羅宇文 張海濱 劉先銀 朱文雄 陳澤群 楊杰 汪宇 龐廣興 周仲華 張小騫

骨筋膜室綜合征是指骨筋膜室內(nèi)壓力增高所引起的進(jìn)行性改變，影響血液循環(huán)及組織功能，如不及時(shí)處理，后果嚴(yán)重。近年來隨著醫(yī)療水平的不斷提高以及對(duì)骨筋膜室綜合征的重視，骨筋膜室綜合征發(fā)生率逐漸下降，但臨床中仍時(shí)有發(fā)生。外傷、蛇咬傷、動(dòng)靜脈穿刺后局部血腫壓迫、肢體血管等疾病均可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。骨筋膜室綜合征需及時(shí)切開減壓，否則極易出現(xiàn)肢體缺血壞死，引起嚴(yán)重的功能障礙，甚至截肢可能。骨筋膜室綜合征切開減壓傷口均比較廣泛，且需曠置，二期關(guān)閉創(chuàng)面多比較困難，一部分病例需要植皮或者皮瓣才能覆蓋創(chuàng)面。近年來臨床采用金屬牽張器或改良牽張器來處理骨筋膜室綜合征切開減壓傷口，但金屬牽張器及改良牽張器費(fèi)用比較昂貴，操作相對(duì)復(fù)雜，使其在臨床的推廣及應(yīng)用受到一定的限制。Nice 結(jié) (圖1) 是一個(gè)高張力線結(jié)，由法國 Nice 地區(qū)的 Pascal-Boileau醫(yī)師發(fā)明。其具有操作簡便，張力強(qiáng)大，自鎖滑動(dòng)，逐漸變緊等特點(diǎn)。目前臨床上 Nice 結(jié)主要應(yīng)用在骨折的輔助復(fù)位；肩關(guān)節(jié)置換中大小結(jié)節(jié)的重建。國內(nèi)有學(xué)者初步應(yīng)用 Nice 結(jié)治療皮膚缺損。受此啟發(fā)，本研究創(chuàng)新性的將 Nice 結(jié)應(yīng)用于骨筋膜室綜合征減壓傷口的治療。本研究選擇 2012 年 3 月至 2022 年 4 月收治的骨筋膜室綜合征切開減壓的患者，回顧分析了應(yīng)用 Nice 結(jié)與傳統(tǒng)縫合方法治療骨筋膜室綜合征切開減壓傷口 27 例的臨床資料。

圖1 Nice 結(jié)Fig.1 Nice knot

圖2 Nice 結(jié)組典型病例 a：患者，男，44 歲，高墜傷，左前臂筋膜室綜合征切開減壓，創(chuàng)面 22 cm×5 cm；b：留置 Nice 結(jié)；c：逐漸收緊 Nice 結(jié)；d：創(chuàng)面閉合Fig.2 A Typical case treated with Nice knot a: A 44 years old male fell from a high place;left antebrachium with osteofascial compartment syndrome,wound area 22 cm × 5 cm;b: Nice knot and incision decompression;c: Tie the Nice knot step by step;d: The surface of wound was closed

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 切開減壓后傷口長度 ≥ 10 cm且寬度 ≥ 3 cm，無皮膚壞死及缺損者；(2) 無骨髓炎等嚴(yán)重感染影響創(chuàng)面閉合者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患有糖尿病、尿毒癥等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；(2) 隨訪資料不完整或隨訪時(shí)間 <6 個(gè)月者。

二、一般資料

本組共納入 27 例，其中男 26 例、女 1 例；年齡 3～73 歲，平均 42.18 歲。病因分別為交通事故傷10 例、擠壓傷 4 例、重物壓傷 2 例、高墜傷 2 例、摔傷 2 例、機(jī)器絞傷 1 例、壞死性筋膜炎 1 例、一氧化氮中毒 1 例、刀刺傷 1 例、動(dòng)脈栓塞 1 例、蛇咬傷 1 例、橈動(dòng)脈穿刺 1 例。左小腿 7 例、左前臂6 例、右小腿 6 例、左大腿 2 例、左上臂 2 例、右前臂 3 例、左手 1 例。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為 Nice結(jié)組 14 例，傳統(tǒng)縫合組 13 例。Nice 結(jié)組通過 Nice結(jié)治療，傳統(tǒng)縫合組通過傳統(tǒng)間斷縫合方法治療。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

