唐宇靖 樊守剛 蘭海 李開南 李春燕

米粒體最早由 Riese[1]在 1 例膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者的滑液中發(fā)現(xiàn)并報(bào)道，其本質(zhì)是一種蛋白質(zhì)物質(zhì)，其外觀和大小類似于精白米顆粒，因此命名為“米粒體”，在組織病理學(xué)檢查中，這些米粒體由纖維蛋白制成的小體或薄纖維蛋白層包裹膠原蛋白核組成[2]。米粒體滑囊炎是臨床罕見疾病，一般見于風(fēng)濕病或肺結(jié)核引起的慢性滑膜炎，其中最常見的是繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[3-4]。2022 年 8 月，我院收治 1 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

患者，男，66 歲，因“左肩部包塊 2 個(gè)月伴局部增大一周”于 2022 年 8 月 12 日入院。入院前 2 個(gè)月，患者無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左肩部包塊，約鴿子蛋大小，無紅腫疼痛、活動(dòng)受限、低熱、盜汗等不適表現(xiàn)?；颊呋碱愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 10 余年，未規(guī)律服藥，現(xiàn)遺留雙掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，患者未訴特殊不適。入院查體：左側(cè)肩關(guān)節(jié)三角肌前緣皮膚明顯隆起，局部無紅腫熱痛、竇道及異常黃色分泌物滲出癥狀 (圖1、2)，可略捫及一圓形大小約 5.0 cm×5.0 cm×1.5 cm 包塊，質(zhì)地松軟，活動(dòng)度差，無任何明顯觸壓痛，局部皮溫亦不較高，邊界亦欠偏清，左側(cè)尺橈動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，左側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌及三角肌肌力為 Ⅴ 級(jí)，肌張力均正常，左肩關(guān)節(jié)的屈伸、外展及內(nèi)收功能皆無明顯受限，余各關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常，肌力為 Ⅴ 級(jí)，肌張力正常。

圖1 入院時(shí)左肩視診表現(xiàn) (正位)圖2 入院時(shí)左肩視診表現(xiàn) (側(cè)位)Fig.1 Frontal views of the left shoulderFig.2 Lateral views of the left shoulder

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物測(cè)定等檢驗(yàn)未見明顯異常，類風(fēng)濕因子 213.12 IU/ ml，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 495.2 U/ ml，C 反應(yīng)蛋白 13.64 mg/ L，紅細(xì)胞沉降率62 mm/ h，痰涂片抗酸染色陰性。影像學(xué)檢查：X 線片顯示左肩關(guān)節(jié)退行性變，其余未見特殊異常。左肩關(guān)節(jié) MRI 平掃檢查提示肩峰下 -三角肌下滑囊內(nèi)多發(fā)圓形或橢圓形小小結(jié)節(jié)狀、米粒狀顆粒，部分緊貼和黏附于滑囊壁，與關(guān)節(jié)內(nèi)積液信號(hào)比較，顆粒呈現(xiàn)長(zhǎng) T1低信號(hào)影 (圖3、4)，T2壓脂短 T2低信號(hào)影 (圖5、6)。左肩關(guān)節(jié) MRI 增強(qiáng)掃描顯示周圍關(guān)節(jié)滑膜可見增生增厚，厚度不均，可見多數(shù)突起和分隔狀改變，增厚最明顯處位于肱骨頭外側(cè)。

圖3 MRI 左肩關(guān)節(jié) T1 像冠狀位示關(guān)節(jié)囊內(nèi)低信號(hào)顆粒圖4 MRI 左肩關(guān)節(jié) T1 像橫斷面示關(guān)節(jié)囊內(nèi)低信號(hào)顆粒Fig.3 Coronal T1-weighted magnetic resonance imaging of the left shoulder joint showing diffused granules of low signal in the joint capsuleFig.4 Cross-sectional T1-weighted magnetic resonance imaging of the left shoulder joint showing diffused granules of low signal in the joint capsule

圖5 MRI 左肩關(guān)節(jié) T2 像冠狀位關(guān)節(jié)囊內(nèi)低信號(hào)顆粒圖6 MRI 左肩關(guān)節(jié) T2 像橫斷面示關(guān)節(jié)囊內(nèi)低信號(hào)顆粒Fig.5 Coronal T2-weighted magnetic resonance imaging of the left shoulder joint showing diffused granules of low signal in the joint capsuleFig.6 Cross-sectional T2-weighted magnetic resonance imaging of the left shoulder joint showing diffused granules of low signal in the joint capsule

