陳文龍 康鵬德

糖尿病足是糖尿病病情發(fā)展過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有高花費(fèi)、高致殘率及高病死率等特點(diǎn)。目前我國糖尿病患病人數(shù)逾 1.2 億，糖尿病足的發(fā)生率約 4%～10%[1]。傳統(tǒng)治療諸如姑息性清創(chuàng)、創(chuàng)面換藥、傷口負(fù)壓封閉引流 (vacuum sealing drainage，VSD)、清創(chuàng)植皮、皮瓣移植等[2]內(nèi)外科手段均無法獲得良好的療效，患者最后往往面臨截肢的風(fēng)險，尤其 Wagner 3 級或以上患者。脛骨橫向骨搬移技術(shù)是基于俄羅斯 Ilizarova 創(chuàng)立的，以“張力 -應(yīng)力”為原則，能夠刺激、促進(jìn)肢體組織再生能力，重建局部微血管及神經(jīng)，改善下肢慢性缺血性疾病。此方法目前應(yīng)用于重度糖尿病足的保肢治療取得較好的效果[3]。然而傳統(tǒng)的橫向骨搬移外固定支架需要大開窗，創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致術(shù)后骨折及切口愈合不良、創(chuàng)面皮膚壞死等風(fēng)險增高。2019 年9 月至 2021 年 12 月，我科采用傳統(tǒng)外支架和改良外支架脛骨橫向骨搬移聯(lián)合 VSD 技術(shù)治療 29 例糖尿病足患者，對比觀察其臨床效果，探究改良外支架脛骨橫向骨搬移在重度糖尿病足患者治療中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合中國糖尿病足診治指南(2019 版)[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)且 Wanger 分期 ≥ 3 級者；(2) 年齡 ≥ 18 歲，單側(cè)足感染合并潰瘍者；(3) 臨床資料完整，能夠堅(jiān)持隨訪 3 個月以上者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或多臟器功能不全不耐受手術(shù)創(chuàng)傷者；(2) 股動脈重度狹窄或閉塞、膝以下動脈完全堵塞及下肢深靜脈血栓者；(3) 潰瘍面積累及脛前手術(shù)區(qū)域者；(4) 經(jīng)血管外科介入干預(yù)者；(5) 臨床資料缺失及隨訪時間 <3 個月患者。

二、一般資料與分組

本組共納入 29 例，男 18 例，女 11 例，年齡50～80 歲，平均 (64.07±5.57) 歲。采取隨機(jī)雙盲法分為改良組 (n=14) 與傳統(tǒng)組 (n=15)。改良組：男 9 例，女 5 例，平均年齡 (63.93±4.97) 歲；患肢：左 6 例，右 8 例。傳統(tǒng)組：男 9 例，女6 例，平均年齡 (64.2±6.25) 歲；患肢：左 5 例，右 10 例。兩組患肢在年齡、性別及癥狀等一般資料方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05) (表1)。

表1 改良組與傳統(tǒng)組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups

所有納入患者接受治療前均簽署知情同意書，本項(xiàng)研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會論證批準(zhǔn)。