三、具體方法

Nice 結(jié)組早期 4 例切開減壓術(shù)中未預(yù)留 Nice結(jié)，術(shù)后第 2～3 天留置 Nice 結(jié)。其余 10 例在切開減壓術(shù)中預(yù)留 Nice 結(jié)。Nice 結(jié)采用間斷縫合，距皮緣的距離根據(jù)傷口的大小及張力情況調(diào)整，一般為1～2 cm；針距為 1.0～1.5 cm，縫線早期使用強(qiáng)生可吸收 1 號(hào)線，張力大傷口使用愛惜邦 MB66，目前一般使用 4 號(hào)慕絲線，張力大傷口使用 7 號(hào)慕斯線。先用單線按計(jì)劃的邊距及針距縫合，然后用單線引雙線技術(shù)形成雙線 (或直接將雙線穿過縫針)。Nice 結(jié)是一個(gè)雙線結(jié)，一邊是線尾側(cè) (左手)，一邊是線環(huán)側(cè)(右手)。將線環(huán)側(cè)和線尾側(cè)打一個(gè)順行的單結(jié)，然后將線尾側(cè)的雙線穿過線環(huán)，慢慢用力牽拉雙線，使線結(jié)滑向皮膚，然后將線尾側(cè)雙線分開，左右手各執(zhí)一線逐漸拉緊，至合適的張力后停止，不需要用單結(jié)固定，保證其可以繼續(xù)拉緊滑動(dòng)。初次張力要保證皮膚尤其是皮緣的血運(yùn)，皮緣周圍發(fā)白提示張力過高，則需減少張力重新打結(jié)。傷口用碘伏紗布濕敷覆蓋，每 1～3 天收緊 Nice 結(jié)逐漸縮小創(chuàng)面，如皮膚張力適度，血運(yùn)良好可每日收緊，否則每 2～3 天收緊 1 次直到創(chuàng)面閉合。收緊前換藥清洗傷口，用鹽水或者碘伏，保證不會(huì)出現(xiàn)血痂在線上，以免影響收緊。如在收緊過程中因張力大等原因出現(xiàn)皮膚切割，則須進(jìn)行二次縫合重新布線。傳統(tǒng)縫合組切開減壓術(shù)中均未縫合，術(shù)后根據(jù)皮膚張力情況擇日行傳統(tǒng)間斷縫合，邊距及針距同 Nice 結(jié)組，亦使用 4 號(hào)或 7 號(hào)慕斯線，通過多次間斷縫合閉合創(chuàng)面，如創(chuàng)面確實(shí)無法閉合，行植皮關(guān)閉創(chuàng)面。

四、療效評(píng)價(jià)

(1) 比較兩組患者縫合次數(shù) (減壓術(shù)后至創(chuàng)面閉合)，減壓術(shù)中預(yù)留 Nice 結(jié)不計(jì)入縫合次數(shù)，如需植皮則植皮按縫合計(jì)算，即植皮 1 次計(jì)為縫合1 次，以此類推；(2) 比較兩組減壓術(shù)至創(chuàng)面閉合所需天數(shù)，如植皮覆蓋創(chuàng)面，則以植皮手術(shù)當(dāng)日作為創(chuàng)面閉合時(shí)間；(3) 比較兩組患者的溫哥華瘢痕量表(Vancouver Scar Scale，VSS) 評(píng)分，采用色澤、厚度、血管分布、柔軟度 4 個(gè)方面對(duì)創(chuàng)面瘢痕進(jìn)行評(píng)估，總分 15 分，正常 0 分，0～3 分為優(yōu)，4～7 分為良，8～11 分為可，12～15 分為差[1]；(4) 比較兩組術(shù)后創(chuàng)面瘢痕優(yōu)良率。瘢痕優(yōu)良率=(VSS 評(píng)分＜8 分的患者數(shù))/ 該組患者總數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料滿足正態(tài)分布和方差齊采用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不滿足采用中位數(shù) (P25，P75) 表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。瘢痕優(yōu)良率組間比較采用精確概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 0.05。

結(jié)果

一、兩組創(chuàng)面閉合情況比較

兩組患者縫合次數(shù) (減壓術(shù)后至創(chuàng)面閉合)，Nice 結(jié)組明顯少于傳統(tǒng)縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。Nice 結(jié)組縫合次數(shù)最少 0 次，最多2 次，所有病例不需植皮。傳統(tǒng)縫合組 10 例通過傳統(tǒng)間斷縫合閉合創(chuàng)面，3 例無法縫合關(guān)閉創(chuàng)面，最終植皮閉合創(chuàng)面?？p合次數(shù)最少 1 次，最多 4 次。Nice 結(jié)組自切開減壓至創(chuàng)面閉合最短 3 天，最長32 天，平均 11.86 天。傳統(tǒng)縫合組患者最短 9 天，最長 46 天，平均 18.69 天。但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。Nice 結(jié)組閉合創(chuàng)面最大面積 25 cm×7 cm。1 例因皮膚切割重新調(diào)整 Nice 結(jié)縫合，此后逐漸收緊，直至創(chuàng)面閉合。2 例創(chuàng)面出現(xiàn)軟組織感染，予清創(chuàng)、抗炎，并配合真空封閉引流 (vacuum sealing drainage，VSD) 等對(duì)癥處理，待創(chuàng)面炎癥控制后繼續(xù)收緊 Nice 結(jié)直至創(chuàng)面閉合。傳統(tǒng)縫合組閉合創(chuàng)面最大面積 19 cm×5 cm (非植皮閉合)。2 例軟組織感染，經(jīng)清創(chuàng)及抗炎后，最終縫合關(guān)閉創(chuàng)面。

