買吾拉江·麥麥江 祖麗胡馬爾·艾合麥提 安偉

Ⅰ 區(qū)伸肌腱在受到外傷擠壓后末節(jié)指間關節(jié)極度屈曲導致終末腱性組織連續(xù)性中斷，遠節(jié)指間關節(jié) (proximal interphalangeal joint，DIP) 無法主動伸直，可伴或不伴關節(jié)脫位和撕脫性骨折，長期未治療則引起 DIP 屈曲畸形，無法主動伸直，形成錘狀指。目前對 Doyle Ⅰ 型錘狀指的治療主要以肌腱修復輔助夾板或經關節(jié)克氏針固定為主，但隨著矯形固定器的不斷改進和發(fā)展，固定方式從傳統夾板或經關節(jié)克氏針等“硬”固定向可活動“軟”固定轉變，避免了“硬”固定方式造成的關節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，有效改善手指功能[1]。2020 年9 月至 2021 年 9 月，我院以克氏針彈性外固定方式對伸肌腱修復后行 DIP 背伸位固定的方法治療 DoyleⅠ 型手 Ⅰ 區(qū)錘狀指 20 例，報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：(1) 閉合性 Doyle Ⅰ 型[2]肌性錘狀指患者；(2) 合并遠節(jié)掌側半脫位或移位的不超過關節(jié)面 2/ 3 骨折的錘狀指患者；(3) 新鮮或陳舊性錘狀指肌腱殘端有縫合條件，遠節(jié)指骨基底部骨折無明顯移位者。

2.排除標準：(1) 開放性損傷，肌腱斷端無法縫合者；(2) 遠節(jié)指骨基底部骨折移位明顯，累及DIP 且關節(jié)面破壞嚴重者；(3) 僵硬性錘狀指須截骨矯形者。

二、一般資料

本組共納入 20 例，男 13 例，女 7 例；年齡18～72 歲，平均 8.8 歲。籃球戳傷 8 例，挫傷 6 例，擠壓傷 6 例；右手 2 例，左手 8 例；環(huán)指 4 例，小指9 例，中指 7 例，均為閉合性損傷。術中見伸肌腱遠端斷端殘留腱性組織 >2 mm。?？撇轶w：患指 DIP輕度腫脹、皮膚軟組織輕度瘀青，壓痛陽性，皮溫可，屈曲畸形 20°～70°，平均 44.75°，末節(jié)指間關節(jié)被動活動可，主動背伸活動受限，主動屈曲活動良好，末稍血運及皮膚感覺良好。術前常規(guī)拍攝患指正側、斜位 X 線片，排除斯脫性骨折及關節(jié)脫位，傷后至手術時間 1～30 天，平均 10.05 天。

錘狀指 Doyle 分型是基于軟組織與骨質損傷程度的分類[3]。Ⅰ 型：閉合損傷，合并或不合并背側小塊撕脫骨折。Ⅱ 型：開放性損傷，肌腱缺損。Ⅲ 型：開放性損傷，合并皮膚、皮下組織、肌腱缺損。Ⅳ 型：Mallet 骨折，其中 ⅣA 型：兒童經骺板骨折。ⅣB 型：過屈位損傷合并軟骨骨折面積 20%～50%。ⅣC 型：過伸位損傷合并軟骨骨折面積 >50%，存在早期或遲發(fā)遠節(jié)指骨向背側半脫位。