三、方法

所有患者入院后完善相關(guān)輔助檢查，包括雙下肢數(shù)字減影血管造影 (digital subtraction angiography，DSA)，控制血糖平穩(wěn) (采用胰島素泵，要求術(shù)前：空腹血糖 ≤ 7.5 mol/ L，餐后 2 h 血糖 ≤ 10 mol/ L)，治療感染，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1.治療方法：(1) 改良組：采用改良外支架脛骨橫向骨搬移術(shù)。行脛骨近端截骨，設(shè)計(jì)脛骨近端內(nèi)側(cè)短弧形切口長約 8～10 cm，組織剪緊貼骨膜，皮下游離少許組織，掀起弧形皮瓣，沿下肢力線自準(zhǔn)備截取的骨窗中央打孔，間距 2～3 cm，作為牽拉螺釘擰入部位，隨即平行經(jīng)切口用 2.0 mm 克氏針沿設(shè)計(jì)骨窗界限間斷打孔，截取大小約 5.0 cm×1.5 cm 骨窗；再用骨刀將鉆孔連接成線，以骨窗一側(cè)為軸，手法晃動骨窗向軸側(cè) (像開窗戶樣) 開窗，不能完全斷離骨窗與髓內(nèi)組織，保留內(nèi)骨膜及部分外骨膜。經(jīng)皮瓣平行擰入 3.5 mm 螺紋釘 2 枚，位置在預(yù)留釘孔處，隨后在搬移骨塊上下端各相距約3 cm 處分別擰入 4.5 mm 螺紋釘各 1 枚，沖洗傷口，3-0 可吸收線縫合骨窗四角切開的骨膜，逐層間斷無張力縫合切口，釘孔碘伏紗條纏繞保護(hù)，無菌敷料加壓包扎。依次安裝并調(diào)整固定脛骨橫向骨搬移微創(chuàng)外固定架，標(biāo)記骨搬移起始位置及方向 (外固定架旋紐初始刻度)，術(shù)中 C 型臂 X 線機(jī)透視下確認(rèn)位置及螺紋釘長短良好 (圖1a)。(2) 傳統(tǒng)組：采用傳統(tǒng)外支架脛骨橫向骨搬移術(shù)。設(shè)計(jì)脛骨近端內(nèi)側(cè)約 12 cm 弧形切口，切口皮膚分離皮下組織后用微創(chuàng)截骨器截取大小約 10 cm×2 cm 骨窗，沿力線自截骨骨窗擰入 3.5 mm 螺紋釘 2 枚，用骨鑿離斷骨塊邊緣皮質(zhì)使骨塊松動可搬移，在搬移骨塊上、下端相距約 3 cm 分別做 2 個小切口，分別擰入 4.5 mm螺紋釘各 1 枚，最后支架外固定，標(biāo)記骨搬移起始位置及方向并 C 型臂 X 線機(jī)透視確認(rèn)位置及螺紋釘長短合適 (圖1b)。

圖1 a：改良支架；b：傳統(tǒng)支架Fig.1 a: Improve external stent;b: Traditional external stent

2.局部清創(chuàng)：兩組患者均于搬移術(shù)后即刻進(jìn)行潰瘍創(chuàng)面的擴(kuò)大清創(chuàng)，徹底清除潰瘍及壞死組織包括感染壞死骨，顯露有富含血供的正常組織后予以傷口 VSD。

3.術(shù)后處理：兩組術(shù)后第 5 天開始通過脛骨橫向骨搬移專用外固定架緩慢牽拉骨窗，每天 1 mm，分 4 次完成，10 天后完成骨搬移，維持 3 天后通過外固定架回納骨窗，即分次反向牽拉，直至復(fù)位，搬移 2 個來回；維持固定 5～7 周，定期復(fù)查脛骨中上段 X 線片 (分別為術(shù)后 24 h、1 個月、2 個月、3 個月)，觀察截骨處骨痂生長情況，待骨窗局部骨痂形成、骨折線模糊后拆除外固定架。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測控制血糖，加強(qiáng)營養(yǎng)支持與局部換藥等對癥處理。

四、觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后潰瘍面愈合時間、下床行走時間 (以截骨處骨痂生長較充分、骨折線模糊為準(zhǔn)，通常 7～12 周) 和完全負(fù)重時間 (以拆除外固定支架為準(zhǔn)，通常 12～16 周)，并且進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后 1 個月及 3 個月患足皮膚溫度、疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)、踝肱指數(shù) (ankle brachial index，ABI) 對比，并采集手術(shù)部位術(shù)前及術(shù)后 3 個月 DSA，驗(yàn)證血管重建情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 28.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組手術(shù)時間均在 60～80 min。并發(fā)癥情況：術(shù)后改良組未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，傳統(tǒng)組 1 例潰瘍面未愈合，于 3 個月后行截肢手術(shù) (統(tǒng)計(jì)中將該例患者排除)，2 例出現(xiàn)術(shù)后切口部位皮膚愈合不良、切口下積液 (經(jīng)換藥處理后均愈合)，1 例出現(xiàn)骨搬移部位骨折。

