鄭赟 韓雪松 肖杰 林順

距骨骨軟骨損傷是常見的踝關(guān)節(jié)損傷，其發(fā)生率約占踝關(guān)節(jié)損傷的 6.5%，會導(dǎo)致長期的慢性疼痛、踝關(guān)節(jié)腫脹以及關(guān)節(jié)功能受限，對日常生活造成不良影響[1]。據(jù)報(bào)道，多達(dá) 50% 的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及 70% 的踝關(guān)節(jié)骨折可合并距骨骨軟骨損傷[2]。臨床對于距骨骨軟骨損傷的治療主要有保守治療以及手術(shù)治療，對于剝離骨塊穩(wěn)定且損傷面積小、癥狀輕微的患者可采取保守治療，但治療 6 個月以上無效或病變繼續(xù)進(jìn)展的，則建議行手術(shù)治療。手術(shù)治療距骨骨軟骨損傷的方式主要有自體軟骨細(xì)胞移植、富血小板血漿 (platelet-rich plasma，PRP) 注射治療、病灶清除、骨髓刺激技術(shù)、骨軟骨移植等[3-4]。但目前對于距骨骨軟骨損傷尚無統(tǒng)一的治療方案?；诖耍狙芯刻接懽泽w骨軟骨移植聯(lián)合距腓前韌帶重建治療距骨骨軟骨損傷的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 2019 年 1 月至 2021 年 6 月，在我院就診的距骨骨軟骨損傷患者；(2) 經(jīng) X 線、CT 及 MRI 檢查確診為距骨骨軟骨損傷者；(3) 符合《足踝外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；(4) 年齡 18～50 歲者；(5) 合并距腓前韌帶損傷，須手術(shù)治療者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 踝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎或者嚴(yán)重畸形者；(2) 踝關(guān)節(jié)感染者；(3) 凝血功能障礙者；(4) 免疫系統(tǒng)疾病者。

二、臨床資料

本組共納入 16 例，均為男性，年齡 19～35 歲，平均 24.8 歲。右足 6 例，左足 10 例。病程6～72 個月，平均 19.5 個月。所有患者術(shù)前均有同側(cè)踝關(guān)節(jié)習(xí)慣性扭傷病史，并存在訓(xùn)練或運(yùn)動后踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，查體前抽屜試驗(yàn)均陽性，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陰性，術(shù)前均保守治療后疼痛改善不明顯甚至加劇，術(shù)前 MRI 及 CT 檢查提示距骨骨軟骨損傷部位均位于距骨內(nèi)側(cè)，距骨骨軟骨損傷面積 45 mm2～180 mm2。

三、手術(shù)方法

麻醉成功后，患者取平臥位，屈膝位在大腿根部上氣囊止血帶，手術(shù)區(qū)域常規(guī)鋪巾消毒。分別齊關(guān)節(jié)平面兩側(cè) 1 cm 處，各作長為 1 cm 切口，先從前內(nèi)側(cè)再從前外側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡，全面檢查關(guān)節(jié)間隙，切除增生的滑膜組織，磨除增生的骨贅，探查距腓前韌帶損傷情況及骨軟骨損傷部位和邊界。隨后沿踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)作縱行切口，暴露內(nèi)踝，C 型臂機(jī)透視下克氏針鉆入內(nèi)踝，定位截骨平面，隨后以擺鋸、骨刀由前向后斜向截骨，牽開內(nèi)踝，顯露距骨內(nèi)側(cè)骨軟骨損傷區(qū)域，根據(jù)病變情況取單個或多個軟骨柱。用直徑 8 mm 取骨器插入軟骨面下 15 mm，旋轉(zhuǎn)取骨器，連同病變骨質(zhì)一起取出。沿股骨外側(cè)髁外側(cè)做一 3 cm 的切口，暴露股骨外髁非負(fù)重軟骨面，用直徑 8 mm 環(huán)鉆緊貼軟骨面切取骨軟骨柱，用軟骨移植栓推進(jìn)器將移植的骨軟骨柱直接推入受區(qū)缺損處，使移植物表面軟骨與周圍正常軟骨面齊平，對于不平整的軟骨可用銳刀修平。移植完成后，沿原空心釘導(dǎo)針孔插入導(dǎo)針，并沿導(dǎo)針擰入2 枚空心螺釘固定。X 線透視判斷截骨端復(fù)位滿意后，沿同側(cè)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣做一縱行切口，暴露腘繩肌腱止點(diǎn)，用取鍵器取下股薄肌后編織備用。緊貼外踝前緣做一縱行切口，顯露距腓前韌帶腓骨側(cè)及距骨側(cè)止點(diǎn)，依次定位、鉆孔，制備腓骨側(cè)骨槽及距骨側(cè)盲道，在腓骨側(cè)骨槽置入 2 枚 2.3 mm 帶線錨釘將肌腱固定，隨后將肌腱兩端用肌腱叉置入距骨盲道，用 1 枚 5.0 mm 擠壓螺釘固定?？p合傷口，敷料包扎固定。踝關(guān)節(jié)中立、輕度外翻位石膏固定。