表1 兩組創(chuàng)面閉合比較Tab.1 Comparison of wound closure between the two groups

二、兩組創(chuàng)面瘢痕比較

兩組 VSS 評(píng)分 Nice 結(jié)組平均分低于傳統(tǒng)縫合組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瘢痕優(yōu)良率 Nice 結(jié)組92.9%，傳統(tǒng)縫合組 84.6%，Nice 結(jié)組優(yōu)于傳統(tǒng)縫合組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表2)。

表2 兩組創(chuàng)面瘢痕比較Tab.2 Comparison of wound scar between the two groups

討論

一、Nice 結(jié)應(yīng)用于骨筋膜室綜合征切開減壓傷口的設(shè)計(jì)思路及理論依據(jù)

皮膚具備伸展性[2]以及擴(kuò)張后再生的特點(diǎn)[3-4]，為皮膚牽張后順利愈合提供了理論基礎(chǔ)[5-6]。學(xué)者利用該原理進(jìn)行皮膚軟組織缺損的治療。最早于 1976年由 Barrer 等[7]報(bào)道。1987 年，Bashir[8]用 2 枚克氏針穿過較大皮膚缺損的皮緣，通過銀絲將 2 枚克氏針不斷地拉攏逐漸使皮緣閉合。1996 年，Stahl等[9]利用 2 枚 hook 針穿過皮膚和真皮，通過擰緊螺釘使傷口閉合。Blomqvist[10]設(shè)計(jì)了皮膚牽張帶，并將它用于修復(fù)皮膚軟組織缺損，效果滿意。此后不斷完善進(jìn)步，研制了多種牽張器來治療皮膚軟組織缺損。而骨筋膜室綜合征切開減壓傷口均比較廣泛，且須曠置，二期關(guān)閉創(chuàng)面多比較困難，且很難一次關(guān)閉，部分病例需植皮或者皮瓣才能覆蓋創(chuàng)面，可以將其類比為皮膚缺損，同樣可以應(yīng)用牽張器來治療，臨床上也有相關(guān)的病例報(bào)道[11-12]，效果確定。目前皮膚牽張器多為金屬牽張器和改良自制牽張器，價(jià)格昂貴且操作復(fù)雜，很大程度上限制了臨床的應(yīng)用。而 Nice 結(jié)具有張力強(qiáng)大，不易滑動(dòng)松動(dòng)，逐漸變緊等特點(diǎn)[13-14]，和皮膚牽張器異曲同工，但操作簡單，費(fèi)用低廉。常銳等[15]陳濤等[16]應(yīng)用 Nice 結(jié)治療皮膚軟組織缺損取得了初步療效。受此啟發(fā)，本研究創(chuàng)新性的利用 Nice 結(jié)來治療骨筋膜室綜合征切開減壓傷口，并取得了較好的效果。

二、Nice 結(jié)與傳統(tǒng)縫合方法比較

Nice 結(jié)組縫合次數(shù)明顯少于傳統(tǒng)縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如果早期 4 例減壓術(shù)中預(yù)留 Nice結(jié)，則優(yōu)勢(shì)會(huì)更為明顯。Nice 結(jié)組早期減壓術(shù)中未預(yù)留 Nice 結(jié)的原因：一是當(dāng)日急診醫(yī)師不熟悉 Nice結(jié)；二是考慮傷口腫脹或局部肌肉壞死需多次清創(chuàng)，擔(dān)心 Nice 結(jié)影響皮膚血運(yùn)及后期清創(chuàng)。通過本研究應(yīng)用 Nice 結(jié)經(jīng)驗(yàn)，切開減壓傷口當(dāng)日預(yù)留 Nice結(jié)并不影響后期清創(chuàng)，而且清創(chuàng)后還可以配合 VSD使用。傷口腫脹也不會(huì)影響減壓當(dāng)日預(yù)留 Nice 結(jié)，只需控制 Nice 結(jié)牽拉張力，保證皮膚血運(yùn)即可。筆者建議減壓術(shù)中預(yù)留 Nice 結(jié)，減少術(shù)后再縫合。

