買吾拉江·麥麥江 祖麗胡馬爾·艾合麥提 安偉

Ⅰ 區(qū)伸肌腱在受到外傷擠壓后末節(jié)指間關(guān)節(jié)極度屈曲導(dǎo)致終末腱性組織連續(xù)性中斷，遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié) (proximal interphalangeal joint，DIP) 無(wú)法主動(dòng)伸直，可伴或不伴關(guān)節(jié)脫位和撕脫性骨折，長(zhǎng)期未治療則引起 DIP 屈曲畸形，無(wú)法主動(dòng)伸直，形成錘狀指。目前對(duì) Doyle Ⅰ 型錘狀指的治療主要以肌腱修復(fù)輔助夾板或經(jīng)關(guān)節(jié)克氏針固定為主，但隨著矯形固定器的不斷改進(jìn)和發(fā)展，固定方式從傳統(tǒng)夾板或經(jīng)關(guān)節(jié)克氏針等“硬”固定向可活動(dòng)“軟”固定轉(zhuǎn)變，避免了“硬”固定方式造成的關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，有效改善手指功能[1]。2020 年9 月至 2021 年 9 月，我院以克氏針彈性外固定方式對(duì)伸肌腱修復(fù)后行 DIP 背伸位固定的方法治療 DoyleⅠ 型手 Ⅰ 區(qū)錘狀指 20 例，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 閉合性 Doyle Ⅰ 型[2]肌性錘狀指患者；(2) 合并遠(yuǎn)節(jié)掌側(cè)半脫位或移位的不超過(guò)關(guān)節(jié)面 2/ 3 骨折的錘狀指患者；(3) 新鮮或陳舊性錘狀指肌腱殘端有縫合條件，遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部骨折無(wú)明顯移位者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 開(kāi)放性損傷，肌腱斷端無(wú)法縫合者；(2) 遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部骨折移位明顯，累及DIP 且關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重者；(3) 僵硬性錘狀指須截骨矯形者。

二、一般資料

本組共納入 20 例，男 13 例，女 7 例；年齡18～72 歲，平均 8.8 歲。籃球戳傷 8 例，挫傷 6 例，擠壓傷 6 例；右手 2 例，左手 8 例；環(huán)指 4 例，小指9 例，中指 7 例，均為閉合性損傷。術(shù)中見(jiàn)伸肌腱遠(yuǎn)端斷端殘留腱性組織 >2 mm。?？撇轶w：患指 DIP輕度腫脹、皮膚軟組織輕度瘀青，壓痛陽(yáng)性，皮溫可，屈曲畸形 20°～70°，平均 44.75°，末節(jié)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可，主動(dòng)背伸活動(dòng)受限，主動(dòng)屈曲活動(dòng)良好，末稍血運(yùn)及皮膚感覺(jué)良好。術(shù)前常規(guī)拍攝患指正側(cè)、斜位 X 線片，排除斯脫性骨折及關(guān)節(jié)脫位，傷后至手術(shù)時(shí)間 1～30 天，平均 10.05 天。

錘狀指 Doyle 分型是基于軟組織與骨質(zhì)損傷程度的分類[3]。Ⅰ 型：閉合損傷，合并或不合并背側(cè)小塊撕脫骨折。Ⅱ 型：開(kāi)放性損傷，肌腱缺損。Ⅲ 型：開(kāi)放性損傷，合并皮膚、皮下組織、肌腱缺損。Ⅳ 型：Mallet 骨折，其中 ⅣA 型：兒童經(jīng)骺板骨折。ⅣB 型：過(guò)屈位損傷合并軟骨骨折面積 20%～50%。ⅣC 型：過(guò)伸位損傷合并軟骨骨折面積 >50%，存在早期或遲發(fā)遠(yuǎn)節(jié)指骨向背側(cè)半脫位。