PRP 注射治療：抽取肘靜脈血液 50 ml，通過離心機(jī)處理，于術(shù)畢時(shí)將提取的 PRP 向踝關(guān)節(jié)腔注射，間隔 1 個月，分別再注射 2 次，共注射 3 次。

四、術(shù)后處理

踝關(guān)節(jié)中立、輕度外翻位石膏固定 3 周。術(shù)后抬高患肢消腫，持續(xù)冰敷 3 天。術(shù)后第 2 天，開始足趾主動屈伸功能鍛煉；術(shù)后 3 周，拆除石膏更換護(hù)踝并開始踝關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉；術(shù)后 4 周，踝關(guān)節(jié)開始部分負(fù)重功能鍛煉并逐步過渡到完全負(fù)重，并加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練。術(shù)后 3 個月內(nèi)避免劇烈活動，術(shù)后定期復(fù)查 X 線、CT、MRI 評估內(nèi)踝截骨端及距骨植骨區(qū)域軟骨愈合情況。

五、術(shù)后評估

術(shù)前、術(shù)后 6 個月、12 個月，隨訪時(shí)進(jìn)行評估。采用美國骨科足踝關(guān)節(jié)協(xié)會 (American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS) 踝后足評分評估踝關(guān)節(jié)功能，AOFAS 踝后足評分[6]包括對線 (10 分)、功能 (50 分) 和疼痛 (40 分) 共 3 方面，評分越高，踝關(guān)節(jié)功能越好，90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為中，<50 分為差。采用軟骨修復(fù)組織 MR 觀察 (magnetic resonance observation cartilage repair tissue，MOCART) 評分[7]評估距骨骨軟骨修復(fù)情況，評分越高，提示距骨骨軟骨修復(fù)越好。采用視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)[8]評估疼痛情況，0 為無痛，10 為最痛。隨訪期間進(jìn)行踝關(guān)節(jié) X 線、CT 及 MRI 等相關(guān)檢查。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采取 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料表達(dá)形式為±s，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量的方差分析。P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

本組 16 例，術(shù)后均獲 12 個月的有效隨訪，除2 例早期出現(xiàn)供區(qū)疼痛和膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛外，其余患者術(shù)后切口均甲級愈合，隨訪期間未出現(xiàn)傷口感染、愈合不良，截骨不愈合等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，16 例患者的 X 線片檢查顯示截骨端均愈合，關(guān)節(jié)間隙未見明顯的狹窄，CT 及 MRI 檢查顯示，移植物填充在原病灶的缺損區(qū)域，骨軟骨的移植區(qū)域的愈合均良好，沒有明顯的退變?；颊咝g(shù)后 6 個月、12 個月時(shí)間點(diǎn)的 AOFAS、MOCART 和 VAS 評分與術(shù)前時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)?；颊咝g(shù)后半年恢復(fù)正常訓(xùn)練 (表1)。

