趙少川 劉天鵬 芮琛 趙怡凡 陳明光 楊鋒

化膿性關(guān)節(jié)炎主要發(fā)生在下肢的大關(guān)節(jié)，而肩關(guān)節(jié)發(fā)生率僅占 5%～12%[1]，在臨床上樣本量較少，其診療模式仍在探索中。我院經(jīng)治 1 例，臨床療效滿意，報(bào)道如下。

臨床資料

患者，男，70 歲。以右肩疼痛、活動(dòng)受限 2 年，加重伴紅腫 1 個(gè)月，于 2022 年 5 月 20 日入我院。患者于2 年前無明顯誘因出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)稍受限，無發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥，在當(dāng)?shù)孛耖g診所間斷行針刺、拔罐放血、關(guān)節(jié)腔穿刺注射等治療，期間右肩部癥狀偶有反復(fù)，1 個(gè)月前患者右肩部因針刺、拔罐后出現(xiàn)疼痛加重、腫脹、低熱等癥狀，同時(shí)伴隨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限加重，至咸陽(yáng)市某醫(yī)院就診，查右肩關(guān)節(jié) MRI (圖1) 提示：(1) 右岡上肌肌腱損傷，肩鎖關(guān)節(jié)退變，肩鎖韌帶損傷；(2) 右肩關(guān)節(jié)腔、肩峰下 -三角肌下滑囊、喙突下滑囊及肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘積液，以肩峰下 -三角肌滑囊、喙突下滑囊積液較多，關(guān)節(jié)周圍軟組織明顯腫脹；(3) 右肩關(guān)節(jié)滑囊增厚并滑膜結(jié)節(jié)形成。

圖1 入院右肩關(guān)節(jié) MRI，可見右側(cè)肩峰下 -三角肌滑囊、喙突下滑囊積液明顯并伴有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹圖2 術(shù)后第 1 天換藥時(shí)傷口及引流管情況圖3 右肩關(guān)節(jié)肩峰下 -三角肌滑囊、喙突下滑囊及肱二頭肌長(zhǎng)頭肌肌腱處積液較入院時(shí)明顯減少Fig.1 MRI of the right shoulder joint at admission showed obvious effusion in right subacromial-deltoid bursa and subcoracoid bursa with periarticular soft tissue swellingFig.2 Wound and drainage tube at dressing change on the first postoperative dayFig.3 The fluid accumulation in the subacromial-deltoid bursa,subcoracoid bursa and long head of biceps brachii tendon of the right shoulder joint was significantly reduced compared with that at admission

血常規(guī)提示：白細(xì)胞 9.68×109/ L、中性粒細(xì)胞75.5% 增高、C 反應(yīng)蛋白 >10 mg/ L。肩關(guān)節(jié)穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)提示：金黃色葡萄球菌、診斷為右肩化膿性關(guān)節(jié)炎，因治療效果欠佳，來我院就診，門診以右肩化膿性關(guān)節(jié)炎收入院。患者患病以來右肩部疼痛、腫脹伴全身低熱及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，局部皮溫略高，無破潰溢膿，無胸悶、氣短，無頭痛、頭暈、心悸等癥，飲食及睡眠較差，大小便正常。

體格檢查：體溫 37.2 ℃、脈搏 86 次/ min、呼吸20 次/ min、血壓 101/ 77 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，一般情況可，心、肺、腹 (-)；?？撇轶w：脊柱生理曲度變直，無壓痛及叩擊痛；右肩關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮色暗紅，無破潰及溢膿等現(xiàn)象，局部皮溫較高；右肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛 (+)，可觸及少量波動(dòng)感，縱向叩擊痛 (+)，余未查及明顯異常。

