黃曉夏 艾科拜爾·喀迪爾 陳家瀚 趙巖 滕勇

橈骨遠端骨折是一種常見的骨折類型[1-2]，尤其在老年人中較為普遍。發(fā)生率取決于不同的人群和地區(qū)，但一般來說，全球范圍內的每年發(fā)生率約為每 10 萬人口中有 60 人發(fā)生橈骨遠端骨折。橈骨遠端骨折的手術治療發(fā)展歷史可以追溯到 19 世紀。最早使用的方法是強制復位和切開手術，后來逐漸發(fā)展為應用鋼板和螺釘固定的技術[3]。20 世紀初，法國外科醫(yī)師 Dupuytren 提出了橈骨遠端骨折的手術治療原則，即對于無法保守治療的骨折，應進行手術復位內固定。

20 世紀 50 年代起，隨著各種新材料和內固定技術的發(fā)展，橈骨遠端骨折的手術治療得到了進一步改善。其中，以 Kirschner 針、Herbert 螺釘、T 型鋼板等為代表的內固定器材相繼問世并取得了良好的療效。由于背側入路存在肌腱斷裂等并發(fā)癥[4]，掌側入路逐漸成為主流。但是，目前國內外存在術中是否修復旋前方肌爭議[5-6]。有部分學者認為術中切開旋前方肌后，由于肌肉損傷、修補不堅固使得后期旋前力量明顯降低[7]。筆者在傳統(tǒng) Henry入路上進行改良[8]，切開肱橈肌腱后游離旋前方肌，將旋前方肌同肱橈肌腱翻向尺側。直視下完成骨折復位內固定，通過肌腱間吻合，筆者在前期工作中證實了該手術方案在橈骨遠端 AO B 型骨折中可獲得良好術后療效，本研究通過納入 31 例橈骨遠端骨折患者，其中包括 AO B 型和 C1、C2 型橈骨遠端骨折，行肱橈肌腱入路予以保留旋前方肌，探討患者術后長期療效。

臨床資料

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：(1) 診斷為橈骨遠端不穩(wěn)定骨折者；(2) 經初步手法復位失敗者；(3) 能積極配合治療，對治療方案熟悉者。

2.排除標準：(1) 橈骨遠端骨折 AO 分型A 型、C3 型骨折者；(2) 既往同側患有骨折病史者；(3) 全身多處骨折，危及患者生命者；(4) 未能按時完成隨訪者。

二、一般資料

本研究共納入 31 例，男 12 例，女 19 例；年齡 22～65 歲，平均 48.16 歲；道路交通傷 6 例，摔傷 22 例，高處墜落傷 3 例；受傷至手術時間 3～5 天，平均 3.7 天。該臨床研究的實施符合《赫爾辛基宣言》和新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的相關倫理要求，患者對治療方案完全知情同意并簽署了“知情同意書”。

三、手術方法

麻醉生效后，患者取仰臥位，患肢綁縛止血帶。術區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，抬高患肢，止血帶充氣至 35～45 kPa (1 mm Hg=0.133 kPa)。沿傳統(tǒng) Henry入路，于橈側腕屈肌取一縱向切口，長約 5 cm，逐層分離肌群，顯露并保護橈動脈，橈側腕屈肌牽向尺側 (圖1a)，于橈骨遠端附著點縱向劈開肱橈肌腱(圖1b)，伴隨旋前方肌做骨膜下剝離，翻向尺側。暴露骨折斷端，觀察橈骨關節(jié)面的塌陷情況，清除骨折斷端血凝塊，直視下牽引手法復位。待骨折端初步復位后克氏針依次予以固定橈骨遠端關節(jié)面，C 型臂 X 線機透視觀察關節(jié)面是否平整，復位滿意后選取合適長度鋼板，遠端置于橈骨遠端分水嶺下，依次植入螺釘，拔除克氏針。通過腕關節(jié)正側位 X 線下觀察骨折復位及內固定情況，背側切線位、腕管位可觀察螺釘是否穿出骨皮質，松止血帶，大量生理鹽水沖洗術區(qū)，通過腱 -腱吻合，修復劈開肱橈肌腱直至覆蓋內植物，最后逐層縫合創(chuàng)面，術畢。