表1 手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn) AOFAS、MOCART、VAS 評分比較 (±s)Tab.1 AOFAS,MOCART and VAS Score at different time points before and after surgery (±s)

表1 手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn) AOFAS、MOCART、VAS 評分比較 (±s)Tab.1 AOFAS,MOCART and VAS Score at different time points before and after surgery (±s)

典型病例

例 1患者，男，19 歲，因“外傷致左踝關(guān)節(jié)疼痛不適伴活動受限 8 個月”就診我院。診斷：(1)左踝距腓前韌帶撕裂；(2) 左距骨骨軟骨損傷。入院查體：右外踝 ATFL 止點(diǎn)處壓痛，前抽屜試驗(yàn)(+)，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn) (-)，Beighton 評分：0 分。術(shù)前 MRI 檢查提示軟骨損傷位于距骨內(nèi)側(cè)，VAS 評分7 分，AOFAS 評分 55 分，MOCART 評分 45 分，行“左踝關(guān)節(jié)鏡下距骨自體骨軟骨移植+距腓前韌帶重建+關(guān)節(jié)腔 PRP 注射術(shù)”。術(shù)后 12 個月復(fù)查，VAS 評分 2 分，AOFAS 評分 81 分，MOCART 評分72 分，術(shù)后疼痛及活動度較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn) (圖1)。

圖1 患者，男，19 歲，左側(cè)距骨軟骨損傷 a、b：術(shù)前踝關(guān)節(jié) X 線片；c：術(shù)前踝關(guān)節(jié) CT；d：術(shù)前踝關(guān)節(jié) MRI；e～h：術(shù)后 12 個月X 線、CT、MRI 復(fù)查見軟骨損傷信號范圍及程度明顯改善，截骨端愈合良好Fig.1 A 19-year-old male patient with left talus cartilage injury a -b: Preoperative ankle X-ray;c: Preoperative ankle CT;d: Preoperative ankle MRI;e -h: X-ray,CT and MRI examination 12 months after operation showed that the range and degree of cartilage injury signal were significantly improved,and the osteotomy end healed well

例 2患者，男，32 歲，因“左踝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛伴不穩(wěn) 3 年余”就診我院。診斷：(1) 左距骨骨軟骨損傷；(2) 左踝距腓前韌帶撕裂。查體提示左外踝處壓痛，前抽屜試驗(yàn) (+)，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn) (-)，Beighton 評分：2 分，行“左踝關(guān)節(jié)鏡下距骨自體骨軟骨移植+距腓前韌帶重建術(shù)+PRP 注射術(shù)”，術(shù)前 MRI 檢查提示軟骨損傷位于距骨內(nèi)側(cè)，VAS 評分6 分，AOFAS 評分 63 分，MOCART 評分 48 分，行“左踝關(guān)節(jié)鏡下距骨自體骨軟骨移植+距腓前韌帶重建+關(guān)節(jié)腔 PRP 注射術(shù)”。術(shù)后 12 個月復(fù)查，VAS 評分 2 分，AOFAS 評分 83 分，MOCART 評分76 分，術(shù)后疼痛及活動度較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn) (圖2)。

圖2 患者，男，32 歲，左側(cè)距骨軟骨損傷 a、b：術(shù)前踝關(guān)節(jié) X 線片；c：術(shù)前踝關(guān)節(jié) CT；d：術(shù)前踝關(guān)節(jié) MRI；e～h：術(shù)后 12 個月X 線、CT、MRI 復(fù)查見骨軟骨柱移植區(qū)域填充良好，骨面較為平整，截骨端愈合良好Fig.2 A 32-year-old male patient with left talus cartilage injury a -b: Preoperative X-ray of ankle joint;c: Preoperative ankle joint CT;d:Preoperative MRI of ankle joint;e -h: X-ray,CT and MRI examination 12 months after surgery showed that the osteochondral column graft area was well filled,the bone surface was relatively flat,and the osteotomy end healed well