入院后完善相關(guān)檢查。入院當(dāng)日下午，在臂叢麻醉下行“右肩化膿性關(guān)節(jié)炎切開清創(chuàng)灌洗術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)、關(guān)節(jié)腔置管持續(xù)沖洗術(shù)”，具體過程如下：患者入室后取仰臥位，臂叢麻醉后常規(guī)消毒、鋪巾。因患者右肩 MRI 提示膿腔較大，膿液主要集中在肩峰下 -三角肌滑囊、喙突下滑囊，故取右肩三角肌外側(cè)縱行切口長(zhǎng)約 10 cm，切開皮膚及皮下組織，經(jīng)腋神經(jīng)上緣鈍性分離深筋膜，可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量暗紅色膿性血液，用 20 ml 注射器吸引部分膿血后送細(xì)菌培養(yǎng)。沿三角肌內(nèi)外側(cè)探查，可見肩前至喙突下、肩后至肩胛岡區(qū)、肩前至肱骨中段廣泛空腔；用高壓脈沖槍沖洗 (生理鹽水約 15 L) 關(guān)節(jié)內(nèi)，清除關(guān)節(jié)腔陳舊性凝血塊、炎性肉芽組織，留置關(guān)節(jié)腔沖洗管及引流管。再次用大量生理鹽水沖洗，嚴(yán)密止血后，清點(diǎn)器械、紗巾無誤，逐層縫合深淺筋膜、皮膚，加壓包扎傷口。術(shù)程順利，術(shù)后安返病房，取術(shù)中抽吸膿液送一般細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。藥敏結(jié)果顯示：患者青霉素耐藥，本咗西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素等 14 種抗生素均敏感，故術(shù)后予低濃度硫酸慶大霉素 (16 萬單位硫酸慶大霉素+500 ml氯化鈉注射液，緩慢沖洗，6 滴/ min，1 日 3 次) 通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置沖洗引流管灌洗關(guān)節(jié)腔，結(jié)合克林霉素磷酸酯(0.6 g，靜脈滴注，1 日 2 次) 繼續(xù)抗感染治療。

2022 年 5 月 21 日，患者一般情況可，體溫 36.8 ℃，查體見患者右肩部術(shù)后傷口敷料包扎固定在位 (圖2)，負(fù)壓引流裝置中引出約 40 ml 血性液體；換藥見手術(shù)傷口縫線對(duì)合良好，引流管固定在位無松動(dòng)，予常規(guī)消毒后更換清潔敷料固定。治療上對(duì)術(shù)后傷口每日清潔消毒換藥，繼續(xù)予低濃度硫酸慶大霉素 (16 萬單位硫酸慶大霉素 +500 ml 氯化鈉注射液，緩慢沖洗，6 滴/ min，1 日 3 次)灌洗引流，結(jié)合克林霉素磷酸酯 (0.6 g，靜脈輸液，1 日2 次) 抗感染治療，并予患者口服中藥湯劑五味消毒飲合托里透膿散加減 (野菊花 15 g，金銀花 12 g，紫花地丁12 g，蒲公英 15 g，皂刺 30 g，連翹 15 g，黃芪 30 g，當(dāng)歸 15 g，阿膠 10 g，黨參 20 g，炒白術(shù) 12 g，土茯苓20 g，升麻 12 g，炒白芍 15 g，熟地黃 15 g，甘草 10 g，白芷 15 g，每日 1 劑，早晚分服)。

2022 年 5 月 23 日，術(shù)后首次行右肩關(guān)節(jié)穿刺，取部分關(guān)節(jié)液送細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果提示：無菌生長(zhǎng)。

2022 年 6 月 1 日，換藥時(shí)見右肩部腫脹較入院時(shí)明顯消退，復(fù)查右肩 MRI (圖3) 提示：右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)骨髓水腫，右側(cè)肩關(guān)節(jié)腔，肩峰下 -三角肌滑囊、喙突下滑囊及肱二頭肌長(zhǎng)頭肌肌腱周圍少量積液，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，局部積液，經(jīng)與入院時(shí) MRI 對(duì)比右肩部積液已明顯減少。

2022 年 6 月 7 日，經(jīng)近 18 天關(guān)節(jié)腔術(shù)后低濃度硫酸慶大霉素 (16 萬單位硫酸慶大霉素+500 ml 氯化鈉注射液，緩慢沖洗，6 滴/ min，1 日 3 次) 沖洗及克林霉素磷酸酯 (0.6 g，靜脈輸液，1 日 2 次) 靜脈點(diǎn)滴，引流袋中沖洗液顏色明亮無明顯渾濁，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞 7.75×109/ L、中性粒細(xì)胞 70.7%、C 反應(yīng)蛋白 <10.0 mg/ L。結(jié)合先前關(guān)節(jié)穿刺液培養(yǎng)結(jié)果提示無細(xì)菌生長(zhǎng)，遂拔除引流管，停用硫酸慶大霉素及克林霉素。繼續(xù)口服中藥湯劑五味消毒飲合托里透膿散加減 (野菊花 15 g，金銀花12 g，紫花地丁 12 g，蒲公英 15 g，皂刺 30 g，連翹 15 g，黃芪 30 g，當(dāng)歸 15 g，阿膠 10 g，黨參 20 g，炒白術(shù)12 g，土茯苓 20 g，升麻 12 g，炒白芍 15 g，熟地黃 15 g，甘草 10 g，白芷 15 g，每日 1 劑，早晚分服)，輔以右肩部磁熱療法并外敷本院中成藥制劑金黃膏促進(jìn)腫脹及炎癥吸收 (圖4)。