三、手術(shù)方法

將 5% 利多卡因注射液稀釋到 10 ml 生理鹽水，采用注射器向兩側(cè)行指根部神經(jīng)阻滯麻醉，手指根部扎橡皮條以便止血，在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的背面做一個(gè)“S”形切口，以暴露 Ⅰ 區(qū)伸肌腱，切開(kāi)皮膚，避免損傷甲根生發(fā)層，將皮膚掀起后鈍性分離顯露指伸肌腱斷端及 DIP 關(guān)節(jié)腔，若完全斷裂則充分游離遠(yuǎn)端背側(cè)伸肌腱 >2 mm，近端肌腱 >10 mm，切除伸肌腱瘢痕增生組織并修整肌腱斷端，助手將DIP 背伸至肌腱斷端間隙 1 mm，斷端用 4/ 0 Ethicon縫線 Kessler 法縫合后再加強(qiáng)縫合斷端，若肌腱不全斷裂，則單純 8 字縫合加強(qiáng)修補(bǔ)。若遠(yuǎn)端伸肌腱殘端長(zhǎng)度 <2 mm，則在末節(jié)指骨基底部背側(cè)向遠(yuǎn)端、掌側(cè) 3 mm 處用直徑 1 mm 克氏針橫穿一孔，將 5/ 0 Ethicon 無(wú)創(chuàng)傷縫線穿過(guò)該孔，軟襯墊放置指腹側(cè)一并穿線，并在伸直遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)后，在指腹端抽緊縫線打若干方結(jié)重建伸肌腱止點(diǎn)。再用 4/ 0 慕絲線縫合皮膚，肌腱縫合線頭不露出皮膚。選用 2 枚直徑 1 mm 克氏針，1 枚縱行穿于遠(yuǎn)節(jié)指骨，但不累及 DIP，另 1 枚垂直穿過(guò)中節(jié)指骨一層皮質(zhì)骨進(jìn)入髓腔，確定克氏針無(wú)松動(dòng)后，分別折彎克氏針形成“矩形”外固定架，調(diào)整 DIP 背伸 5°～10°，剪斷克氏針多余部分后環(huán)形相扣，利用克氏針彈性聚纖維材質(zhì)可使 DIP 獲得 5° 左右的背伸及屈曲活動(dòng)范圍，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

四、術(shù)后處理

術(shù)后無(wú)需其它外固定，定期換藥，給予改善微循環(huán)、預(yù)防血腫形成，抗感染、促進(jìn)切口愈合對(duì)癥治療。術(shù)后第 3 天開(kāi)始囑患者 DIP 主動(dòng)屈曲和被動(dòng)伸直活動(dòng)，每次鍛煉 5～10 次，1 日 2 次，術(shù)后2 周拆線，根據(jù)鍛煉情況逐步增加鍛煉頻次。術(shù)后6 周，開(kāi)始主動(dòng)屈伸 DIP 鍛煉，每小時(shí)做 10 次，術(shù)后 8 周，進(jìn)行屈伸抗阻訓(xùn)練，以增強(qiáng)手指力量和靈活性[4]。

五、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

Dargan 功能評(píng)定法[5]測(cè)量手指最大伸指位時(shí)掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)、DIP 關(guān)節(jié)伸直欠伸角度的總和以及手指屈曲時(shí)指尖與掌橫紋之間的距離。優(yōu)：伸指 0°，屈指指端過(guò)掌橫紋；良：伸指受限 ≤15°，屈指指端達(dá)掌橫紋；中：伸指受限 16°～45°；屈指指端離掌橫紋在 2 cm 以內(nèi)；差：伸指受限 ≥45°，屈指指端離掌橫紋在 2 cm 以上。

結(jié)果

術(shù)后切口愈合良好，無(wú)皮膚壞死，克氏針周圍無(wú)針道反應(yīng) 。本組 20 例均獲 6～12 個(gè)月隨訪。無(wú)錘狀指畸形發(fā)生，患指無(wú)明顯疼痛，根據(jù) Dargan 功能評(píng)定法，優(yōu) 12 例；良 7 例；中 1 例，差 0 例。優(yōu)良率 95%，手指功能恢復(fù)良好 (表1)。