討論

距骨骨軟骨損傷早期沒有明顯的臨床癥狀，因此會出現(xiàn)漏診，延誤治療的最佳時(shí)間，加重?fù)p傷程度，造成滲入液侵入到軟骨下骨，升高局部骨組織的壓力，對神經(jīng)末梢造成刺激，最終導(dǎo)致缺血性壞死使患者產(chǎn)生疼痛[9-10]。臨床對于距骨骨軟骨損傷的治療手段包括保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療是通過對壞死部位進(jìn)行刺激而重建血運(yùn)，起到重建軟骨層或者纖維瘢痕的作用。雖然目前手術(shù)方式較多，但尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

自體骨軟骨移植是目前治療較大面積距骨骨軟骨損傷及骨囊腫的有效方法。主要是通過移植自身其它部位的透明軟骨來修復(fù)受損部位，以恢復(fù)受損部位的機(jī)械性能、組織結(jié)構(gòu)和生化特性[11]。Fraser等[12]采用自體骨軟骨移植治療距骨軟骨損傷，發(fā)現(xiàn) AOFAS 得分較術(shù)前提高，并在 24 個月的隨訪中90% 的職業(yè)運(yùn)動員和 87% 的業(yè)余運(yùn)動員能夠恢復(fù)到受傷前的活動水平。有學(xué)者對 11 項(xiàng)研究共 500 例進(jìn)行距骨自體骨軟骨移植的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)具有良好的臨床療效和功能預(yù)后，失敗率低[13]。臨床上，自體骨軟骨移植多取自同側(cè)膝關(guān)節(jié)非負(fù)重面軟骨。有研究表明，股骨內(nèi)外側(cè)髁關(guān)節(jié)面軟骨效果相當(dāng)[14]。為操作方便，本組病例的骨軟骨柱的獲取主要來源股骨外側(cè)髁非負(fù)重軟骨區(qū)。國內(nèi)康健等[15]研究表明，采用同側(cè)膝關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)的骨軟骨移植治療，可有效改善 Hepple Ⅴ 型距骨骨軟骨損傷患者踝關(guān)節(jié)功能，并緩解踝關(guān)節(jié)疼痛，臨床治療效果顯著。本研究中，AOFAS、MOCART 評分比較：術(shù)前 <術(shù)后 6 個月 <術(shù)后 12 個月，VAS 評分比較：術(shù)前 >術(shù)后 6 個月 >術(shù)后 12 個月。結(jié)果提示，自體骨軟骨移植術(shù)能夠有效緩解患者的疼痛，改善踝關(guān)節(jié)功能，與既往研究[16]結(jié)果相一致。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷合并 OLT (osteochondral lesion of the talus) 的報(bào)道較多。雖然在發(fā)病機(jī)制和病理生理上尚未明確。但絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，創(chuàng)傷是引起距骨骨軟骨損傷的主要原因。據(jù)報(bào)道，50% 的急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷和 16%～67% 的慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn) (CLAI) 病例發(fā)生 OLT[17]。Kim 等[18]在其研究中也強(qiáng)調(diào)了慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)與距骨骨軟骨損傷的相關(guān)性。踝關(guān)節(jié)的長期不穩(wěn)定可能促進(jìn)距骨骨軟骨損傷的進(jìn)展，并最終發(fā)展為骨性關(guān)節(jié)炎。Lee等[19]研究發(fā)現(xiàn)，合并有踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的距骨骨軟骨損傷與單純的距骨骨軟骨損傷相比，軟骨損傷面積更大，同時(shí)內(nèi)踝尖及脛骨平臺等處的軟骨損傷比例增加。本組 16 例術(shù)前均有習(xí)慣性踝關(guān)節(jié)扭傷史。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下探查發(fā)現(xiàn)均存在距腓前韌帶陳舊性撕裂。而目前對于是否同期行韌帶的重建手術(shù)尚無確切的定論。因此，為糾正踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，促進(jìn)軟骨愈合，且本組病例中病史均較長，韌帶質(zhì)量欠佳，故作者在距骨自體骨軟骨移植術(shù)后，術(shù)中行距腓前韌帶重建手術(shù)。術(shù)后隨訪 12 個月，未見再發(fā)踝關(guān)節(jié)扭傷，骨軟骨的移植區(qū)域均愈合良好