圖1 手術入路示意圖Fig.1 Schematic diagram of surgical approach

四、術后處理

由于術區(qū)放置內植物，3 天內經驗性靜點抗生素預防感染?？诜~之靈改善循環(huán)、促進消腫。不予外固定支具固定腕關節(jié)，術后積極行手指功能鍛煉。術后 3 周督促患者行腕關節(jié)主動活動。

五、觀察指標

(1) 一般情況：術中出血量、手術時間、骨折愈合時間；(2) 內置物情況：術后 1 個月、3 個月、12 個月觀察橈骨高度、掌傾角、尺偏角變化以及鋼板螺釘是否松動；(3) 疼痛評估：術前及術后 1 個月、3 個月、12 個月采用疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)；(4) 術后功能評估：術后1 個月、3 個月、12 個月觀察旋前、旋后角度變化，以及末次隨訪采用 Dienst 關節(jié)評分標準評估腕關節(jié)功能；(5) 并發(fā)癥檢查：觀察患者術后有無神經、血管損傷，傷口感染等。

六、統(tǒng)計學處理

應用 SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計量資料以±s表示，各指標不同時間點間的觀察值比較使用重復測量設計資料方差分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

本組 31 例，隨訪過程中無丟失病例，全部進入結果分析。手術時間 35～55 min，平均 47.42 min；術中出血量 20～35 ml，平均 23 ml；隨訪時間1 年以上。骨折塊均獲得良好愈合，愈合時間 11～14 周，平均 11.75 周。術區(qū)皮膚愈合良好，無嚴重神經、血管損傷，術后不同時間段患者腕關節(jié)正側位顯示，橈骨高度、掌傾角、尺偏角相比差異均無統(tǒng)計學意義 (F=2.86、0.224、5.56，P=0.73、0.80、0.09) (表1)，未見其角度丟失及骨折再次塌陷。術后不同時間段 VAS 評分與術前相比較，差異有統(tǒng)計學意義 (F=813.86，P<0.01)。術后不同時間段前臂旋前角度和旋后角度相比，差異有統(tǒng)計學意義(F=465.66、288.42，P均 <0.01) (表2)。末次隨訪根據(jù) Dienst 評分評價腕關節(jié)功能，其中優(yōu) 13 例，良15 例，可 3 例，優(yōu)良率為 90% (28/ 31)。本組病例中發(fā)生 1 例腕管綜合征，去除內固定裝置后，口服彌可保營養(yǎng)神經后癥狀改善。6 例患者術后取出內固定裝置時發(fā)現(xiàn)旋前方肌未出現(xiàn)萎縮。

表1 術后患者不同時間段影像學指標比較Tab.1 Comparison of postoperative patients’ imaging indices at different time intervals

表2 術后不同時間段旋轉角度比較Tab.2 Comparison of rotation angles at different postoperative time periods

討論

由于近年來發(fā)現(xiàn)背側入路治療橈骨遠端骨折時術中常常涉及 Lister 結節(jié)，須對鋼板塑形，且術后易造成肌腱損傷[9]。掌側入路越來越受歡迎，多項研究表明其可獲得良好的功能評分且并發(fā)癥少[4,10]。傳統(tǒng) Henry 是臨床上較常采用的掌側入路方法，但是其術中涉及旋前方肌，常常需劈開旋前方肌。Armangil 等[5]在一項臨床研究上證明，待橈骨遠端骨折復位固定后，即使術中予以修復旋前方肌，術后旋轉角度較健側差?？赡芘c旋前方肌修復不良有關。Meyer 等[11]術中旋前方肌通常無法得到良好的修復，且術后常常出現(xiàn)缺血攣縮，進一步造成功能喪失。Fan 等[12]和 Tosti 等[13]認為術中是否修復旋前方肌，在后期隨訪中并未見明顯差異。為了避免切開旋前方肌，Itoh 等[14]和方盛等[15]在旋前方肌下建立一隧道，經旋前方肌下插入鋼板。該手術方法對于旋前方肌的干擾較小、術后可獲得良好效果。但是，筆者團隊在前期工作中證實了經旋前方肌下置入鋼板，雖可獲得良好效果，但是存在手術視野暴露限制，對術者的手術技巧要求高[1-2]。旋前方肌周圍毗鄰重要的神經、血管。充足的手術視野是其避免并發(fā)癥發(fā)生的前提[16]。針對上述入路存在的不良，筆者在傳統(tǒng) Henry 入路上采用了肱橈肌腱入路，在保留旋前方肌的同時，也為術者提供充足的手術視野。旋前方肌與旋前圓肌位于前臂深層，共同完成旋轉作用。因旋前方肌體積偏小，其重要性常常被忽略[17]。其包括淺頭和深頭兩部分，對于前臂旋轉功能淺頭發(fā)揮主導作用。有研究表明旋前方肌可覆蓋 5.0 cm×5.0 cm 缺損，扮演著游離肌移植角色[18]。旋前方肌具有良好的供血網(wǎng)。為骨折提供良好的血供，促進骨折愈合。