兩組患者潰瘍面愈合時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) (表2)。改良組的截骨處骨愈合時間短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.001) (表2)。術(shù)后 3 個月復(fù)查兩組患者 DSA 均可見新生血管形成，兩組間血管數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (圖2)。除截肢患者外兩組患者足溫均有不同程度恢復(fù)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。兩組患者術(shù)前與術(shù)后 1 個月、3 個月的 ABI 和 VAS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05) (表2)。改良組未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，傳統(tǒng)組 3 例發(fā)生并發(fā)癥，1 例失敗截肢。改良組下床行走時間和完全負(fù)重時間早于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) (表2)。

圖2 a：術(shù)前 DSA；b：術(shù)后 3 個月 DSAFig.2 a: Preoperative digital subtraction angiography;b: Digital subtraction angiography 3 months after surgery

表2 改良組與傳統(tǒng)組各項(xiàng)指標(biāo)不同時間點(diǎn)比較Tab.2 Comparison of various indicators between the two groups at different time points

典型病例見圖3、4。

圖3 傳統(tǒng)組病例，男，54 歲 a：術(shù)前；b：術(shù)后 1 個月；c：術(shù)后 3 個月圖4 改良組病例，女，61 歲 a：術(shù)前；b：術(shù)后 1 個月；c：術(shù)后 3 個月Fig.3 Tradition group.Male,54 years old a: Preoperative image;b: Image 1 months after surgery;c: Image 3 months after surgeryFig.4 Improvement group.Female,61 years old a: Preoperative image;b: Image 1 month after surgery;c: Image 3 months after surgery

討論

脛骨橫向骨搬移技術(shù)溯源上是起自二戰(zhàn)期間Ilizarov 教授提出的骨張力 -應(yīng)力法則，即在骨愈合過程中給予適度控制的牽拉力，刺激受力骨組織及其周圍局域愈合信號系統(tǒng)激活，促進(jìn)局部循環(huán)、肌肉、神經(jīng)、血管、骨骼再生活躍[4]，從而加快組織愈合，修復(fù)組織缺損[5]。動物實(shí)驗(yàn)及臨床研究均表明，進(jìn)行脛骨截骨后短時即可有效促發(fā)肢體再生系統(tǒng)的激活反應(yīng)，截骨局部斷端血腫和由肥大細(xì)胞誘發(fā)的炎癥細(xì)胞及炎癥因子可以誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞募集并刺激一系列骨骼、血管生長因子 [骨形成蛋白 2(bone morphogenetic protein，BMP-2)、轉(zhuǎn)化生長因子 β(transforming growth factor-β，TGF-β)、血管內(nèi)皮生長因子 (vascular endothelial growth factor，VEGF) 等]產(chǎn)生[6]，并且在后期進(jìn)行骨塊搬移過程中能夠通過CT 血管造影 (CT angiography，CTA) 或 DSA 等觀察到確切新生血管數(shù)量變化[7-8]。本臨床觀察研究結(jié)果也表明采用兩種外支架脛骨橫向骨搬移術(shù)患者在術(shù)后足溫均有不同程度恢復(fù)改善，并且壞死潰瘍面均在 2 個月左右愈合；術(shù)后 3 個月對患肢進(jìn)行 DSA可以觀察到不同程度的血管再生。說明通過脛骨橫向骨搬移技術(shù)，患者的微循環(huán)系統(tǒng)能夠得到有效重建，從而改善患肢缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，緩解肢體疼痛。