圖4 引流管拔除后傷口愈合良好，肩關(guān)節(jié)無明顯腫脹圖5 出院后 2 周 (術(shù)后 45 天) 復(fù)查可見右肩關(guān)節(jié)內(nèi)積液及右肱骨上端骨髓水腫病灶較術(shù)后住院期間 2 次復(fù)查明顯減輕Fig.4 The wound healed well after drainage tube removal,and there was no obvious swelling of shoulder jointFig.5 Reexamination 2 weeks after discharge (45 days after operation) showed that the right shoulder intra-articular effusion and right upper humerus bone marrow edema lesions were significantly reduced compared with the two reexaminations during postoperative hospitalization

2022 年 6 月 14 日，患者拔除留置引流管后 1 周，為進(jìn)一步明確患者右肩部術(shù)后恢復(fù)情況及是否存在炎癥復(fù)發(fā)，在超聲引導(dǎo)下再次行右肩關(guān)節(jié)穿刺引流并行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果回報(bào)：經(jīng) 5 天培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)。

2022 年 6 月 21 日，再次復(fù)查右肩關(guān)節(jié) MRI，提示：原喙突下滑囊及肱二頭肌長(zhǎng)頭肌肌腱周圍少量積液本次未見，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、局部積液，積液較前 (2022 年6 月 2 日) 略減少。結(jié)合穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)及 MRI 復(fù)查顯示患者目前恢復(fù)良好，予明日出院回家繼續(xù)休養(yǎng)。出院前查體：右肩部無明顯腫脹，局部皮色正常、皮溫不高，肩關(guān)節(jié)周圍壓痛 (-)，關(guān)節(jié)內(nèi)未觸及明顯波動(dòng)感；肩關(guān)節(jié)前屈10°、后伸 10°、外展 10°。囑患者回家后每日行右臂伸直觸墻向上爬行鍛煉，循序漸進(jìn)逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2022 年 7 月 5 日，出院后門診復(fù)診，行右肩部 MRI(圖5) 提示：右肩關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹較前 (2022 年 6 月21 日) 減輕，積液較前減少，血常規(guī)提示：白細(xì)胞 5.75×109/ L、中性粒細(xì)胞 61.7%、C 反應(yīng)蛋白 <10.0 mg/ L，各項(xiàng)炎性指標(biāo)均為正常。

討論

化膿性肩關(guān)節(jié)炎 (septic arthritis of the shoulder，SAS)發(fā)病年齡多在 60 歲以上，男女患病概率大致相等，其發(fā)病原因主要與自身免疫力低下、骨科疾病 (骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等) 繼發(fā)以及在有創(chuàng)治療操作中無菌操作不規(guī)范等有關(guān)，常見于葡萄球菌與鏈球菌感染，發(fā)病特點(diǎn)主要是發(fā)熱、疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、C 反應(yīng)蛋白 (CPR) 及血沉(ESR) 升高、關(guān)節(jié)引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性等[2-3]。

SAS 早期不易被發(fā)覺，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)周圍被軟組織及韌帶大量覆蓋，并且無法直接觸診[4]。故在早期，患者肩部疼痛、活動(dòng)受限等癥狀常常會(huì)被誤診為普通肩關(guān)節(jié)軟組織損傷，從而錯(cuò)過最佳治療時(shí)期。待患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限加重，并伴有局部發(fā)熱或全身低熱時(shí)已到達(dá)化膿性肩關(guān)節(jié)炎中后期，可能會(huì)對(duì)病灶周圍的骨質(zhì)及韌帶組織造成破壞，此時(shí)已不得不采用手術(shù)治療來緩解癥狀。