表1 Dargan 功能評(píng)定法評(píng)估手指功能Tab.1 Dargan functional rating to assess finger functions

典型病例

例 1患者，女，56 歲。因干家務(wù)時(shí)不慎戳傷致左手中指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)疼痛，不能伸直，傷后4 天就診。檢查：左手中指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)呈屈曲畸形，關(guān)節(jié)稍腫脹，背側(cè)皮膚瘀血伴壓痛，背伸活動(dòng)受限，屈曲功能正常。術(shù)前 X 線片示右手小指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲狀畸形，無(wú)撕脫碎骨片。入院后在左手中指指根神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)，術(shù)中可見(jiàn) Ⅰ 區(qū)伸肌腱斷裂 (圖1)。術(shù)后“矩形”外固定架 DIP 背伸 12°固定，X 線片見(jiàn)克氏針固定良好，未貫穿 DIP(圖2)。6 周后拆除克氏針后開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后 10 個(gè)月隨訪，患者左手中指無(wú)錘狀指畸形發(fā)生，功能恢復(fù)良好 (圖3)。

例 2患者，男，16 歲。因被籃球戳傷致右手小指屈曲畸形 7 天，伴遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)法主動(dòng)伸直。查體：右手小指 DIP 呈屈曲畸形，關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹，背側(cè)輕壓痛，不能背伸，屈曲活動(dòng)正常(圖4)。入院后于右手小指指根部麻醉下手術(shù)，矩形外固定架 DIP 背伸 10° 固定 6 周。術(shù)后復(fù)查 X 線克氏針固定良好，未累及 DIP (圖5)。拆除克氏針后囑患者加強(qiáng)功能鍛煉，術(shù)后隨訪 8 個(gè)月，右手小指 DIP 伸指 0°，再無(wú)錘狀指畸形發(fā)生功能恢復(fù)良好(圖6)。

圖4 術(shù)前右手小指屈曲畸形圖5 術(shù)后“矩形”彈性外固定架固定，術(shù)后 X 線未貫穿 DIP圖6 術(shù)后隨訪 8 個(gè)月，左手中指功能恢復(fù)良好Fig.4 Right little finger flexion deformity before operationFig.5 Postoperative “rectangular” elastic external fixation;postoperative X-ray showed that the DIP joint was not penetratedFig.6 Left middle finger function recovered well 8 months postoperatively

討論

手 Ⅰ 區(qū)伸肌腱由中央束在中節(jié)指骨基底背側(cè)抵止處至兩側(cè)束、中央束延續(xù)的終腱止點(diǎn)，在末節(jié)指骨基底部背側(cè)，接近止點(diǎn)的一段肌腱菲薄呈膜狀，部分與 DIP 背側(cè)關(guān)節(jié)囊融合，位置表淺，僅位于皮膚和筋膜下，似乎是一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單的組織，損傷后具有適應(yīng)機(jī)械負(fù)載和直接自我修復(fù)的功能[6]。因此，大多醫(yī)師認(rèn)為伸肌腱斷裂的修復(fù)并不困難。然而，肌腱的修復(fù)能力實(shí)際上是一種復(fù)雜的生理系統(tǒng)，包括由肌腱細(xì)胞和膠原蛋白組成的“內(nèi)在隔室”以及由有關(guān)免疫、血管、神經(jīng)的滑膜樣組織組成的“外在肌腱隔室”系統(tǒng)之間的緊密相互作用而形成。Ⅰ 區(qū)伸肌腱很薄，與指骨骨膜僅隔一層疏松網(wǎng)狀組織，長(zhǎng)期固定、炎癥、水腫等都容易造成粘連，妨礙手指活動(dòng)。因此伸肌腱愈合過(guò)程需要腱性組織緊密相連才能最大程度恢復(fù)肌腱連續(xù)性，改善手指功能[7-8]。