采用改良外支架脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足創(chuàng)面具有一定的優(yōu)勢。術(shù)式上來說，改良外固定支架與傳統(tǒng)支架相比，手術(shù)切口短 (8～10 cm)，搬移骨塊小 (5.0 cm×1.5 cm)，術(shù)中切開分離的皮下組織及游離剝除的骨膜面積小，且術(shù)中盡可能地保留并縫合截骨處四角內(nèi)外骨膜，創(chuàng)傷小，骨膜所含有的豐富微血管網(wǎng)可以供給更多的營養(yǎng)物質(zhì) [骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞 (bone marrow mesenchymal stem cells MSCs)、成骨細(xì)胞、血管生長因子等][9]，出現(xiàn)截骨后牽張成骨不良風(fēng)險更低[10]，在持續(xù)牽拉成骨過程中增加局部微血管網(wǎng)再生的功能更強(qiáng)[11]。小切口下保留的大部分皮瓣來源的血供更有利于手術(shù)創(chuàng)面的愈合。兩組患者術(shù)后下床行走及完全負(fù)重時間提示，改良組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，且無術(shù)后切口部位皮膚愈合不良、切口下積液及骨搬移部位骨折情況，也證實(shí)了改良支架在臨床應(yīng)用中的安全性。當(dāng)然，國內(nèi)也有其它文獻(xiàn)報(bào)道改良支架切口可以縮小到5 cm 左右[12]。但筆者認(rèn)為過于短小的切口會造成截取骨窗時無法充分暴露手術(shù)野，尤其采用 5 cm 弧形切口時實(shí)際切口的開放截距可能僅 3～4 cm，對于需要截取 5.0 cm×1.5 cm 的骨窗情況下，無法準(zhǔn)確地進(jìn)行截骨邊界定位，且盲視下進(jìn)行打孔截骨出現(xiàn)周圍血管神經(jīng)損傷及骨膜、皮瓣?duì)坷瓝p傷大，與盡量保護(hù)骨膜的初衷相悖，且對于切口皮膚的過度牽拉也不利于患者術(shù)后切口部位的皮膚恢復(fù)。

糖尿病患者高血糖環(huán)境抑制白細(xì)胞吞噬作用，免疫球蛋白合成減少，高濃度葡萄糖為細(xì)菌提供了良好的生長環(huán)境，同時血管病變造成組織血流灌注不足，缺氧環(huán)境為厭氧菌滋生提供條件，故糖尿病足創(chuàng)面感染率高[13]，清創(chuàng)換藥是重要環(huán)節(jié)。VSD 技術(shù)的出現(xiàn)為糖尿病組患者創(chuàng)面的處理提供了新的方法。VSD 技術(shù)自烏爾姆大學(xué) Fleischman 博士首創(chuàng)并應(yīng)用于骨科以來[14]，臨床上已廣泛用于治療合并感染的中重度軟組織壞死缺損[15]及潰瘍創(chuàng)面[16]，具有創(chuàng)面全覆蓋，可控制負(fù)壓引流等優(yōu)勢。將其與外固定架脛骨橫向骨搬移術(shù)聯(lián)合運(yùn)用于糖尿病足治療，局部負(fù)壓的施加產(chǎn)生張力作用刺激組織修復(fù)加快，同時也改善了創(chuàng)面的血流灌注[17]，與骨搬移的組織再生效應(yīng)具有協(xié)同作用[18]。本研究中，在脛骨橫向骨搬移術(shù)施行后即刻對潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行擴(kuò)大清創(chuàng)，徹底清除潰瘍及壞死組織包括感染壞死骨，顯露有富含血供的正常組織后予以 VSD。采用生理鹽水對創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)沖洗，7～10 天進(jìn)行一次裝置更換，同時根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行二次清創(chuàng)或二期創(chuàng)面處置 (植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移閉合創(chuàng)面)。對于 VSD 留置時間，部分學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)超過 3 天，否則更換裝置時可能會因肉芽組織生長到海綿敷料中而造成對傷口的損害[19]。本組患者 7～10 天更換 VSD 裝置時，未發(fā)現(xiàn)敷料對于傷口肉芽組織的損傷，持續(xù)的創(chuàng)面沖洗清除創(chuàng)面黏稠的分泌物，保持了創(chuàng)面的濕潤狀態(tài)[20]。該裝置所提供的負(fù)壓吸引使得敷料維持在與創(chuàng)面接觸但不壓迫和黏附于創(chuàng)面，故而未出現(xiàn)肉芽長入海綿情況。

綜上所述，改良外固定架脛骨橫向骨搬移術(shù)聯(lián)合 VSD 治療糖尿病足，癥狀緩解快，功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少，具有良好的臨床應(yīng)用價值。當(dāng)然手術(shù)前后對于基礎(chǔ)疾病的治療，血糖的良好控制，局部潰瘍面的清創(chuàng)換藥處理，預(yù)防感染、營養(yǎng)支持等措施也是手術(shù)成功不可或缺的重要條件。