三、手術方法

將 5% 利多卡因注射液稀釋到 10 ml 生理鹽水，采用注射器向兩側行指根部神經阻滯麻醉，手指根部扎橡皮條以便止血，在遠端指間關節(jié)的背面做一個“S”形切口，以暴露 Ⅰ 區(qū)伸肌腱，切開皮膚，避免損傷甲根生發(fā)層，將皮膚掀起后鈍性分離顯露指伸肌腱斷端及 DIP 關節(jié)腔，若完全斷裂則充分游離遠端背側伸肌腱 >2 mm，近端肌腱 >10 mm，切除伸肌腱瘢痕增生組織并修整肌腱斷端，助手將DIP 背伸至肌腱斷端間隙 1 mm，斷端用 4/ 0 Ethicon縫線 Kessler 法縫合后再加強縫合斷端，若肌腱不全斷裂，則單純 8 字縫合加強修補。若遠端伸肌腱殘端長度 <2 mm，則在末節(jié)指骨基底部背側向遠端、掌側 3 mm 處用直徑 1 mm 克氏針橫穿一孔，將 5/ 0 Ethicon 無創(chuàng)傷縫線穿過該孔，軟襯墊放置指腹側一并穿線，并在伸直遠端指間關節(jié)后，在指腹端抽緊縫線打若干方結重建伸肌腱止點。再用 4/ 0 慕絲線縫合皮膚，肌腱縫合線頭不露出皮膚。選用 2 枚直徑 1 mm 克氏針，1 枚縱行穿于遠節(jié)指骨，但不累及 DIP，另 1 枚垂直穿過中節(jié)指骨一層皮質骨進入髓腔，確定克氏針無松動后，分別折彎克氏針形成“矩形”外固定架，調整 DIP 背伸 5°～10°，剪斷克氏針多余部分后環(huán)形相扣，利用克氏針彈性聚纖維材質可使 DIP 獲得 5° 左右的背伸及屈曲活動范圍，避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎及關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

四、術后處理

術后無需其它外固定，定期換藥，給予改善微循環(huán)、預防血腫形成，抗感染、促進切口愈合對癥治療。術后第 3 天開始囑患者 DIP 主動屈曲和被動伸直活動，每次鍛煉 5～10 次，1 日 2 次，術后2 周拆線，根據鍛煉情況逐步增加鍛煉頻次。術后6 周，開始主動屈伸 DIP 鍛煉，每小時做 10 次，術后 8 周，進行屈伸抗阻訓練，以增強手指力量和靈活性[4]。

五、療效評定標準

Dargan 功能評定法[5]測量手指最大伸指位時掌指關節(jié)、近指間關節(jié)、DIP 關節(jié)伸直欠伸角度的總和以及手指屈曲時指尖與掌橫紋之間的距離。優(yōu)：伸指 0°，屈指指端過掌橫紋；良：伸指受限 ≤15°，屈指指端達掌橫紋；中：伸指受限 16°～45°；屈指指端離掌橫紋在 2 cm 以內；差：伸指受限 ≥45°，屈指指端離掌橫紋在 2 cm 以上。

結果

術后切口愈合良好，無皮膚壞死，克氏針周圍無針道反應 。本組 20 例均獲 6～12 個月隨訪。無錘狀指畸形發(fā)生，患指無明顯疼痛，根據 Dargan 功能評定法，優(yōu) 12 例；良 7 例；中 1 例，差 0 例。優(yōu)良率 95%，手指功能恢復良好 (表1)。

表1 Dargan 功能評定法評估手指功能Tab.1 Dargan functional rating to assess finger functions

典型病例

例 1患者，女，56 歲。因干家務時不慎戳傷致左手中指遠端指間關節(jié)疼痛，不能伸直，傷后4 天就診。檢查：左手中指遠端指間關節(jié)呈屈曲畸形，關節(jié)稍腫脹，背側皮膚瘀血伴壓痛，背伸活動受限，屈曲功能正常。術前 X 線片示右手小指遠端指間關節(jié)屈曲狀畸形，無撕脫碎骨片。入院后在左手中指指根神經阻滯麻醉下手術，術中可見 Ⅰ 區(qū)伸肌腱斷裂 (圖1)。術后“矩形”外固定架 DIP 背伸 12°固定，X 線片見克氏針固定良好，未貫穿 DIP(圖2)。6 周后拆除克氏針后開始主動功能鍛煉。術后 10 個月隨訪，患者左手中指無錘狀指畸形發(fā)生，功能恢復良好 (圖3)。

例 2患者，男，16 歲。因被籃球戳傷致右手小指屈曲畸形 7 天，伴遠端指間關節(jié)疼痛，無法主動伸直。查體：右手小指 DIP 呈屈曲畸形，關節(jié)無明顯腫脹，背側輕壓痛，不能背伸，屈曲活動正常(圖4)。入院后于右手小指指根部麻醉下手術，矩形外固定架 DIP 背伸 10° 固定 6 周。術后復查 X 線克氏針固定良好，未累及 DIP (圖5)。拆除克氏針后囑患者加強功能鍛煉，術后隨訪 8 個月，右手小指 DIP 伸指 0°，再無錘狀指畸形發(fā)生功能恢復良好(圖6)。