Ⅰ 區(qū)伸肌腱撕裂傷沒(méi)有像其它區(qū)的伸肌腱損傷那樣廣泛研究。外傷性錘狀指以 Doyle Ⅰ 型最常見(jiàn)，Ⅰ 區(qū)伸肌腱斷裂后會(huì)通過(guò)在斷端形成的瘢痕纖維組織逐漸愈合，從而延長(zhǎng)終腱長(zhǎng)度，終腱每延長(zhǎng) 1 mm，伸指障礙增加 10°，此時(shí)屈曲力量大于伸直力量，屈肌、伸肌失去平衡，指深屈肌腱占主導(dǎo)作用，正常腱性組織因瘢痕發(fā)生粘連，DIP 被動(dòng)屈曲，形成錘狀指[9]。

目前對(duì) Doyle Ⅰ 型錘狀指治療方法選擇尚未達(dá)成共識(shí)，一般來(lái)說(shuō)，任何能夠加固肌腱末端的縫合技術(shù)都是適用的。周曉玲等[10]在對(duì) 104 例腱性閉合性錘狀指患者分為手術(shù)組和短指支具固定保守組療效分析研究中發(fā)現(xiàn)，兩種方式治療后根據(jù)患指Abouna 和 Brown 功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，兩組優(yōu)良率比較無(wú)明顯差異，手術(shù)組部分患者出現(xiàn)傷口感染、異物反應(yīng)、甲床畸形等并發(fā)癥，但相比較保守組，肌腱連續(xù)性及患指功能恢復(fù)快，DIP 固定時(shí)間短。而保守組具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。然而，對(duì)于部分早期閉合性 Ⅰ 區(qū)伸肌腱斷裂患者在肌腱縫合術(shù)后采用 Stack 小夾板或背側(cè)鋁泡沫襯墊夾板固定，但因固定時(shí)間長(zhǎng)引起固定不牢靠、不易調(diào)整松緊度、不便清理傷口、影響切口血運(yùn)、皮膚壓瘡、手指血液循環(huán)障礙等并發(fā)癥，也有部分患者因固定效果欠佳肌腱二次斷裂形成錘狀指[11]。因此，對(duì) Doyle Ⅰ 型錘狀指治療方式的選擇顯得尤為重要。對(duì)于 Ⅰ 型腱性錘狀指要考慮肌腱殘端是否能順利吻合，斷裂肌腱殘端的長(zhǎng)度不同，則恢復(fù)肌腱連續(xù)性的方式也不盡相同。對(duì)于 Ⅰ 型骨性錘狀指，骨折塊的大小及位移方向不同，則骨折固定方式也隨之變化。王小磊等[12]對(duì) 30 例 Ⅰ 區(qū)伸肌腱斷裂患者中 12 例腱部斷裂、遠(yuǎn)端殘留 >3 mm 者，采用行肌腱遠(yuǎn)端“U”字縫合；8 例伴撕脫性骨塊較大者，采用 1 mm 克氏針固定骨塊；對(duì) 4 例骨塊較小和 6 例遠(yuǎn)端背側(cè)伸肌腱殘端 <3 mm 者，采用肌腱近端 Kessler法，再橫行穿過(guò)末節(jié)指骨基底部的骨孔，行腱骨固定。所有患者術(shù)后均采用遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)克氏針過(guò)伸位固定 6 周。術(shù)后平均隨訪 18 個(gè)月，30 例患指功能良好，肌腱未出現(xiàn)二次斷裂，由此進(jìn)一步證實(shí)錘狀指早期手術(shù)治療的必要性[12]。

在錘狀指術(shù)后固定 DIP 的選擇上傳統(tǒng)方法是采取石黑法、經(jīng)關(guān)節(jié)克氏針固定或骨膜外 -滑車內(nèi)彈性外固定等[13]，但前兩者易損傷骺板及關(guān)節(jié)面軟骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[14]，而后者則可能損傷滑車韌帶、周圍血管神經(jīng)及克氏針易松動(dòng)影響固定效果可能。在錘狀指夾板固定期 DIP 常因活動(dòng)范圍減少導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬[15]。