2022 年 8 月 19 日，在全身麻醉下行關(guān)節(jié)鏡下左肩關(guān)節(jié)探查術(shù)+滑膜切除術(shù)+米粒體清除術(shù)。麻醉成功后，患者取右側(cè)臥位，左肩外展 45°，前屈 15°。自肩縫后外側(cè)點(diǎn)入路，在一次性套管保護(hù)下，予 30° 關(guān)節(jié)鏡后方入路插入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，鏡下見左肩岡上肌腱毛糙，連續(xù)性存在，未見明顯斷裂；滑囊位于肩峰下 -三角肌下，滑囊內(nèi)約含數(shù)百枚米粒體大小的游離體，邊界清楚，質(zhì)稍韌；用吸引器充分吸出肩峰下及三角肌下滑囊內(nèi)米粒狀游離體，呈白色，大小均勻 (圖7)。同時(shí)送病理學(xué)檢查，病理報(bào)告提示送檢組織呈慢性炎伴急性炎性改變，符合“慢性滑囊炎”特征 (圖8)。患者術(shù)后恢復(fù)良好，手術(shù)切口約 1 cm，切口愈合良好，術(shù)后 3 天出院。囑患者于術(shù)后 3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月、18 個(gè)月，門診隨診復(fù)查。

圖7 術(shù)中所取出米粒體外觀，灰白色，米粒大小均勻圖8 米粒體病理顯示：送檢組織慢性炎伴急性炎，符合“慢性滑囊炎”改變 (HE × 100)Fig.7 The appearance of the rice bodies,gray and white in color,and uniform in sizeFig.8 Pathological view of the rice body showing both chronic and acute inflammation within the tissue,consistent with the change of “chronic bursitis” (HE × 100)

討論

米粒體的發(fā)病機(jī)制尚未十分清楚，但有些理論支持其來源于滑膜中的慢性炎癥、增殖導(dǎo)致滑膜脫落繼發(fā)變性的終產(chǎn)物，也有理論支持慢性滑膜炎、滑膜的微梗塞導(dǎo)致滑膜腔內(nèi)的纖維蛋白組織釋放，并進(jìn)一步改變其黏度和含量，最后形成關(guān)節(jié)包裹[5-7]。目前，所報(bào)道病例米粒體滑囊炎最常見的好發(fā)部位是膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)，患者常因無痛性的關(guān)節(jié)部腫塊就診[8-9]。

增強(qiáng) MRI 是診斷米粒體滑囊炎最有效的影像檢查[6]，米粒體在 MRI 平掃下的典型表現(xiàn)為散布于高信號(hào)積液背景條件下的結(jié)節(jié)狀 T2WI 等低信號(hào)影，增強(qiáng) MRI 掃及米粒體本身時(shí)多無強(qiáng)化，而掃及增厚的滑膜表面和組織分隔時(shí)可見強(qiáng)化。米粒體在 DR 平片上多不顯影，而 CT 主要用于鑒別顆粒是否骨化。須重點(diǎn)鑒別的是，米粒體滑囊炎與滑膜軟骨瘤病臨床表現(xiàn)類似，滑膜軟骨瘤病由于含軟骨成分，在 T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)。本例 MRI 上米粒體與關(guān)節(jié)積液信號(hào)比較，呈現(xiàn)長(zhǎng) T1低信號(hào)影，T2壓脂短 T2低信號(hào)影，關(guān)節(jié)面無侵蝕破壞，可見關(guān)節(jié)滑膜增厚，與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。結(jié)合該患者臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為局部腫脹包塊，并無明顯關(guān)節(jié)粘連活動(dòng)受限，局部無疼痛不適。根據(jù)國(guó)內(nèi)外既往文獻(xiàn)報(bào)道，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動(dòng)受限為該病的主要臨床表現(xiàn)[4,10]?？紤]發(fā)現(xiàn)包塊的時(shí)間僅2 個(gè)月，疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限癥狀不明顯，可能與疾病尚處于早期階段有關(guān)。

目前，關(guān)于米粒體滑囊炎病例報(bào)道較少，針對(duì)其臨床診治至今尚無統(tǒng)一的方案。有學(xué)者提出，對(duì)本身有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等一系列自身和免疫性失調(diào)相關(guān)的全身性疾病患者，此類患者合并米粒體滑囊炎，疾病早期應(yīng)該及時(shí)使用激素、免疫抑制劑等保守治療控制癥狀[4,11]。目前，所報(bào)道大多數(shù)病例均接受了手術(shù)治療，無論是微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或是傳統(tǒng)開放性手術(shù)，均可得到較好的效果。徐順利等[12]報(bào)道過的 1 例關(guān)節(jié)鏡治療大型肩峰下、三角肌下米粒體滑囊炎效果良好，周海昱等[13]報(bào)道1 例肩關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎，經(jīng)手術(shù)切開清理病灶治療效果良好。文獻(xiàn)報(bào)道中的隨訪病例，暫未見復(fù)發(fā)，本例隨訪時(shí)間較短，目前尚在密切觀察中。