圖4 術前右手小指屈曲畸形圖5 術后“矩形”彈性外固定架固定，術后 X 線未貫穿 DIP圖6 術后隨訪 8 個月，左手中指功能恢復良好Fig.4 Right little finger flexion deformity before operationFig.5 Postoperative “rectangular” elastic external fixation;postoperative X-ray showed that the DIP joint was not penetratedFig.6 Left middle finger function recovered well 8 months postoperatively

討論

手 Ⅰ 區(qū)伸肌腱由中央束在中節(jié)指骨基底背側抵止處至兩側束、中央束延續(xù)的終腱止點，在末節(jié)指骨基底部背側，接近止點的一段肌腱菲薄呈膜狀，部分與 DIP 背側關節(jié)囊融合，位置表淺，僅位于皮膚和筋膜下，似乎是一個相對簡單的組織，損傷后具有適應機械負載和直接自我修復的功能[6]。因此，大多醫(yī)師認為伸肌腱斷裂的修復并不困難。然而，肌腱的修復能力實際上是一種復雜的生理系統，包括由肌腱細胞和膠原蛋白組成的“內在隔室”以及由有關免疫、血管、神經的滑膜樣組織組成的“外在肌腱隔室”系統之間的緊密相互作用而形成。Ⅰ 區(qū)伸肌腱很薄，與指骨骨膜僅隔一層疏松網狀組織，長期固定、炎癥、水腫等都容易造成粘連，妨礙手指活動。因此伸肌腱愈合過程需要腱性組織緊密相連才能最大程度恢復肌腱連續(xù)性，改善手指功能[7-8]。

Ⅰ 區(qū)伸肌腱撕裂傷沒有像其它區(qū)的伸肌腱損傷那樣廣泛研究。外傷性錘狀指以 Doyle Ⅰ 型最常見，Ⅰ 區(qū)伸肌腱斷裂后會通過在斷端形成的瘢痕纖維組織逐漸愈合，從而延長終腱長度，終腱每延長 1 mm，伸指障礙增加 10°，此時屈曲力量大于伸直力量，屈肌、伸肌失去平衡，指深屈肌腱占主導作用，正常腱性組織因瘢痕發(fā)生粘連，DIP 被動屈曲，形成錘狀指[9]。

目前對 Doyle Ⅰ 型錘狀指治療方法選擇尚未達成共識，一般來說，任何能夠加固肌腱末端的縫合技術都是適用的。周曉玲等[10]在對 104 例腱性閉合性錘狀指患者分為手術組和短指支具固定保守組療效分析研究中發(fā)現，兩種方式治療后根據患指Abouna 和 Brown 功能評定標準，兩組優(yōu)良率比較無明顯差異，手術組部分患者出現傷口感染、異物反應、甲床畸形等并發(fā)癥，但相比較保守組，肌腱連續(xù)性及患指功能恢復快，DIP 固定時間短。而保守組具有操作簡便、費用低廉、并發(fā)癥少等優(yōu)點。然而，對于部分早期閉合性 Ⅰ 區(qū)伸肌腱斷裂患者在肌腱縫合術后采用 Stack 小夾板或背側鋁泡沫襯墊夾板固定，但因固定時間長引起固定不牢靠、不易調整松緊度、不便清理傷口、影響切口血運、皮膚壓瘡、手指血液循環(huán)障礙等并發(fā)癥，也有部分患者因固定效果欠佳肌腱二次斷裂形成錘狀指[11]。因此，對 Doyle Ⅰ 型錘狀指治療方式的選擇顯得尤為重要。對于 Ⅰ 型腱性錘狀指要考慮肌腱殘端是否能順利吻合，斷裂肌腱殘端的長度不同，則恢復肌腱連續(xù)性的方式也不盡相同。對于 Ⅰ 型骨性錘狀指，骨折塊的大小及位移方向不同，則骨折固定方式也隨之變化。王小磊等[12]對 30 例 Ⅰ 區(qū)伸肌腱斷裂患者中 12 例腱部斷裂、遠端殘留 >3 mm 者，采用行肌腱遠端“U”字縫合；8 例伴撕脫性骨塊較大者，采用 1 mm 克氏針固定骨塊；對 4 例骨塊較小和 6 例遠端背側伸肌腱殘端 <3 mm 者，采用肌腱近端 Kessler法，再橫行穿過末節(jié)指骨基底部的骨孔，行腱骨固定。所有患者術后均采用遠端指間關節(jié)克氏針過伸位固定 6 周。術后平均隨訪 18 個月，30 例患指功能良好，肌腱未出現二次斷裂，由此進一步證實錘狀指早期手術治療的必要性[12]。