有研究表明，肌腱通過(guò)持續(xù)、穩(wěn)定、合適力度的牽引力，可增加基質(zhì)蛋白復(fù)合物的合成，從而促進(jìn)肌腱愈合，在一定負(fù)荷應(yīng)力刺激作用下，肌腱會(huì)適應(yīng)性改變內(nèi)部結(jié)構(gòu)及外部形狀，能有效地降低粘連的發(fā)生[16]。2013 年，多倫多大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)教授尼克斯·阿普斯托洛普洛斯提出“微牽拉技術(shù)”的概念，并闡述該方法對(duì)韌帶、肌腱和肌肉有一定的恢復(fù)和再生作用。它是一種包括神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)參與的綜合方法，這些系統(tǒng)的運(yùn)作決定了結(jié)締組織的完整性[17]。由此可見(jiàn)，在恢復(fù)斷裂肌腱連續(xù)性的同時(shí)，適當(dāng)、持續(xù)的外力牽拉可有助于肌腱組織的愈合。江波等[18]對(duì) 27 例腱性錘狀指患者應(yīng)用克氏針張力牽引法治療，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可明顯糾正錘狀指畸形，術(shù)后可獲得良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，隨訪 12 個(gè)月后 Crawford 錘狀指療效評(píng)價(jià)體系評(píng)估后優(yōu)良率達(dá)到 88%。本組 20 例采用非貫穿 DIP 的 “矩形”外固定方式，利用克氏針自身可塑性材料形成彈性外固定，使 DIP 擁有 5°～10° 屈伸活動(dòng)范圍，對(duì)損傷肌腱起到微牽拉效應(yīng)，在促進(jìn)肌腱組織恢復(fù)再生同時(shí)，能有效防止肌腱粘連，防止長(zhǎng)期固定引起關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，對(duì)小兒錘狀指可避免關(guān)節(jié)處干骺端損傷而影響手指發(fā)育。王波等[19]采用不經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)面的克氏針鉤鎖外固定架治療 32 例腱性錘狀指患者，術(shù)后 Crawford 功能評(píng)分優(yōu)良率達(dá)93.8%，術(shù)后無(wú)局部活動(dòng)疼痛、切口及針道感染、克氏針?biāo)蓜?dòng)、肌腱再斷裂及甲床畸形等情況出現(xiàn)。更加證實(shí)了彈性外固定治療腱性錘狀指的有效性與安全性。

近節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲位固定對(duì) Ⅰ 區(qū)伸肌腱張力影響尚未形成共識(shí)，相關(guān)研究表明當(dāng)近端指間關(guān)節(jié)在伸直位時(shí)，Ⅰ 區(qū)伸肌腱張力最大，當(dāng)近端指間關(guān)節(jié)角度增加時(shí)，Ⅰ 區(qū)伸肌腱的張力降低。當(dāng)近端指間關(guān)節(jié)彎曲至 100° 時(shí)，Ⅰ 區(qū)伸肌腱的張力最小。但近節(jié)指間關(guān)節(jié)位于伸直位和屈曲 100° 時(shí) Ⅰ 區(qū)伸肌腱滑動(dòng)范圍差之甚少，對(duì) DIP 活動(dòng)影響不大，故可忽略不計(jì)[20]。

馬衛(wèi)杰等[21]研究表明，對(duì)于新鮮錘狀指，僅固定遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)于 15°～20° 過(guò)伸位較雙關(guān)節(jié)外固定療效更好。本研究中所有患者手指 DIP 背伸 10°～15°，能無(wú)張力縫合伸肌腱斷端為可，而對(duì)近節(jié)指間關(guān)節(jié)不采取固定。術(shù)后所有患者手指功能均恢復(fù)良好。

綜上所述，對(duì)于手伸肌腱 Ⅰ 區(qū) Doyle Ⅰ 型錘狀指行克氏針“矩形”彈性外固定治療，操作簡(jiǎn)單，對(duì)關(guān)節(jié)損傷小，能持續(xù)小范圍活動(dòng)關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)僵硬，值得臨床推廣應(yīng)用。