經肱橈肌腱入路保留旋前方肌改良 Henry 入路治療橈骨遠端骨折，術中無需對旋前方肌干預，腱 -腱吻合較肌肉修復更牢靠，骨折復位良好，術中出血少，手術時間短，便于患者術后早期功能鍛煉。針對該入路，國內外研究較少。因此，筆者就肱橈肌腱入路對橈骨遠端骨折臨床效果分析。結果顯示，手術時間 35～55 min，平均 47.42 min；術中出血量 20～35 ml，平均 23 ml；骨折塊均獲得良好愈合，愈合時間 11～14 周，平均 11.75 周。術區(qū)皮膚愈合良好，無嚴重神經、血管損傷，術后不同時間段患者腕關節(jié)正側位顯示，橈骨高度、掌傾角、尺偏角相比差異均無統(tǒng)計學意義 (F=2.86、0.224、5.56，P=0.73、0.80、0.09)，未見其角度丟失及骨折再次塌陷。術后不同時間段 VAS 評分與術前相比較，差異有統(tǒng)計學意義 (F=813.86，P<0.01)。術后不同時間段前臂旋前角度和旋后角度差異有統(tǒng)計學意義 (F=465.66、288.42，P均 <0.01)。末次隨訪根據(jù) Dienst 評分評價腕關節(jié)功能，其中優(yōu) 13 例，良 15 例，可 3 例，優(yōu)良率為 90% (28/ 31)。6 例患者在取出內固定裝置時發(fā)現(xiàn)旋前方肌未出現(xiàn)萎縮。分析原因如下，術中在顯露骨折，未直接切斷旋前方肌，利用肱橈肌腱和旋前方肌連接處的結締組織，出血量少，手術時間大大縮短，且骨折暴露充分，為術者復位及固定骨折提供視野。保留旋前方肌為患者術后提供早期活動的機會，也為防止淺表感染提供了一層屏障。屈肌腱損傷為掌側入路術后嚴重并發(fā)癥之一。內植物帶來的磨損常常造成肌腱的激惹，甚至斷裂，拇長屈肌腱較為常見。旋前方肌的保留大大降低肌腱激惹的風險。

本研究結果，提示肱橈肌腱入路保留旋前方肌具備以下優(yōu)點：(1) 改良 Henry 入路手術時間耗費更少、出血量少，避免了醫(yī)源性感染；(2) 相比旋前方肌后方入路，該入路術中暴露骨折更為充分，骨折得到良好的解剖復位，術中減少 X 線透視次數(shù)；(3) 術后早期行功能鍛煉，有利于促進腕關節(jié)功能恢復。但是，在尺橈骨遠端中間柱骨折暴露存在不足。

本研究存在些許局限，該研究為回顧性研究，且納入病例數(shù)較少，還需多中心大數(shù)據(jù)進一步證實。

綜上所述，行改良 Henry 入路切開肱橈肌腱后保留旋前方肌治療橈骨遠端骨折，骨折復位滿意、出血量少、手術時間短，術后可獲得良好腕關節(jié)功能且內固定位置未見丟失，是一種可供臨床上優(yōu)先選擇方法。