng)用范圍等這類產(chǎn)品的臨床評(píng)價(jià)材料展開。對(duì)于不符合豁免臨床評(píng)價(jià)目錄的產(chǎn)品，比如采用了已經(jīng)在市場(chǎng)上流通的產(chǎn)品中從來(lái)沒(méi)有使用過(guò)的新型制造材料的內(nèi)鏡注射器，注冊(cè)申請(qǐng)人應(yīng)按照臨床評(píng)價(jià)指導(dǎo)原則的要求通過(guò)開展臨床試驗(yàn)，或者通過(guò)對(duì)同品種醫(yī)療器械臨床文獻(xiàn)資料、臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，證明醫(yī)療器械安全、有效，提交相應(yīng)的臨床評(píng)價(jià)資料。

4.標(biāo)準(zhǔn)

4.1 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)情況

經(jīng)過(guò)調(diào)研，國(guó)內(nèi)暫無(wú)針對(duì)該產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際上僅日本有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，JIS T3235-2011《內(nèi)鏡用（穿）刺針》[9]，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了通過(guò)內(nèi)窺鏡將藥品等注射到胃腸道的內(nèi)窺鏡穿刺針。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了外觀、注射針頭、抗拉強(qiáng)度、夾柄、生物學(xué)安全、無(wú)菌保證、細(xì)菌內(nèi)毒素、生物相容性、包裝要求，及相應(yīng)的測(cè)試方法。包裝要求還包含了一級(jí)容器和二級(jí)容器的標(biāo)簽信息和符號(hào)使用。其中，一級(jí)容器應(yīng)防止微生物入侵，在正常搬運(yùn)、運(yùn)輸和儲(chǔ)存過(guò)程中對(duì)其內(nèi)的產(chǎn)品進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)。一級(jí)容器一旦打開即不宜進(jìn)行重新密封，容器須明顯展示為開封狀態(tài)。二級(jí)容器須具有足夠的強(qiáng)度，以便在正常搬運(yùn)、運(yùn)輸和儲(chǔ)存期間保護(hù)其內(nèi)物品。但是該國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)在指標(biāo)方面不夠全面，標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)刺穿力、通暢性、配合性能、殘留容量、蒸發(fā)殘?jiān)⑦€原物質(zhì)、環(huán)氧乙烷殘留量均未進(jìn)行規(guī)定。

4.2 國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定建議

根據(jù)產(chǎn)品的使用場(chǎng)景，及產(chǎn)品的特性，注射針的彎曲性，配合性能、密封性能、連接性能、鎖定性能，針尖強(qiáng)度、鋒利度和出針長(zhǎng)度是注射針在臨床環(huán)境中安全有效適用的重要基礎(chǔ)；最大殘留容量、還原物質(zhì)、重金屬含量、酸堿度、蒸發(fā)殘?jiān)?、紫外吸光度、針頭耐腐蝕性、環(huán)氧乙烷殘留量、無(wú)菌、熱原、細(xì)菌內(nèi)毒素、生物相容性等化學(xué)和生物性能是對(duì)產(chǎn)品安全性評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，有必要進(jìn)行規(guī)定并給出合適的測(cè)試方法。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，建立符合當(dāng)前內(nèi)窺鏡注射技術(shù)現(xiàn)狀以及臨床應(yīng)用中對(duì)于不同病癥下患者的性能測(cè)試，對(duì)于進(jìn)一步保證內(nèi)窺鏡用注射針使用安全有效性具有重要意義。

5.注冊(cè)技術(shù)審評(píng)

隨著內(nèi)窺鏡治療方式和相關(guān)技術(shù)發(fā)展的成熟，內(nèi)窺鏡和注射針配合使用的診療也越來(lái)越廣泛，臨床需求日益增多，僅2020年就有11家相關(guān)企業(yè)申報(bào)了這項(xiàng)產(chǎn)品[10]。根據(jù)內(nèi)窺鏡注射針申報(bào)適用范圍、技術(shù)特征和注冊(cè)審評(píng)的關(guān)注點(diǎn)，重點(diǎn)描述安全性、有效性列舉出配合性能、彎曲性、針尖設(shè)計(jì)和刺穿力、鎖定性能（如適用）、密封性能和連接強(qiáng)度、液體通道清潔度和微粒污染以及特殊設(shè)計(jì)、功能和結(jié)構(gòu)這些臨床常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素，從技術(shù)層面論述申報(bào)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、技術(shù)特征、性能指標(biāo)及制定依據(jù)、滅菌驗(yàn)證等，把握產(chǎn)品的有效性和風(fēng)險(xiǎn)性，從技術(shù)層面論述申報(bào)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、技術(shù)特征、性能指標(biāo)及制定依據(jù)、滅菌驗(yàn)證等，規(guī)范注冊(cè)申報(bào)文件、產(chǎn)品技術(shù)要求和檢測(cè)報(bào)告，明確監(jiān)管要點(diǎn)，提升監(jiān)管效率。

6.小結(jié)

從一次性內(nèi)窺鏡用注射針產(chǎn)品發(fā)展趨勢(shì)看，越來(lái)越多的企業(yè)尤其是內(nèi)窺鏡生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)配套使用的注射針，隨著內(nèi)窺鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，一次性內(nèi)窺鏡用注射針產(chǎn)品的需求量不斷增加；根據(jù)臨床使用需求，能充分滿足不同應(yīng)用場(chǎng)景的注射針將更受歡迎，但從標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的要點(diǎn)看，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的指標(biāo)不夠全面，而國(guó)內(nèi)暫無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，因此，而從臨床應(yīng)用角度來(lái)看，一次性內(nèi)窺鏡用注射針的品類繁多，有必要統(tǒng)一相關(guān)技術(shù)指標(biāo)及測(cè)試評(píng)估方法，即通過(guò)制定該產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該類產(chǎn)品進(jìn)行有效的規(guī)范和評(píng)價(jià)，確保臨床使用的安全和有效性。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范制定也有助于加快國(guó)內(nèi)相關(guān)產(chǎn)品的創(chuàng)新和發(fā)展，推動(dòng)行業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。