Nice 結(jié)組患者不需要植皮。植皮造成供區(qū)額外傷害，且存在皮片顏色差異，感覺缺失，容易磨損等缺點(diǎn)，而且對(duì)手術(shù)技術(shù)及手術(shù)條件要求較高。不需植皮是 Nice 結(jié)組較傳統(tǒng)縫合組一大優(yōu)勢(shì)所在。

分析 Nice 結(jié)組不需要植皮的原因：首先 Nice結(jié)通過逐漸收緊，漸進(jìn)牽拉皮膚，起到了和牽張器類似的作用。其次本研究中骨筋膜室綜合征切開減壓傷口均為新鮮創(chuàng)面，皮膚牽拉相對(duì)容易。本研究Nice 結(jié)組閉合創(chuàng)面最大面積 25 cm×7 cm。如果同樣大小面積的皮膚軟組織缺損，由于病程較長，周圍軟組織攣縮或瘢痕增生，預(yù)估 Nice 也無法完全閉合創(chuàng)面。具體還須臨床中進(jìn)一步驗(yàn)證分析。

自切開減壓至創(chuàng)面閉合天數(shù)，Nice 結(jié)組平均天數(shù)明顯小于傳統(tǒng)縫合組，Nice 結(jié)組 VSS 評(píng)分整體低于傳統(tǒng)縫合組，Nice 結(jié)組瘢痕優(yōu)良率 92.9% 高于傳統(tǒng)縫合組 84.6%，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從臨床上看 Nice 結(jié)組較傳統(tǒng)縫合組效果明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因考慮主要還是病例數(shù)少，下步計(jì)劃累積病例數(shù)再統(tǒng)計(jì)分析，筆者認(rèn)為結(jié)果可期。

三、Nice 結(jié)在骨筋膜室高壓切開減壓傷口應(yīng)用相關(guān)問題

1.縫線：早期使用強(qiáng)生可吸收 1 號(hào)線，張力大創(chuàng)面使用愛惜邦 MB66，但收緊過程中患者疼痛，有時(shí)出現(xiàn)收緊困難。目前一般使用 4 號(hào)慕絲線，張力特別大的用 7 號(hào)慕絲線，強(qiáng)度足夠，不會(huì)斷裂，收緊順暢。

2.收緊速度：根據(jù)受牽張皮膚血運(yùn)及患者疼痛情況決定具體收緊速度。情況理想時(shí)可每日收緊創(chuàng)面，加快創(chuàng)面閉合速度。皮膚出現(xiàn)發(fā)白或患者疼痛劇烈時(shí)，暫緩收緊創(chuàng)面。創(chuàng)面出現(xiàn)感染情況，對(duì)癥處理及清創(chuàng)，適當(dāng)減慢收緊速度。配合 VSD 使用時(shí)，根據(jù) VSD 使用時(shí)間 3～7 天再逐漸收緊創(chuàng)面?？傊站o時(shí)間可根據(jù)具體情況靈活掌握，且可以床邊操作，簡單易行。Nice 結(jié)不影響創(chuàng)面清創(chuàng)及覆蓋VSD，而皮膚牽張器由于占位較大，影響清創(chuàng)及覆蓋 VSD，感染處理相對(duì)困難。

3.切割問題：可用輸液器管或用紗布?jí)|在皮膚與線之間，增加受力面積，預(yù)防切割。如確實(shí)出現(xiàn)切割，可拆除縫線，增大邊距，適當(dāng)增加縫合密度，減少單個(gè)線結(jié)的張力，避免再次切割，Nice 結(jié)組有 1 例患者出現(xiàn)切割后按上述方法處理后未再出現(xiàn)切割。如創(chuàng)面面積大，皮膚牽張時(shí)張力高，切割風(fēng)險(xiǎn)大，可嘗試參照牽張器使用方法，在創(chuàng)面縱軸皮膚兩側(cè)穿入 1.5 mm 或 2.0 mm 克氏針，使克氏針間斷穿過皮膚及皮下組織，然后在克氏針外側(cè)應(yīng)用Nice 結(jié)，逐漸收緊，改單點(diǎn)牽拉為線狀牽拉，減少切割，本組病例尚未使用此種方法，可在以后適合的病例中嘗試使用。與牽張器相比，Nice 結(jié)更容易出現(xiàn)切割，設(shè)計(jì)出預(yù)防以及減少切割的新方法，是以后的研究方向。

綜上所述，Nice 結(jié)治療骨筋膜室綜合征切開減壓傷口可以減少骨筋膜室綜合征切開減壓術(shù)后至創(chuàng)面閉合所需縫合次數(shù)；且可以避免植皮。因此可以替代傳統(tǒng)縫合方法。Nice 結(jié)操作簡單，總體費(fèi)用低廉。適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。但本研究病例較少，仍需大樣本臨床研究驗(yàn)證。