在錘狀指術后固定 DIP 的選擇上傳統方法是采取石黑法、經關節(jié)克氏針固定或骨膜外 -滑車內彈性外固定等[13]，但前兩者易損傷骺板及關節(jié)面軟骨，導致關節(jié)軟骨退變、創(chuàng)傷性關節(jié)炎[14]，而后者則可能損傷滑車韌帶、周圍血管神經及克氏針易松動影響固定效果可能。在錘狀指夾板固定期 DIP 常因活動范圍減少導致關節(jié)僵硬[15]。

有研究表明，肌腱通過持續(xù)、穩(wěn)定、合適力度的牽引力，可增加基質蛋白復合物的合成，從而促進肌腱愈合，在一定負荷應力刺激作用下，肌腱會適應性改變內部結構及外部形狀，能有效地降低粘連的發(fā)生[16]。2013 年，多倫多大學運動醫(yī)學教授尼克斯·阿普斯托洛普洛斯提出“微牽拉技術”的概念，并闡述該方法對韌帶、肌腱和肌肉有一定的恢復和再生作用。它是一種包括神經、內分泌和免疫系統參與的綜合方法，這些系統的運作決定了結締組織的完整性[17]。由此可見，在恢復斷裂肌腱連續(xù)性的同時，適當、持續(xù)的外力牽拉可有助于肌腱組織的愈合。江波等[18]對 27 例腱性錘狀指患者應用克氏針張力牽引法治療，手術操作簡單，可明顯糾正錘狀指畸形，術后可獲得良好的關節(jié)活動度，隨訪 12 個月后 Crawford 錘狀指療效評價體系評估后優(yōu)良率達到 88%。本組 20 例采用非貫穿 DIP 的 “矩形”外固定方式，利用克氏針自身可塑性材料形成彈性外固定，使 DIP 擁有 5°～10° 屈伸活動范圍，對損傷肌腱起到微牽拉效應，在促進肌腱組織恢復再生同時，能有效防止肌腱粘連，防止長期固定引起關節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生，對小兒錘狀指可避免關節(jié)處干骺端損傷而影響手指發(fā)育。王波等[19]采用不經過關節(jié)面的克氏針鉤鎖外固定架治療 32 例腱性錘狀指患者，術后 Crawford 功能評分優(yōu)良率達93.8%，術后無局部活動疼痛、切口及針道感染、克氏針松動、肌腱再斷裂及甲床畸形等情況出現。更加證實了彈性外固定治療腱性錘狀指的有效性與安全性。

近節(jié)指間關節(jié)屈曲位固定對 Ⅰ 區(qū)伸肌腱張力影響尚未形成共識，相關研究表明當近端指間關節(jié)在伸直位時，Ⅰ 區(qū)伸肌腱張力最大，當近端指間關節(jié)角度增加時，Ⅰ 區(qū)伸肌腱的張力降低。當近端指間關節(jié)彎曲至 100° 時，Ⅰ 區(qū)伸肌腱的張力最小。但近節(jié)指間關節(jié)位于伸直位和屈曲 100° 時 Ⅰ 區(qū)伸肌腱滑動范圍差之甚少，對 DIP 活動影響不大，故可忽略不計[20]。

馬衛(wèi)杰等[21]研究表明，對于新鮮錘狀指，僅固定遠端指間關節(jié)于 15°～20° 過伸位較雙關節(jié)外固定療效更好。本研究中所有患者手指 DIP 背伸 10°～15°，能無張力縫合伸肌腱斷端為可，而對近節(jié)指間關節(jié)不采取固定。術后所有患者手指功能均恢復良好。

綜上所述，對于手伸肌腱 Ⅰ 區(qū) Doyle Ⅰ 型錘狀指行克氏針“矩形”彈性外固定治療，操作簡單，對關節(jié)損傷小，能持續(xù)小范圍活動關節(jié)，避免關節(jié)僵硬，值得臨床推廣應用。