值得注意的是，骨軟骨損傷可發(fā)生在距骨滑車關(guān)節(jié)面的任一位置。但有研究發(fā)現(xiàn)距骨內(nèi)側(cè)不僅是最常見的缺損發(fā)生部位，而且面積最大，深度最深[20]。本組 16 例均位于距骨內(nèi)側(cè)，單純行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊切開無法有效暴露病灶，需行內(nèi)踝截骨，但是截骨不當(dāng)仍然會給植骨帶來難度。為此，術(shù)中利用克氏針在關(guān)節(jié)鏡直視和 C 型臂機(jī)輔助下定位截骨平面，同時(shí)對內(nèi)踝預(yù)定位、鉆孔，可有效暴露病灶，保護(hù)三角韌帶，同時(shí)避免截骨端復(fù)位時(shí)因前后移位或脛后肌腱等軟組織的嵌頓造成的對位不良。除此之外，距骨骨軟骨損傷后，病灶邊緣往往不規(guī)則，對于距骨滑車肩部的病灶，取骨后的受區(qū)與距骨滑車平面存在一定的曲率，導(dǎo)致移植的軟骨柱與距骨滑車關(guān)節(jié)面存在一定程度的匹配不良。因此術(shù)中取骨以及切除病灶時(shí)，需要設(shè)計(jì)好植骨以及取骨的角度，保持取骨器垂直于軟骨面，且在同一個深度，必要的時(shí)候采用銳刀將距骨滑車移植軟骨面修齊。同時(shí)，術(shù)中還需對內(nèi)踝部的軟組織進(jìn)行保護(hù)，盡量避免對內(nèi)踝血運(yùn)造成影響，術(shù)后還需固定好內(nèi)踝以避免發(fā)生畸形愈合或者骨不愈合等。再者，當(dāng)病灶面積較大或存在多個病灶時(shí)，往往需要雙柱甚至多柱進(jìn)行移植，導(dǎo)致移植后的軟骨柱之間或者軟骨柱和受區(qū)邊緣之間存在腔隙，不利于軟骨愈合，甚至因關(guān)節(jié)液的滲入導(dǎo)致囊腫的形成。PRP 是自體外周血離心而得到血小板濃縮液，當(dāng)中含有大量的生長因子，有研究表明，這些生長因子促進(jìn)軟骨細(xì)胞蛋白多糖及膠原合成，促進(jìn)軟骨細(xì)胞生長及成軟骨細(xì)胞向軟骨細(xì)胞定向分化，延緩軟骨退變進(jìn)程[21]。術(shù)中通過 PRP 的注射，可以有效地填充腔隙，并覆蓋受區(qū)外其余磨損的軟骨面，促進(jìn)纖維軟骨的形成，更好的修復(fù)軟骨面。本組 16 例隨訪期間 2 例發(fā)生供區(qū)疼痛，經(jīng)對癥治療后疼痛消失，但仍然對供區(qū)造成一定的損傷，均未出現(xiàn)截骨端不愈合、內(nèi)固定失效、畸形愈合、皮膚傷口感染等并發(fā)癥，說明自體骨軟骨移植術(shù)安全性高。

綜上所述，自體骨軟骨移植聯(lián)合距腓前韌帶重建治療距骨骨軟骨損傷臨床療效顯著，可以改善踝關(guān)節(jié)功能和緩解疼痛且安全有效。