本例早期因肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，于當(dāng)?shù)孛耖g診所診斷為“凍結(jié)肩”，反復(fù)在診所行針刺、拔罐放血及關(guān)節(jié)腔穿刺注射等治療，但民間診所的無菌環(huán)境等因素?zé)o法得到有效保障，患者長(zhǎng)期反復(fù)治療導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌感染，逐漸發(fā)展為 SAS。入院時(shí)已有低熱體征，肩關(guān)節(jié)疼痛并伴有活動(dòng)嚴(yán)重受限，查體可見明顯的肩關(guān)節(jié)腫脹，實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)均明顯高于正常值，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染，再結(jié)合 MRI影像中肩關(guān)節(jié)內(nèi)大量積液及少量骨髓水腫，已經(jīng)處于 SAS的中后期階段，遂行手術(shù)治療。

關(guān)節(jié)穿刺注射治療常應(yīng)用于 SAS 早期，但由于是閉合性治療，對(duì)于無菌環(huán)境及無菌操作要求非常嚴(yán)格，一旦處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)感染進(jìn)一步加重。該病例提示臨床工作者，對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛的患者在診治中行穿刺注射、放血等有創(chuàng)性操作時(shí)應(yīng)在無菌環(huán)境下行嚴(yán)格的無菌操作，避免因操作問題而導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染，繼而引發(fā)更嚴(yán)重的問題。而針對(duì)一些關(guān)節(jié)疼痛腫脹反復(fù)出現(xiàn)且治療后效果不明顯的患者，在排除骨質(zhì)及周圍軟組織問題的情況下，應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注患者體溫并考慮行相關(guān)炎性指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室檢查，如條件允許可進(jìn)一步抽取關(guān)節(jié)組織液送細(xì)菌培養(yǎng)，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)控制在最小。

針對(duì)此類化膿性關(guān)節(jié)炎患者早期明確診斷后，應(yīng)盡快確定進(jìn)一步治療方案避免延誤病情。本例患者在入院當(dāng)日下午就進(jìn)行了右肩關(guān)節(jié)切開開放式引流沖洗術(shù)。

目前臨床上手術(shù)治療 SAS 的方法常用切開開放式引流沖洗術(shù)或肩關(guān)節(jié)鏡下沖洗術(shù)。本例選擇切開開放式引流沖洗術(shù)，術(shù)中仔細(xì)沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)，術(shù)后傷口縫合后通過負(fù)壓引流裝置用低濃度硫酸慶大霉素每日持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)并結(jié)合克林霉素磷酸酯靜脈滴注，進(jìn)一步控制關(guān)節(jié)內(nèi)感染復(fù)發(fā)。

雖然近年來關(guān)節(jié)鏡下沖洗以其操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)已變得非常流行，但對(duì)于切開開放式?jīng)_洗和關(guān)節(jié)鏡下沖洗治療 SAS 的結(jié)局相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比的樣本量較少，兩種手術(shù)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5-6]。就目前看來，關(guān)節(jié)鏡下沖洗具有創(chuàng)傷小操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，但因無法長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)引流沖洗，其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，再次手術(shù)的概率較大。而開放式切開清創(chuàng)沖洗涉及范圍廣、清創(chuàng)更加徹底，且術(shù)后可在傷口內(nèi)放置負(fù)壓沖洗引流裝置持續(xù)用抗生素繼續(xù)沖洗關(guān)節(jié)，通過大容量沖洗，持續(xù)引流，可以降低 SAS 復(fù)發(fā)的再手術(shù)率[7-8]。而筆者在今后臨床研究手術(shù)治療 SAS 的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)注重切開開放式?jīng)_洗和關(guān)節(jié)鏡下沖洗的多中心、大樣本量的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)對(duì)比，進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。

現(xiàn)患者經(jīng)過手術(shù)治療，關(guān)節(jié)感染已得到控制，MRI 顯示 (圖1、4、5)，患者右側(cè)肱骨上段可見明顯骨髓水腫，該現(xiàn)象為 SAS 的后遺癥，在今后的康復(fù)過程中，仍需定期復(fù)查，避免在有菌環(huán)境下行有創(chuàng)操作或強(qiáng)行暴力活動(dòng)關(guān)節(jié)繼發(fā)其它損傷。